Suy gan cấp nặng, hôn mê gan

GIỚI THIỆU

Suy gan cấp là tình trạng tổn thương tế bào gan diễn tiến ồ ạt do nhiều nguyên nhân khác nhau, gây nên bệnh cảnh lâm sàng khởi phát cấp tính với các biểu hiện như: vàng da, rối loạn đông máu, hội chứng não gan và suy đa tạng… trên nền tảng là người bệnh trước đó có chức năng gan bình thường. Nếu không được điều trị phù hợp hoặc không thực hiện ghép gan, tỷ lệ tử vong đạt 50 - 90%.

Cơ chế hôn mê gan

Trong khi đó, hôn mê gan có thể xuất hiện trong bối cảnh suy gan cấp hoặc trong đợt cấp của suy gan mạn tính (xơ gan), thường gặp nhất ở bệnh nhân xơ gan khi có xuất huyết tiêu hóa do dãn vỡ tĩnh mạch thực quản.

TỔNG QUAN

Nguyên nhân

Nguyên nhân suy gan cấp

Nguyên nhân suy gan cấp
Vi sinh vật
Do các virut viêm gan A, B, C, E; trong đó virut viêm gan B là nguyên nhân phổ biến nhất ở Việt Nam.
Các virut khác: Cytomegalovirus, Herpes, Epstein Barr, thủy đậu.
Vi khuẩn: thường gặp ở các bệnh nhân nhiễm khuẩn nặng và sốc nhiễm khuẩn; tỷ lệ tổn thương gan và suy gan cấp lên tới 20 - 25%.
Ký sinh trùng: sốt rét, sán lá gan, giun.
Thuốc
Hay gặp nhất là Paracetamol, kể cả khi dùng liều điều trị thông thường ở bệnh nhân nghiện rượu, hoặc khi dùng cùng các thuốc chuyển hóa qua Enzyme. Cytochrome 450 như các thuốc chống co giật.
Các thuốc khác: Isoniazide, Rifampicin, thuốc chống viêm không Steroid, Sulphonamides, Phenytoin, Tetracycline, Allopurinol, Ketoconazole, IMAO..
Ngộ độc các thuốc đông y, đặc biệt là chất bảo quản thuốc.
Các loại nấm mốc
Điển hình là nấm Amianita phalloides.
Các nguyên nhân khác
Hội chứng gan nhiễm mỡ cấp ở phụ nữ có thai.
Tắc mạch lớn ở gan.
Hội chứng Reys.

Nguyên nhân hôn mê gan ở bệnh nhân xơ gan

Nguyên nhân hôn mê gan ở bệnh nhân xơ gan
Thuốc
Benzodiazepines
An thần không phải Benzodiazepin (vd, Zolpidem)
Ma túy
Rượu (cồn)
NH3: Tăng sản xuất, tăng hấp thu hoặc tăng đưa đến não
Đưa vào quá mức Protein từ chế độ ăn
Chảy máu tiêu hóa
Nhiễm trùng
Rối loạn điện giải như hạ Kali máu
Táo bón
Nhiễm kiềm chuyển hóa
Mất nước
Nôn ói
Tiêu chảy
Xuất huyết
Thuốc lợi tiểu
Chọc dẫn lưu thể tích lớn
Shunt hệ thống
Đặt Shunt (dưới x quang hoặc phẫu thuật)
Shunt tự phát
Tắc mạch
Đặt Shunt (dưới x quang hoặc phẫu thuật)
Shunt tự phát
K biểu mô tế bào gan

Lâm sàng

Mệt mỏi, buồn nôn, chán ăn
Vàng da và vàng niêm mạc, nước tiểu sẫm màu
Rối loạn đông máu: xuất huyết da, niêm mạc, tiêu hóa và não
Hội chứng não gan
Biến chứng suy thận cấp
Nhiễm trùng: thường gặp là viêm phổi, nhiễm trùng tiết niệu, nhiễm trùng huyết
Tử vong do suy đa cơ quan

Cận lâm sàng

Các xét nghiệm sinh hóa và huyết học nhằm đánh giá mức độ nặng của bệnh nhân:

Tăng bilirubin: nếu tăng > 250 mmol/l thì bệnh nhân được xem là rất nặng.
AST và ALT tăng cao khi có tổn thương tế bào gan nặng.
INR, NH3, PT, aPTT, yếu tố V, VII, VIII và fibrinogen. Thời gian prothrombin (PT) kéo dài ≥ 1,5 là yếu tố xác định bệnh nặng.
Hạ đường máu, hạ natri máu, hạ mage máu, kiềm hô hấp, toan chuyển hóa.
Tăng ure và creatinin máu.

Chẩn đoán hình ảnh:

Siêu âm ổ bụng: xác định kích thước gan, đồng thời loại trừ các bệnh mạn tính khác ở gan...
Chụp cắt lớp sọ: đánh giá tình trạng phù não và xuất huyết não nếu có.

Các xét nghiệm tìm nguyên nhân:

Ngộ độc: lấy nước tiểu và máu để xác định và định lượng độc chất (như nồng độ paracetamol trong huyết thanh).
Huyết thanh chẩn đoán các loại virut gây viêm gan cấp: viêm gan A (IgM); viêm gan B (HBsAg, Anti HBC, HBV DNA...). Viêm gan C (HCVAb, HCV-RNA), Epstein – Barr virút (IgM, IgG) Cytomegalovirus (IgG, IgM). PCR với các vi rút: Herpes; Enterovirus, Adenovirus, Parovirus...
Kháng thể tự miễn khi lâm sàng nghi ngờ viêm gan tự miễn.

Chẩn đoán

Chẩn đoán xác định

Chẩn đoán suy gan cấp trên lâm sàng cần kết hợp đầy đủ các biểu hiện của hội chứng suy chức năng gan cấp tính và hội chứng não gan: mệt mỏi, vàng da, xuất huyết, dấu hiệu thần kinh...
Các xét nghiệm sinh hóa cho thấy: tăng bilirubin, NH3, AST, ALT và thời gian prothrombin kéo dài ≥ 1,5.

Chẩn đoán phân biệt

Ngộ độc thuốc an thần gây ngủ.
Hạ đường huyết.
Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu.
Tai biến mạch máu não.
Các bệnh lý thần kinh khác.
Đợt cấp trên một bệnh nhân có bệnh gan mạn tính (do viêm gan vi rút, xơ gan rượu, viêm gan tự miễn, bệnh gan do rối loạn chuyển hóa...).

Chẩn đoán nguyên nhân

Suy gan cấp do ngộ độc: thực hiện xét nghiệm độc chất trong máu, nước tiểu và dịch dạ dày, đồng thời định lượng paracetamol trong huyết thanh.
Suy gan cấp nghi do viêm gan virus: chẩn đoán huyết thanh, bao gồm viêm gan A (IgM); viêm gan B (HbsAg; Anti HBC, đếm định lượng HBV DNA)...
Suy gan cấp do các nguyên nhân khác: đánh giá bệnh tự miễn tìm kháng thể tự miễn; bệnh rối loạn chuyển hóa...
Chẩn đoán hình ảnh: siêu âm gan để xác định tắc mạch gan và gan teo trong các viêm gan virus tối cấp.

Phân loại mức độ

Phân chia theo Lucke và Mallory

Chia thành 3 giai đoạn:

Giai đoạn	Biểu hiện
Tiền triệu	là giai đoạn chưa có vàng da.
Trung gian	Đánh dấu bằng sự xuất hiện của vàng da.
Cuối	Biểu hiện bệnh não gan.

Dựa vào khoảng thời gian từ khi biểu hiện vàng da đến khi xuất hiện bệnh lý não gan

Thời gian	Suy gan
7 ngày	Tối cấp
8 – 28 ngày	Cấp
5 – 12 tuần	Bán cấp

Phân loại mức độ hội chứng não gan

Mức độ	Triệu chứng
I	Thay đổi trạng thái tình cảm, giảm tập trung, rối loạn giấc ngủ, run nhẹ
II	Lơ mơ, u ám, hành vi bất thường, ứng xử không phù hợp mất định hướng, còn đáp ứng với lời nói, run rõ
III	Ngủ gà, không đáp ứng với lời nói, u ám rõ, tăng phản xạ, run thường xuyên
IV	Hôn mê, biểu hiện mất não, có thể còn đáp ứng với kích thích đau, không còn run

Mức độ suy gan theo Child-Pugh ở bệnh nhân xơ gan

Xem thêm: CHILD PUGH

ĐIỀU TRỊ

Không có phác đồ điều trị đặc hiệu cho suy gan cấp. Vì vậy, chiến lược điều trị bao gồm các biện pháp sau:

Điều trị hỗ trợ chức năng gan và các cơ quan đang suy chức năng.
Điều trị các biến chứng trong khi chờ tế bào gan hồi phục hoặc chờ ghép gan.

Chống phù não

Đa số trường hợp phù não gặp ở giai đoạn III và IV. NH3 >200µmol/L liên quan đến thoát vị não. Chẩn đoán phù não dựa vào CT hoặc soi đáy mắt hoặc siêu âm ONSD, đồng thời bảo đảm áp lực nội sọ(ALNS) < 25 mmHg và áp lực tưới máu não(ALTM) > 50 mmHg (50 - 80 mmHg).

Nằm đầu cao 30 – 45 độ (nếu không có tụt HA), cổ thẳng.
Hô hấp: cân nhắc đặt NKQ (giai đoạn III, IV), sử dụng thở máy để tránh PEEP cao; có thể tăng thông khí nhằm hạ PaCO2 tới 25 mmHg trong thời gian ngắn khi tình trạng cấp và có ALNS nghiêm trọng.
Tuần hoàn: duy trì huyết áp trung bình: 65 – 75 mmHg để bảo đảm áp lực tưới máu não; Hb ≥10 g/dL; Albumin và Noradrenalin nếu cần.
Manitol 20% 0,5 – 1 g/kg trong 30 phút, nhắc lại sau 4 – 6 giờ nếu ALTT < 320 mosm/L.
Duy trì Na+ máu: 145 – 155 mmol/L bằng NaCL 3%. Lưu ý: không hạ Natri máu bù nhanh vì có thể làm tăng ALNS. Xem thêm: tốc độ truyền NaCL 3% trong hạ Natri máu.
Kích thích, co giật, đau: Pentobarbital khởi đầu 3 – 5 mg/kg, duy trì 1 – 3 mg/kg/giờ. Tác dụng phụ gồm hạ huyết áp nghiêm trọng và an thần kéo dài. Có thể thay bằng Propofol.
Tránh sốt; cân nhắc hạ thân nhiệt 32 – 34 độ C.

Xem thêm: Tăng áp lực nội sọ

Giảm sản xuất NH3

Thuốc nhuận tràng

Duphalac (Lactulose)10g/ 15 ml (Đào thải, giảm tạo NH3 ở đại tràng)

Thụt tháo qua sonde trực tràng (Rectal): lưu ý thụt tháo phân trước (đặc biệt khi có táo bón) pha 200g(300ml) ± 700ml nước ấm, thụt giữ 30 – 60 phút. Có thể lặp lại mỗi 4 – 6 giờ.
Uống: 30 – 45 ml mỗi giờ để gây ra nhuận tràng nhanh chóng(không thường quy). Sau đó: 30 – 45 ml x 2 – 4 lần/ ngày, điều chỉnh để đạt 2 – 3 lần đi cầu phân lỏng mỗi ngày.

Thuốc khác: Sorbitol

Kháng sinh (diệt vi khuẩn tham gia sản xuất NH3)

Metronidazole 250mg x 3 lần/ ngày uống. (đã giảm nửa liều trong suy gan).
Kháng sinh thay thế khác: Neomycin, rifaximin, Vancomycin.

Kháng sinh toàn thân khi có nhiễm trùng toàn thân hoặc xuất huyết tiêu hóa

Ceftriaxone: 1 g/ ngày IV x 5-7 ngày hay tới khi xuất viện. Không dùng kéo dài trừ khi có viêm phúc mạc nguyên phát. Sử dụng khi có nghi ngờ kháng quinolone, bệnh gan tiến xa.
Norfloxacin: 400mg uống 2 lần /ngày x 5-7 ngày hay tới khi xuất viện. Không dùng kéo dài trừ khi có viêm phúc mạc nguyên phát.

L-ornithine L-Aspartate

L-ornithine L-Aspartate (Vin-hepa, Fortec-L, Hepa-Merz, Livpar) 500mg/5ml/ ống (tăng chuyển hóa NH3 thành Glutamin)

4 – 8 ống(2 – 4 g)/ ngày tiêm tĩnh mạch chậm hoặc pha trong Glucose 5% (pha loãng tối đa 30g/500ml).
Liều tối đa 40g/ngày.

Đạm gan Amino Acids phân nhánh(giảm tạo NH3), dinh dưỡng

Morihepamin 500ml/ ngày TTM ≥ 180 phút (2 giờ). Có thể pha 500ml với Glucose TTM trong 24 giờ.
Ưu tiên dinh dưỡng đường miệng: 35 – 45 Kcal/kg/ngày, 0,5 – 1g Protein/kg/ngày.
Truyền Glucose 10 – 20% tránh hạ đường máu (làm tăng tỷ lệ tử vong) và tránh tăng đường máu(tăng ALNS).

Kali máu

Giảm Kali máu làm tăng tạo NH3 ở thận.

Bổ sung men vi sinh (có lợi cho bệnh não gan)

Lactobacilli and Bifidobacteria

Xuất huyết tiêu hóa trên

Esomeprazol: 80 mg bolus TM, BĐT liên tục 8mg/h (80mg trong NaCl 0.9% đủ 50ml, 5ml/h). Hoặc 40 mg/ ngày, tùy thuộc vào mức độ nghiêm trọng.
Octreotide (sandostatin) 0,1mg/ml: Bolus TM 50µg sau đó truyền TM 50µg/giờ x 3 - 5 ngày. (hoặc 100 µg mỗi 6-8 giờ): pha 5 ống 0,1mg/ml trong NaCL 0.9% đủ 50ml thì 50µg = 5ml.
Chẹn beta không chọn lọc(giảm nhịp tim, giảm HA): Propranolol - cách 1: 160mg x 1 lần/ ngày hoặc cách 2: 20mg x 2 lần/ ngày, tăng liều tối đa đến khi nhịp tim 55 lần/ phút), Nadolol (cách 1: 80mg/ ngày hoặc cách 2: 40mg x 1 lần/ ngày, tăng liều tối đa đến khi nhịp tim 55 lần/ phút).
Biện pháp khác: Đặt Sonde Blacke More, nội soi can thiệp, truyền máu..

Xem thêm: xuất huyết tiêu hóa trên

Dự phòng xuất huyết tiêu hóa :

Kháng H2 liều cao (Ranitidin 1-3 mg mỗi 8 giờ IV) hoặc ức chế bơm proton (vd: Esomeprazol 40mg/ngày).

Rối loạn đông máu

Vitamin K 5 – 10mg x 3 lần/ ngày (thường quy).
Truyền huyết tương tươi đông lạnh, tiểu cầu, yếu tố tủa khi có xuất huyết tự phát hoặc khi làm thủ thuật xâm lấn mà INR > 1.5, tiểu cầu < 50 x 10^9/L, fibrinogen < 100 mg/dL. Xem xét yếu tố VIIa khi quá tải dịch/suy thận. Truyền HC khối theo mục tiêu Hb.
Truyền tiểu cầu khi TC < 10 x 10^9/L hoặc đang chảy máu, duy trì > 50 x 10^9/L

Lọc máu ngoài cơ thể

Lọc máu liên tục CRRT: Mode CVVH, CVVHD hoặc CVVHDF

Chỉ định khi suy gan cấp kèm suy thận cấp: xem xét CRRT (có thể giúp thải NH3), thận trọng do ảnh hưởng đến AL tưới máu não do giảm HATB.

Xem thêm: Chỉ định lọc máu.

Thay huyết tương

Chỉ định: Bilirubin > 250 mmol/L ± NH3 > 150 µmol/L ± PT > 100 giây, nên thực hiện sớm khi lâm sàng HC não gan I, II

Gan nhân tạo: liệu pháp hấp phụ phân tử tái tuần hoàn - MARS

Hỗ trợ chức năng khử độc của gan, làm sạch huyết tương trong khi chờ ghép gan

Điều trị nguyên nhân

Ngộ độc Paracetamol: gây nôn, uống 20g than hoạt. N-Acetylcystein KD: 140mg/kg, sau đó: 70mg/kg/ lần mỗi 4 giờ x 17 liều. Xem thêm: Xử trí ngộ độc Paracetamol.
Khác: corticoid(bệnh tự miễn), kháng virus(VG virus, xem thêm: viêm gan B), đình chỉ thai nghén(HELLP, gan nhiễm mỡ cấp nặng,..), nguyên nhân hôn mê gan..

Ghép gan

Theo tiêu chuẩn King's College Hospital đối với bệnh nhân suy gan cấp.

Chỉ định

Suy gan cấp do ngộ độc paracetamol
pH < 7,3 (không phụ thuộc giai đoạn hôn mê); hoặc
Hôn mê giai đoạn III, IV; và PT > 100 giây và creatinin huyết thanh > 300 Pmol/l
Suy gan cấp do nguyên nhân khác
PT > 100 giây (không phụ thuộc giai đoạn hôn mê) hoặc 3/5 tiêu chuẩn sau:
1. Tuổi < 10 tuổi hoặc > 40 tuổi.
2. Nguyên nhân viêm gan non A non B, viêm gan do Halothane, phản ứng thuốc khác.
3. Thời gian vàng da kéo dài trước hôn mê > 7 ngày.
4. PT > 50 giây.
5. Bilirubin > 308 mmol/l.

Chống chỉ định

Nhiễm khuẩn không kiểm soát được.
Suy đa tạng.
Chết não.

TIÊN LƯỢNG VÀ BIẾN CHỨNG

Tiên lượng phụ thuộc vào nguyên nhân gây bệnh, tuổi và thời gian diễn tiến bệnh.
Tiên lượng tốt khi nguyên nhân là ngộ độc paracetamol và viêm gan A; tiên lượng xấu nhất trong viêm gan non-A non-B và phản ứng thuốc đặc ứng.
Thời gian xuất hiện bệnh lý não cũng ảnh hưởng đến tiên lượng.
Suy gan tối cấp có tỉ lệ sống 35% và suy gan bán cấp chỉ còn 15%.
Kết quả ghép gan cho suy gan cấp đang được cải thiện và hiện nay đạt được 65-75%.

PHÒNG BỆNH

Sử dụng thuốc đúng liều, đủ liều.
Phát hiện sớm và điều trị tích cực các trường hợp viêm gan do thuốc, do virus, vi khuẩn và các nguyên nhân khác…
Phòng ngừa và điều trị các yếu tố thúc đẩy ở bệnh nhân xơ gan.

Tài liệu tham khảo

Cirrhosis in adults: Overview of complications, general management, and prognosis
Precipitants of hepatic encephalopathy in patients with cirrhosis. Graphic 50440 Version 4.0 Uptodate
Suy gan cấp. Hướng đãn chẩn đoán và điều trị Hồi Sức Tích Cực. Bộ Y Tế. 2015
Hepatic encephalopathy in adults: Treatment. Uptodate