Sốc giảm thể tích máu

Post key: 2294568c-0483-5983-9b30-001ad2b81c6c
Slug: soc-giam-the-tich-mau
Excerpt: Sốc là hội chứng lâm sàng do giảm tưới máu mô, gây thiếu oxy mô và tổn thương tế bào. Sốc giảm thể tích máu (sốc giảm tiền gánh) có thể do mất máu hoặc do mất dịch/huyết tương. Bài viết tóm tắt nguyên nhân, biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng, tiêu chí chẩn đoán xác định, chẩn đoán phân biệt và phân độ nặng (đặc biệt cho sốc mất máu). Đồng thời nêu nguyên tắc xử trí và quy trình cấp cứu: kiểm soát đường thở–thông khí, tư thế phù hợp, băng ép cầm máu, thiết lập đường truyền lớn và bù dịch ban đầu (NaCl 0,9%/Ringer lactate), đánh giá theo CVP và MAP để quyết định tiếp tục bù dịch hay dùng thuốc vận mạch (noradrenalin/dopamine), truyền chế phẩm máu khi cần, kiểm soát nguồn chảy máu (mổ thăm dò, nội soi cầm máu, chụp mạch nút mạch), cùng các điều trị phối hợp (truyền tiểu cầu/huyết tương tươi, cân nhắc yếu tố VII, xử trí rối loạn canxi–magie do citrat, làm ấm, kháng sinh dự phòng–điều trị vết thương bẩn) và dự phòng biến chứng, tiên lượng.
Recognized tags: chan-doan, dieu-tri, cap-cuu, xet-nghiem, bo-y-te

GIỚI THIỆU

Sốc là một hội chứng lâm sàng hình thành khi tưới máu của tổ chức giảm, dẫn tới tình trạng thiếu oxy mô và tổn thương tế bào. Sốc giảm thể tích máu (sốc do giảm tiền gánh) là hậu quả của giảm thể tích tuần hoàn hiệu dụng do mất thể tích dịch trong lòng mạch; nguyên nhân có thể là mất máu toàn phần hoặc chỉ mất dịch hoặc huyết tương. Khi tiền gánh giảm, cung lượng tim giảm đồng thời sức cản mạch hệ thống tăng nhằm bù trừ để duy trì tưới máu cho các cơ quan quan trọng. Nếu phát hiện sớm và điều trị kịp thời, người bệnh có thể không để lại di chứng. Ngược lại, nếu chẩn đoán muộn và xử trí không kịp, tình trạng tụt huyết áp kéo dài có thể dẫn tới suy đa tạng và tử vong.
Xem thêm: Tổng quan về sốc giảm thể tích

NGUYÊN NHÂN

Nguyên nhân của sốc giảm thể tích được chia thành hai nhóm: sốc do giảm thể tích máu và sốc do giảm thể tích dịch (mất nước).

Sốc giảm thể tích do mất máu

  • Chấn thương: vết thương mạch máu, vỡ tạng đặc, vỡ xương chậu…
  • Chảy máu đường tiêu hóa: vỡ giãn tĩnh mạch thực quản, loét dạ dày tá tràng, hoặc ruột…
  • Chảy máu qua đường hô hấp: ho ra máu nặng.
  • Bệnh lý mạch máu: phình bóc tách động mạch, dị dạng động tĩnh mạch.
  • Liên quan đến thai sản: có thai ngoài tử cung vỡ, vỡ hoặc rách tử cung, âm đạo, mất máu trong quá trình sinh đẻ (kể cả phẫu thuật chủ động).

Sốc giảm thể tích do mất nước

  • Tiêu chảy cấp.
  • Nôn nhiều.
  • Đái nhiều do đái tháo nhạt, tăng áp lực thẩm thấu, dùng thuốc lợi tiểu, hoặc truyền nhiều dịch ưu trương...
  • Bỏng nặng.
  • Say nắng, say nóng.
  • Mất nước vào khoang thứ ba: người bệnh sau mổ, tắc ruột, viêm tụy cấp, tiêu cơ vân cấp …

TRIỆU CHỨNG

Lâm sàng

Triệu chứng lâm sàng chung của bệnh cảnh sốc

  • Mạch nhanh, nhỏ, khó bắt; thường >120 lần/phút. Thời gian đổ đầy mao mạch kéo dài (> 2 giây).
  • Hạ huyết áp: huyết áp tâm thu <90 mmHg (huyết áp động mạch trung bình <65mmHg) hoặc huyết áp tâm thu giảm quá 40mmHg so với mức huyết áp nền của người bệnh.
  • Thiểu niệu hoặc vô niệu: lượng nước tiểu <0.5 ml/kg/giờ; có thể đi kèm các biểu hiện hạ huyết áp tư thế, vã mồ hôi và khô các màng nhầy.
  • Rối loạn ý thức: chậm chạp, lẫn lộn, kích thích hoặc hôn mê.
  • Da lạnh, nổi vân tím.
  • Giảm áp lực tĩnh mạch trung tâm, giảm áp lực mao mạch phổi bít, cung lượng tim giảm và tăng sức cản mạch hệ thống.

Những dấu hiệu lâm sàng gợi ý nguyên nhân của sốc giảm thể tích

  • Tùy theo nguyên nhân gây sốc giảm thể tích, người bệnh có thể kèm các triệu chứng như nôn ra máu, đi tiêu phân đen, nôn, tiêu chảy, đau bụng.
  • Cần tìm các dấu hiệu chấn thương hoặc nhận biết người bệnh sau phẫu thuật.
  • Khi khám, phát hiện da khô, lưỡi khô, niêm mạc miệng khô, tĩnh mạch cổ xẹp và áp lực tĩnh mạch trung tâm giảm. Trong trường hợp sốc mất máu, người bệnh có biểu hiện thiếu máu.

Cận lâm sàng

  • Lactate máu tăng ≥ 3 mmol/l.
  • Sốc giảm thể tích do mất nước: Hematocit tăng, Protein máu tăng.
  • Sốc giảm thể tích do mất máu: hồng cầu giảm, hemoglobin giảm, hematocrit giảm.
  • Rối loạn nước điện giải và thăng bằng kiềm toan.
  • Xét nghiệm nhằm tìm nguyên nhân: lipase, amylase tăng trong viêm tụy cấp; tăng đường máu trong nhiễm toan xê tôn hoặc tăng thẩm thấu; CK tăng cao trong tiêu cơ vân cấp.

CHẨN ĐOÁN

Chẩn đoán xác định

Chẩn đoán sốc giảm thể tích máu do mất máu

  1. Lâm sàng:
    • Mạch nhanh, nhỏ, huyết áp hạ.
    • Áp lực tĩnh mạch trung tâm thấp, tĩnh mạc cổ xẹp.
    • Da niêm mạc nhợt nhạt, lạnh.
    • Thiểu niệu, vô niệu.
    • Vật vã, lờ đờ, rối loạn ý thức.
    • Các dấu hiệu gợi ý nguyên nhân mất máu: xuất huyết tiêu hoá, mất máu do chấn thương mạch máu, vỡ tạng đặc, có thai ngoài tử cung vỡ...
  2. Cận lâm sàng: kết quả xét nghiệm thường chậm
    • Lactate tăng.
    • Xét nghiệm máu: hồng cầu giảm, hematocrite giảm.

Chẩn đoán sốc giảm thể tích máu không do mất máu

  1. Lâm sàng: có dấu hiệu mất nước
    • Mạch nhanh, huyết áp hạ.
    • Áp lực tĩnh mạch trung tâm thấp, tĩnh mạc cổ xẹp.
    • Người bệnh có cảm giác khát nước.
    • Da khô, véo da (+), niêm mạc khô.
    • Triệu chứng của bệnh nguyên gây mất nước: nôn hoặc đi ngoài nhiều lần….
  2. Cận lâm sàng:
    • Có tình trạng cô đặc máu: hồng cầu tăng, hematocrit tăng.
    • Có thể thấy natri máu tăng, đường máu tăng..

Chẩn đoán phân biệt

  1. Sốc tim: có triệu chứng gợi ý bệnh lý tim mạch như đau ngực, rối loạn nhịp tim, thay đổi điện tâm đồ; áp lực tĩnh mạch trung tâm thường tăng, áp lực mao mạch phổi bít tăng; cung lượng tim giảm và sức cản mạch hệ thống tăng. Nguyên nhân thường do:
    • Nhồi máu cơ tim cấp (do diện tích bị tổn thương lớn làm sức co bóp cơ tim giảm nặng hoặc đứt hoặc rách van tim cột cơ, vỡ tim). hoặc
    • Loạn nhịp nhanh với tần số tim > 150 lần /phút hoặc châm < 40 lần/phút, hoặc rung thất, xoắn đỉnh, …).
    • Ngoài ra còn do phình bóc tách động mạch chủ, nhồi máu phổi nặng.
  2. Sốc nhiễm khuẩn: sốt, có bằng chứng của ổ nhiễm khuẩn, bạch cầu tăng; áp lực mao mạch phổi bít giảm; cung lượng tim tăng; sức cản mạch hệ thống giảm.
  3. Sốc phản vệ: có tiền sử tiếp xúc với dị nguyên, cũng có phần giảm thể tích tuần hoàn (tương đối). Chẩn đoán phân biệt khó nếu sốc muộn.

Chẩn đoán mức độ sốc mất máu

Độ Thể tích máu mất (mL) Huyết áp Mạch (lần/phút) Hô hấp Ý thức
I 750 Bình thường < 100 Bình thường Bình thường
II 750-1500 Bình thường hoặc giảm ít >100 Nhịp thở tăng Lo lắng
III 1500- 2000 Huyết áp tâm thu < 90mmHg >120 Khó thở Vật vã, Kích thích
IV >2000 Huyết áp tâm thu < 70mmHg >120 Suy hô hấp nặng Lơ mơ, Hôn mê

ĐIỀU TRỊ

Nguyên tắc xử trí

  • Đảm bảo cung cấp oxy.
  • Bù dịch và điều trị nguyên nhân.
  • Điều trị phối hợp.

Xử trí ban đầu và vận chuyển cấp cứu

  • Kiểm soát đường thở.
  • Đảm bảo thông khí.
  • Băng ép cầm máu đối với các vết thương hở có chảy máu.
  • Hạn chế gây thêm các tổn thương; cố định cột sống cổ ở người bệnh chấn thương nghi ngờ tổn thương cột sống cổ.
  • Đặt đường truyền lớn và cố định chắc chắn; bắt đầu truyền dịch natriclorua 0,9%.
  • Chuyển người bệnh đến cơ sở y tế càng nhanh càng tốt; trong quá trình vận chuyển đặt bệnh nhân ở tư thế nằm đầu bằng.

Điều trị tại bệnh viện

Xử trí sốc giảm thể tích

Đảm bảo cung cấp oxy tối đa cho người bệnh

  • Kiểm soát đường thở.
  • Đặt người bệnh ở tư thế nằm đầu thấp hai chân nâng cao.
  • Thở oxy qua kính mũi 4 -5 lít/phút hoặc mặt nạ 6-10 lít/phút.
  • Đặt nội khí quản nếu người bệnh có nguy cơ trào ngược vào phổi hoặc suy hô hấp hoặc rối loạn ý thức.
  • Nếu có chỉ định thở máy, cần tránh thở máy áp lực dương cao.

Bù dịch và kiểm soát nguyên nhân

  1. Đặt 2 đường truyền tĩnh mạch ngoại vi lớn (kim luồn kích thước 14 đến 16G) và/hoặc đặt ống thông tĩnh mạch trung tâm, đồng thời đo áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP).
  2. Truyền tĩnh mạch nhanh 1-2 lít (đối với trẻ em 20ml/kg cân nặng) natriclorua 0,9% hoặc ringer lactate; sau đó tiếp tục truyền dịch hay khối hồng cầu dựa vào áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP) và huyết áp trung bình (MAP).
    • Nếu CVP < 8mmHg: truyền nhanh dịch nhắc lại ít nhất 20ml/kg natriclorua 0,9% hoặc ringer lactate.
    • Nếu CVP ≥ 8mmHg và MAP < 60mmHg: dùng thuốc vận mạch noradrenalin hoặc dopamine.
    • Nếu CVP ≥ 8mmHg và MAP ≥ 60mmHg: kết thúc quá trình bù dịch.
  3. Người bệnh sốc giảm thể tích do mất máu: trong khi chờ đợi truyền máu có thể truyền dung dịch HES hoặc gelatin để giữ dịch trong long mạch.
  4. Nếu có máu: truyền ngay khối hồng cầu để đảm bảo hemoglobin ≥ 8 g/dL. Trong trường hợp sốc mất máu mà chảy máu đang tiếp diễn và không có khối hồng cầu cùng nhóm, có thể truyền ngay 4 đơn vị khối hồng cầu nhóm O (truyền khối hồng cầu nhóm O, Rh (-) cho phụ nữ ở lứa tuổi sinh đẻ). Người bệnh sốc mất máu đang chảy máu tiếp diễn, mục tiêu duy trì hemoglobin >8 g/dL.

Kiểm soát nguồn chảy máu

  • Băng ép đối với vết thương mở đang chảy máu.
  • Mổ thăm dò để phát hiện và kiểm soát nguồn chảy máu từ vết thương trong ổ bụng, trong lồng ngực.
  • Chụp mạch để tìm vị trí chảy máu và điều trị bằng phương pháp nút mạch đối với mạch đang chảy máu.
  • Nội soi dạ dày để chẩn đoán nguyên nhân và cầm máu khi người bệnh bị xuất huyết tiêu hóa cao.

Các điều trị phối hợp

  • Truyền tiểu cầu, huyết tương tươi đông lạnh để điều chỉnh chỉnh thích hợp thời gian Prothrombin và aPTT, đảm bảo số lượng tiểu cầu > 50.000/mm3.
  • Truyền yếu tố VII: cân nhắc khi người bệnh có tình trạng chảy máu lan tỏa hay chảy máu đang tiếp diễn không thể cầm máu bằng phẫu thuật khi đã điều chỉnh được các yếu tố đông máu.
  • Dùng clorua canxi, clorua magie để điều trị hạ canxi và magie do truyền chế phẩm máu chống đông bằng citrat.
  • Kỹ thuật làm ấm cho người bệnh: chăn đắp, chăn nhiệt, đèn tỏa nhiệt…
  • Kháng sinh: dự phòng và điều trị các vết thương hở nhiễm bẩn.
  • Phát hiện và điều trị các biến chứng liên quan đến truyền chế phẩm máu: sốc phản vệ, tổn thương phổi cấp liên quan đến truyền máu.

TIÊN LƯỢNG, BIẾN CHỨNG VÀ PHÒNG BỆNH

Tiên lượng

  • Nếu sốc giảm thể tích máu đã được xác định và điều trị kịp thời, bệnh nhân có thể hồi phục hoàn toàn và không để lại di chứng.
  • Nếu phát hiện muộn và không can thiệp kịp thời, tình trạng tụt huyết áp kéo dài sẽ dẫn đến suy đa tạng và tử vong.

Biến chứng

  • Suy thận cấp giai đoạn sớm chủ yếu là rối loạn chức năng do giảm tưới máu thận; sau đó có thể tiến triển thành suy thận cấp thực tổn.
  • Tổn thương phổi cấp có liên quan đến việc truyền nhiều máu trong điều trị sốc mất máu.
  • Suy tim do thiếu oxy mô, tình trạng nhiễm toan máu và các yếu tố ức chế cơ tim.
  • Tiêu hóa: viêm loét dạ dày tá tràng gây chảy máu và suy gan.

Phòng bệnh

  • Chủ động phát hiện sớm và điều trị triệt để các nguyên nhân gây mất máu và mất nước.

Tài liệu tham khảo

  1. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị Hồi Sức Tích Cực. 2015