GIỚI THIỆU
Multiple organ dysfunction syndrome (MODS) hội chứng rối loạn chức năng đa cơ quan
Multiple Organ Failure (MOF) suy đa tạng (SĐT) là một hội chứng thường gặp trong các khoa ICU. Tỷ lệ tử vong của hội chứng này vẫn cao; khi suy 4–5 tạng, tỷ lệ tử vong có thể đạt từ 80-100% tùy theo từng nhóm nghiên cứu. Trong các bệnh lý dẫn đến suy đa tạng, nguyên nhân thường gặp nhất là nhiễm khuẩn nặng, sốc nhiễm khuẩn. Các nguyên nhân khác có thể dẫn đến suy đa tạng bao gồm viêm phổi nặng, suy hô cấp tiến triển, đa chấn thương, viêm tụy cấp nặng, bỏng...
Cơ chế sinh bệnh học được đề cập trong suy đa tạng có liên quan đến “cơn bão cytokine” được giải phóng từ một loạt phản ứng đáp ứng viêm của cơ thể do các tác nhân gây bệnh ban đầu (có sự tăng cao nồng độ các cytokine trong máu). Điều trị suy đa tạng bao gồm các biện pháp nhằm tác động và giải quyết tích cực vào nguyên nhân khởi phát ban đầu, đồng thời tác động trực tiếp vào cơ chế sinh bệnh học như làm giảm nồng độ các cytokine trong máu.
SINH LÝ BỆNH
Cơ chế sinh bệnh học của SĐT có nhiều điểm tương đồng với cơ chế gây sốc nhiễm khuẩn. Việc không tìm thấy khác biệt về đặc điểm của hội chứng đáp ứng viêm hệ thống do các nguyên nhân khác nhau cần được nhấn mạnh; do đó, việc dùng kháng sinh hoặc xử trí ổ nhiễm khuẩn không đồng nghĩa với việc giải quyết được hội chứng đáp ứng viêm hệ thống hay SĐT.
Các tác nhân khởi phát hội chứng đáp ứng viêm hệ thống thường gặp là nhiễm trùng. Ngoài ra có thể gặp các nguyên nhân như viêm tụy cấp hoại tử nặng, đa chấn thương, ARDS, bỏng rộng... Những tác nhân này có vai trò khởi phát một chuỗi phản ứng của cơ thể thông qua cơ chế tác động của các cytokine.
Đại thực bào tham gia với vai trò trung tâm trong quá trình này. Hơn 30 cytokine đã được phát hiện; trong đó TNF-α, IL-1, IL-6 được xem là các yếu tố quan trọng nhất. Chúng được giải phóng ồ ạt (cơn bão) vào máu, tác động lên các cơ quan (các tạng), gây hoạt hóa hệ thống miễn dịch; hoạt hóa bạch cầu đa nhân, đại thực bào, bạch cầu lympho; đồng thời hoạt hóa hệ thống đông máu, hoạt hóa tiểu cầu, hệ thống tiêu sợi huyết và các bổ thể.
Hệ quả là dẫn đến tổn thương viêm lan tỏa hệ thống nội mạc, rối loạn tính thấm thành mạch, cường chuyển hóa, và tổn thương các cơ quan đích như hệ tuần hoàn, hô hấp, thận, gan, đông máu và thần kinh.
Cơ thể đồng thời chịu sự tương tác giữa các chất gây viêm và các chất kháng viêm; đáp ứng nào trội hơn sẽ tạo ra hậu quả tương ứng:
- Đáp ứng viêm và kháng viêm cân bằng nhau, tổn thương ban đầu được khắc phục; cần bằng nội môi được lặp lại; quá trình tổn thương các tạng được kiểm soát, không tiến triển đến tổn thương các cơ quan đích.
- Đáp ứng viêm mạnh hơn đáp ứng kháng viêm, gây tổn thương phá hủy và lan tràn hệ thống các cơ quan; tổn thương tim, mạch máu; sốc; tế bào chết theo chương trình; suy chức năng các cơ quan trong cơ thể, dẫn đến SĐT.
- Nếu đáp ứng kháng viêm trội hơn đáp ứng gây viêm sẽ dẫn đến suy giảm hệ thống miễn dịch.
TRIỆU CHỨNG
| Giai đoạn | 1 | 2 | 3 | 4 |
|---|---|---|---|---|
| Chung | Ít thay đổi | Vật vã | Không ổn định | Hấp hối |
| Tim mạch | Tăng nhu cầu truyền dịch | Tăng CO, tăng nhu cầu truyền dịch | Sốc, giảm CO, phù | Phụ thuộc, vận mạch, phù, giảm SvO2 |
| Thận | Thiểu niệu, giảm đáp ứng với lợi tiểu | Tăng Urê máu | Chỉ định lọc máu | Thiểu niệu, vô niệu, không ổn định khi lọc máu |
| Tiêu hóa | Chướng bụng | Không thể cho ăn qua ống thông | Tắc ruột cơ năng, loét tiêu hóa | Ỉa chảy, viêm đại tràng do thiếu máu |
| Gan | Ứ mật nhẹ | PT kéo dài | Vàng da | Tăng men gan |
| Chuyển hóa | Tăng đường máu, tăng nhu cầu insulin | Tăng dị hóa nặng | Toan chuyển hóa | Teo cơ, toan lactate |
| Thần kinh | Lẫn lộn | Đờ đẫn | Ngủ gà | Hôn mê |
| Huyết học | ± | Giảm tiểu cầu, tăng hay giảm bạch cầu | Rối loạn đông máu | Rối loạn đông máu không đáp ứng điều trị |
CO: cung lượng tim; SvO2: độ bão hòa oxy máu tĩnh mạch trộn; PT: thời gian Prothrombin.
CHẨN ĐOÁN
Chẩn đoán xác định
- Nguyên nhân khởi phát hội chứng suy đa tạng: nhiễm khuẩn nặng; các nguyên nhân khác có hoặc không kèm hội chứng đáp ứng viêm hệ thống dẫn tới suy đa tạng như viêm tụy cấp, bỏng nặng, ARDS, chấn thương nặng, sốc tim, sốc phản vệ, một số tình trạng ngộ độc nặng như ong đốt, rắn cắn.
- Biểu hiện triệu chứng lâm sàng của bệnh lý ban đầu.
- Chẩn đoán suy đa tạng và đánh giá mức độ nặng theo thang điểm SOFA.
- Đánh giá 6 tạng: tuần hoàn, hô hấp, thận, gan, đông máu và thần kinh.
- Tiêu chuẩn suy tạng: điểm SOFA ≥ 2 hoặc tăng ít nhất 1 điểm so với lúc vào viện.
- Chẩn đoán suy đa tạng khi có ít nhất 2 tạng suy và kéo dài trên 24 giờ.
Chẩn đoán phân biệt
| Nhóm bệnh lý | Ví dụ lâm sàng |
|---|---|
| Bệnh lý làm nặng thêm biểu hiện của bệnh lý mạn tính từ trước | Đợt cấp suy thận mạn tính |
| Tiến triển nặng thêm của bệnh lý ban đầu do điều trị không đúng hoặc biến chứng của điều trị | Nhiễm trùng ổ bụng sau mổ đa chấn thương, nhiễm khuẩn tiết niệu gây suy thận trên một bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn, suy thận do thuốc điều trị |
| Bệnh lý làm tổn thương lan tỏa hệ thống nội mạc hoặc viêm, có biểu hiện ở nhiều phủ tạng khác nhau | - Hay gặp: hít phải dịch vị, viêm tụy cấp, say nóng, viêm mạch hệ thống, bệnh hệ thống, viêm nội tâm mạc. - Hiếm gặp hơn: lao toàn thể, pheochromocytoma, u nhầy nhĩ, ngộ độc cấp arsen, thủy ngân, methanol, ethylen glycol, nấm, rắn cắn. - Nhiễm khuẩn: rickettsia, sốt rét, vibrio vulnificus. |
ĐIỀU TRỊ
Điều trị suy đa tạng chủ yếu nhằm dự phòng để hạn chế xảy ra suy đa tạng. Cần nhận định và điều trị sớm các bệnh lý căn nguyên, đồng thời tiến hành điều trị hỗ trợ theo từng tạng để kiềm chế sự tiến triển của hội chứng đáp ứng viêm toàn thân (SIRS), cố gắng cải thiện tình trạng rối loạn chức năng đa cơ quan và ngăn chặn xảy ra hoặc tiến triển nặng thêm của suy đa tạng.
Chủ yếu là dự phòng
Ngăn chặn không để xảy ra suy đa tạng.
- Phát hiện và xử trí sớm yếu tố thúc đẩy dẫn đến suy đa tạng: kiểm soát ổ nhiễm khuẩn, giải quyết ngoại khoa (cắt lọc mô hoại tử, dẫn lưu ổ mủ).
- Điều trị sốc tích cực, cung cấp oxy đầy đủ để tránh thiếu máu cục bộ; chú ý dinh dưỡng đầy đủ qua đường tiêu hóa hoặc đường tĩnh mạch.
Điều trị hỗ trợ các hệ thống cơ quan
Điều trị hỗ trợ hô hấp trong ALI/ARDS
Áp dụng thông khí cơ học với mức áp lực dương cuối thì thở ra (PEEP) cao, theo phác đồ ARDSnet. Mục tiêu của thông khí cơ học là cải thiện trao đổi khí bằng cách phục hồi đơn vị phổi bị xẹp, cung cấp oxy và giảm công thở.
Điều trị hỗ trợ rối loạn chức năng tim mạch
Ổn định nhanh tình trạng rối loạn huyết động học, với mục tiêu tối ưu hóa cung cấp Oxy và giảm tiêu thụ oxy.
- Tăng cung cấp oxy và cải thiện sự oxy hóa máu bằng cách: cho bệnh nhân thở oxy ẩm, điều chỉnh tình trạng thiếu máu, đồng thời tối ưu hóa cung lượng tim với thuốc vận mạch và tăng co bóp cơ tim như dopamin, noradrenalin, dobutamin.
- Giảm tiêu thụ oxy bằng cách điều chỉnh các yếu tố làm tăng chuyển hóa:
- Giảm các yếu tố kích thích viêm: dẫn lưu áp xe, cắt lọc sạch vết thương, cố định gãy xương và điều trị nhiễm khuẩn.
- Giảm sự phóng thích catecholamine: giảm đau tốt, an thần, giảm hoạt động cơ vân.
- Kiểm soát thân nhiệt.
- Tuân thủ theo Surviving Sepsis Campaign guideline 2022.
Điều trị hỗ trợ rối loạn chức năng thận
- Trước hết cần phòng ngừa nguy cơ: tránh dùng thuốc kháng sinh độc với thận, tránh mất nước, và có chế độ dinh dưỡng thích hợp. Xem thêm tổn thương thận cấp (AKI).
- Điều trị thay thế thận liên tục
Điều trị hỗ trợ chức năng huyết học
- Duy trì nồng độ hemoglobin trong máu ở mức 7-9 g/dL nhằm bảo đảm cung cấp oxy mô đầy đủ; bồi hoàn những yếu tố đông máu bị rối loạn và dự phòng thuyên tắc mạch do huyết khối.
Điều trị hỗ trợ thần kinh trung ương
- Chủ yếu là điều trị nâng đỡ, điều chỉnh tình trạng tụt huyết áp, rối loạn điện giải và tăng/giảm quá mức đường huyết.
- Theo dõi, dự phòng và điều trị tăng áp lực nội sọ (ICP).
Điều trị đặc hiệu
Nói chung, vẫn còn nhiều tranh luận về vấn đề điều trị đặc hiệu trong nhiễm khuẩn huyết nặng và sốc nhiễm khuẩn; dựa vào các báo cáo hiện có, có thể cân nhắc sử dụng hai phương thức sau:
- Hồi sức ban đầu với gói 1 giờ được khuyến cáo.
- Điều trị trong 05-07 ngày với hydrocortison liều thấp (50 mg/ mỗi 6 giờ hoặc 100 mg/ mỗi 8 giờ) cho bệnh nhân sốc kháng trị kéo dài trong hơn 1 giờ sau khi hồi sức dịch và vận mạch đủ.
Lọc máu liên tục
- Nhằm thanh lọc loại bỏ các chất trung gian hóa học của quá trình viêm và giữ cân bằng thể dịch. Các chất như IL-6, IL-8, IL-10, TNF-α, MDF,.. trong sốc nhiễm khuẩn, nhiễm khuẩn nặng như viêm phổi nặng, viêm tụy cấp, suy hô hấp tiến triển, sốc bỏng, sốc tim,..
- Tuy nhiên, hiện nay chưa đủ bằng chứng để đưa ra khuyến cáo về lọc máu với mục đích trên; hiện lọc máu chỉ được khuyến cáo thực hiện ở bệnh nhân tổn thương thương thận cấp có chỉ định lọc máu.
Tài liệu tham khảo
- Hội chứng suy đa tạng. Hồi sức tích cực cơ bản (giáo trình đào tạo sau đại học) trang 164-170. Bộ Y Tế. Bệnh viện Bạch Mai. Hà Nội 2013
- Multiple Organ System Failure. kindredhospitals.
- Multiple Organ Dysfunction Syndrome - ScienceDirect.com