Hạ đường huyết

Post key: 22b6df40-8ef8-5b89-a1fe-8870052ce41e
Slug: ha-duong-huyet
Excerpt: Hạ đường huyết là tình trạng glucose máu giảm (thường <70 mg/dL) kèm triệu chứng và/hoặc thay đổi lâm sàng. Bài viết trình bày đánh giá ban đầu theo ABCDE, nhận diện các biểu hiện thần kinh tự chủ (vã mồ hôi, run, hồi hộp), rối loạn ý thức (lơ mơ, mê sảng, hôn mê) và các ngưỡng phân mức độ: độ I (54–<70 mg/dL), độ II (<54 mg/dL) và độ III (hạ nặng có rối loạn ý thức cần cấp cứu). Hướng dẫn chẩn đoán phân biệt nguyên nhân (nhiễm trùng huyết, nhồi máu cơ tim, suy gan/thận, u tiết insulin, chán ăn tâm thần), thăm dò cần thiết (glucose tại giường; ở người không đái tháo đường cân nhắc insulin/C-peptide/proinsulin/ketone; các xét nghiệm chức năng gan thận và sàng lọc thuốc; theo dõi điện giải và glucose; hình ảnh khi nghi u). Điều trị can thiệp ưu tiên: nếu người bệnh tỉnh và uống được, cho 15–20 g glucose rồi đo lại sau 15 phút; nếu có triệu chứng hoặc độ II/ nghi ngờ nặng, dùng bolus IV dextrose hoặc glucagon (SC/IM) và theo dõi lại đường máu trong 10–30 phút; có phần phác đồ xử trí trong ICU khi truyền insulin liên tục (ngừng insulin, bolus/tiếp tục dextrose, theo dõi định kỳ, điều chỉnh tốc độ truyền insulin). Sau khi ổn định: điều trị theo căn nguyên, điều chỉnh phác đồ insulin/thuốc gây hạ đường huyết, mục tiêu glucose ICU <180 mg/dL và phòng ngừa bằng theo dõi thường xuyên, tránh thuốc hạ đường huyết không phù hợp nội trú và tối ưu phác đồ insulin.
Recognized tags: cap-cuu, chan-doan, dieu-tri, theo-doi, du-phong

GIỚI THIỆU

Than phiền chính: Đánh trống ngực, vã mồ hôi, run và các biểu hiện thần kinh thoáng qua.

CÁC DẤU HIỆU

Các dấu hiệu khi tiếp cận ban đầu
Thứ tự Mô tả
A (đường thở) Đánh giá và đảm bảo đường thở
B (hô hấp) ↑Tần số thở, thở nhanh và nông
C (tuần hoàn) ↑tần số tim (nhịp tim), tần số tim nhanh hoặc không đều, huyết áp tăng lên
D (khiếm khuyết thần kinh) Ý thức thay đổi (V,P,U,D)
E (bộ lộ thăm khám) Lú lẫn, cáu gắt, bồn chồn, run, đổ mồ hôi
LPC (xét nghiệm tại giường) Không tiểu đường: ↓Glucose (<45-50 mg/dL hay <2.5-2.8 mmol/L);
Tiểu đường: ↓Glucose(<60 mg/dL hay <3.3 mmol/L)
UPC (siêu âm tại giường) Siêu âm qua bụng để loại trừ các nguyên nhân gây triệu chứng khác
* A (tỉnh táo), V (đáp ứng với lời nói), P (đáp ứng với kích thích đau), U (bất tỉnh), D (mê sảng)

ĐỊNH NGHĨA

  • Hạ đường huyết được xác định khi Glucose huyết thanh thấp < 70 mg/dL (3.9 mmol/L) nhưng kèm thay đổi (xem ở trên).

Phân mức độ hạ đường huyết

Hạ đường huyết được phân thành 3 mức độ dựa trên nồng độ glucose huyết.
Mức Tiêu chí
I Glucose <70 mg/dL (3,9 mmol/L) và ≥54 mg/dL (3,0 mmol/L)
II Glucose <54 mg/dL (3,0 mmol/L)
III Hạ đường huyết mức độ nặng, BN có rối loạn ý thức và/hoặc có thay đổi biểu hiện toàn thân cần xử trí cấp cứu

Xem thêm: Hạ đường huyết ở bệnh nhân đái tháo đường.

BỆNH SỬ

Các yếu tố thuận lợi

  • Quá liều insulin, điều trị đái tháo đường tích cực, thuốc, nhiễm trùng huyết, suy tim, suy gan, suy thận, suy thượng thận, u tiết insulin, nghiện rượu, nhồi máu cơ tim, chán ăn tâm thần

Dấu hiệu và triệu chứng

  • Suy giảm nhận thức, ngất, thay đổi hành vi; hiếm khi hôn mê và co giật; thường kèm nhịp tim nhanh.

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

  • Nhiễm trùng huyết, nhồi máu cơ tim, suy gan, suy thận, u tiết insulin, chán ăn tâm thần

THĂM DÒ

Xét nghiệm

  • Chất điện giải trong huyết thanh (kali, natri và magiê).

Các bước chẩn đoán

  • Bệnh nhân hạ đường huyết có tiểu đường so với không có bệnh tiểu đường.
  • Nếu không mắc bệnh tiểu đường, bệnh nhân có thỏa mãn bộ ba Whipple (hạ đường huyết lúc đói <50mg/dL, triệu chứng hạ đường huyết, giảm triệu chứng ngay lập tức sau khi tiêm glucose tĩnh mạch) ?

Xét nghiệm

  • Bệnh nhân tiểu đường: đo glucose huyết thanh để xác nhận hạ đường huyết.
  • Bệnh nhân không mắc đái tháo đường: đo nồng độ glucose huyết thanh, insulin, C-peptide, proinsulin và betahydroxybutyrate, kháng thể insulin.

Các xét nghiệm khác ở người không mắc bệnh tiểu đường

  • Xét nghiệm chức năng gan, sàng lọc thuốc hạ đường huyết đường uống, xem xét xét nghiệm nhịn ăn 72 giờ, xét nghiệm bữa ăn hỗn hợp.

Các bài kiểm tra bổ sung

  • Công thức máu và cấy máu (nếu nghi ngờ nhiễm trùng);
  • Điện tâm đồ và men tim (nếu nghi ngờ thiếu máu cơ tim);
  • Xét nghiệm chức năng gan (ALT,AST, mức phosphatase kiềm - ALP) (Nếu nghi ngờ suy gan);
  • Nồng độ creatinine huyết thanh và BUN/Creatinine (nếu nghi ngờ suy thận)

Theo dõi

  • Nồng độ glucose huyết thanh, nồng độ kali huyết thanh, nồng độ insulin huyết thanh.

Hình ảnh học

  • Nếu nghi ngờ u tiết insulin trên siêu âm qua ổ bụng, CT và MRI

CÁC BIỆN PHÁP CAN THIỆP

Điều trị ban đầu

  • Người bệnh tỉnh táo, không có triệu chứng của hạ đường huyết, tự uống được (Glucose huyết <3,9 mmol/L hay 70mg/dL), xử trí bằng cách cho 15-20g glucose pha nước uống, hoặc bất cứ loại thực phẩm nào chứa carbonhydrate có glucose dùng thay thế. Thử lại glucose huyết mao mạch sau 15 phút. Nếu vẫn còn thấp, điều trị nhắc lại liều như trên. Nếu glucose huyết về bình thường: cho người bệnh ăn nhẹ ngay để tránh nguy cơ tái xuất hiện hạ glucose huyết.
  • Nếu hạ đường huyết có triệu chứng (nhịp tim nhanh, nhịp thở nhanh, vã mồ hôi lạnh, tay chân lạnh, rối loạn ý thức, lơ mơ, hôn mê) hoặc hạ đường huyết mức độ II (Glucose <54 mg/dL [3,0 mmol/L]): Bolus IV Dextrose (25g glucose 50% [dextrose]) hoặc nếu không có đường truyền IV 0,5 đến 1,0 mg Glucagon được tiêm dưới dạng tiêm dưới da(SC)/tiêm bắp(IM). Theo dõi tình trạng ý thức, và kiểm tra lại đường máu mao mạch sau 10 - 30phút(thường sau 15phút), nhắc lại liều bolus 25g IV hoặc truyền IV Glucose 5-10% để duy trì đường huyết nếu cần thiết.

Phục lục: Xử trí hạ đường huyết khi truyền insulin liên tục

Hạ đường huyết khi Glucose máu: <70 mg / dL(3.9 mmol/L). Khi Glucose máu: 50-69 mg% (2.8-3.8 mmol/L) có thể xuất hiện triệu chứng hạ đường huyết:
  • Nhịp tim nhanh, nhịp thở nhanh
  • Vã mồ hôi, tay chân lạnh
  • Lơ mơ, hôn mê
Phác đồ xử trí hạ đường huyết trong ICU khi truyền insulin IV liên tục
Nếu Glucose máu 50–69 mg / dL(2.8 - 3.8 mmol/L)
  • Ngừng truyền insulin.
  • Nếu có triệu chứng hoặc không thể đánh giá, 25g Glucose IV (125ml Glucose 20% hoặc 83ml Glucose 30% hoặc 50mL Glucose 50%).
  • Kiểm tra lại Glucose máu mỗi 15 phút.
  • Nếu không có triệu chứng, cân nhắc 12,5g Glucose IV (63 ml Glucose 20% hoặc 42ml Glucose 30% hoặc 25mL Glucose 50%) hoặc uống nước hoa quả(chứa glucose).
  • Kiểm tra lại sau mỗi 15–30 phút.
  • Khi BG > 90 mg/dL (5.0 mmol/L), kiểm tra lại sau 1 giờ
  • Nếu vẫn BG vẫn > 90 mg/dL thì bắt đầu truyền lại insulin với tốc độ 75% liều gần nhất.
Nếu Glucose máu< 50 mg/dL(2.8 mmol/L)
  • Ngừng truyền insulin và cho 25g Glucose IV (125ml Glucose 20% hoặc 83ml Glucose 30% hoặc 50mL Glucose 50%).
  • Kiểm tra lại Glucose máu mỗi 10–15 phút.
  • Khi Glucose máu> 90 mg/dL(5.0 mmol/L), kiểm tra lại sau 1 giờ.
  • Nếu glucose máu vẫn> 90 mg/dL(5.0 mmol/L) sau 1 giờ, bắt đầu truyền lại insulin với tốc độ 50% liều gần nhất.

Xem thêm: Glucose Control in the ICU

Điều trị tiếp theo

  • Tùy thuộc vào nguyên nhân gây hạ đường huyết, có thể cần truyền dextrose liên tục.

Hạ đường huyết không triệu chứng

  • Lặp lại kiểm tra lượng đường trong máu, ăn uống carbohydrate(cung cấp glucose), điều chỉnh insulin hoặc phác đồ xử trí hạ đường huyết bằng đường uống.

QUẢN LÝ SAU KHI ỔN ĐỊNH

Điều trị đặc hiệu dựa trên căn nguyên

  • Ngừng sử dụng thuốc là nguyên nhân gây hạ đường huyết; điều trị các bệnh nền tảng(nghiêm trọng).
  • Loại bỏ khối u bằng phẫu thuật, hoặc hóa trị hoặc xạ trị trong trường hợp khối u tế bào không phải tiểu đảo.
  • Trong trường hợp hạ đường huyết tự miễn, có thể sử dụng glucocorticoid hoặc thuốc ức chế miễn dịch khác.
  • Trường hợp bệnh nhân đái tháo đường có hạ đường huyết, điều chỉnh phác đồ để cân bằng kiểm soát đường huyết và tránh hạ đường huyết.
  • Trong ICU, mức đường huyết mục tiêu nên là <180mg/dl (10.0 mmol/L).

Phòng ngừa

  • Tránh sử dụng thuốc hạ đường huyết đường uống để điều trị bệnh nhân tiểu đường nội trú; đồng thời không áp dụng kiểm soát đường huyết ít tích cực hơn ở bệnh nhân tiểu đường nội trú.
  • Tự theo dõi đường huyết thường xuyên.
  • Ưu tiên phác đồ (chế độ liều) insulin linh hoạt thay vì phác đồ liều insulin cố định; sử dụng phác đồ insulin Basal Bolus thay cho phác đồ thang trượt (Sliding Scale) trong điều trị bệnh nhân tiểu đường nội trú.
  • Người bệnh có bệnh thận và bệnh gan mãn tính có nguy cơ hạ đường huyết cao hơn.

THẬN TRỌNG

  • Tìm kiếm nguồn lây nhiễm và điều trị bằng kháng sinh phù hợp.
  • Biến chứng cần lưu ý: co giật và nguy cơ lo ngại di chứng lâu dài về nhận thức.

Tài liệu tham khảo

  1. Hypoglycemia. CERTAIN
  2. Hạ đường huyết ở bệnh nhân đái tháo đường. HSCC 4.0