Dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch

Post key: 24423f26-aaad-5c78-931b-9c5eea6d93e7
Slug: du-phong-thuyen-tac-huyet-khoi-tinh-mach
Excerpt: Huyết khối tĩnh mạch sâu và thuyên tắc động mạch phổi là hai biểu hiện cấp tính của cùng một quá trình bệnh lý: thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (TTHKTM). Bài viết hướng dẫn quy trình dự phòng TTHKTM cho bệnh nhân nhập viện: (1) đánh giá nguy cơ TTHKTM và nguy cơ chảy máu, (2) sàng lọc chống chỉ định và thận trọng khi dùng thuốc chống đông, (3) cân nhắc lợi ích–nguy cơ, đặc biệt lưu ý chức năng thận và người cao tuổi, (4) lựa chọn phương pháp dự phòng và thời gian dự phòng phù hợp. Nội dung bao gồm: chỉ định dự phòng bằng biện pháp cơ học (IPC, tất y khoa) khi nguy cơ chảy máu cao hoặc chống chỉ định dùng thuốc; dự phòng dược lý bằng heparin TLPT thấp/Heparin không phân đoạn và một số NOAC ở bối cảnh phù hợp; và hiệu chỉnh/chiến lược cho các nhóm nguy cơ đặc biệt như suy thận (MLCT ≤30 ml/phút), thấp cân/thừa cân-béo phì (điều chỉnh liều enoxaparin), bệnh nhân ICU, đột quỵ cấp, COVID-19, ung thư, và dự phòng sau xuất viện. Khuyến cáo thời gian dự phòng thường tới khi ra viện hoặc khi bệnh nhân vận động trở lại, có thể kéo dài ở một số đối tượng chọn lọc.
Recognized tags: du-phong, dieu-chinh-lieu, xet-nghiem, chong-dong, bo-y-te

GIỚI THIỆU

Huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới và thuyên tắc động mạch phổi là các biểu hiện cấp tính của cùng một quá trình bệnh lý, được gọi là thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch . Việc nhận định nguy cơ và triển khai biện pháp dự phòng là cần thiết đối với toàn bộ bệnh nhân có nguy cơ.

TỔNG QUAN

Chiến lược dự phòng

Bước Chiến lược
1 Nhận định nguy cơ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch của tất cả bệnh nhân nhập viện dựa trên các yếu tố nguy cơ nền và tình trạng bệnh lý của bệnh nhân.
2 Đánh giá nguy cơ chảy máu của bệnh nhân và xác định các chống chỉ định với thuốc chống đông.
3 Tổng hợp toàn bộ nguy cơ, cân nhắc lợi ích của dự phòng và nguy cơ chảy máu trong trường hợp phải sử dụng thuốc chống đông; đặc biệt lưu ý chức năng thận và nhóm bệnh nhân cao tuổi.
4 Lựa chọn phương thức dự phòng phù hợp và xác định thời gian dự phòng tương ứng.

Chống chỉ định và thận trọng khi dùng thuốc chống đông

Trước khi chỉ định dự phòng bằng thuốc chống đông, cần tiến hành xét nghiệm công thức máu (đặc biệt lưu ý tiểu cầu), đánh giá chức năng thận, và một số xét nghiệm đông máu cơ bản như INR, aPTT…
Chống chỉ định tuyệt đối (1)
Không sử dụng thuốc chống đông khi có ít nhất một trong các tình huống dưới đây. Trong bối cảnh đó, ưu tiên lựa chọn phương pháp dự phòng cơ học.
  • Suy gan nặng
  • Xuất huyết não
  • Tình trạng xuất huyết đang tiến triển (Ví dụ: xuất huyết do loét dạ dày tá tràng)
  • Tiền sử xuất huyết kèm giảm tiểu cầu, đặc biệt là HIT
  • Giảm tiểu cầu với số lượng tiểu cầu < 50.000/µl
  • Dị ứng thuốc chống đông
  • Rối loạn đông máu bẩm sinh hoặc mắc phải (Ví dụ: hemophilia)
Chống chỉ định tương đối (thận trọng)
Trì hoãn việc sử dụng thuốc chống đông cho đến khi nguy cơ xuất huyết giảm.
  • Chọc dò tủy sống
  • Suy thận nặng (MLCT ≤ 30 ml/phút)
  • Đang sử dụng các thuốc chống ngưng tập tiểu cầu (Aspirin, Clopidogrel…)
  • Số lượng tiểu cầu <100.000/µl
  • Tăng huyết áp nặng chưa được kiểm soát (HAtâm thu > 180 mmHg, và/hoặc HAtâm trương > 110 mmHg)
  • Mới phẫu thuật sọ não, phẫu thuật tủy sống hoặc có xuất huyết nội nhãn cầu
  • Phụ nữ trong giai đoạn chuẩn bị chuyển dạ, với nguy cơ chảy máu cao (rau tiền đạo…)
(1) Tất cả bệnh nhân nhập viện, đang duy trì điều trị bằng thuốc chống đông, sẽ không được chỉ định dự phòng bằng thuốc chống đông.

Các biện pháp dự phòng

Biện pháp BN nội khoa cấp tính BN ngoại khoa chung BN phẫu thuật chỉnh hình
Biện pháp
chung
  • Khuyến khích bệnh nhân ra khỏi giường, vận động sớm và vận động thường xuyên.
Biện pháp
cơ học
  • Máy bơm hơi áp lực ngắt quãng(IPC)
  • Tất chun áp lực y khoa (áp lực 16 – 20 mmHg)
  • Chỉ định cho bệnh nhân cần dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch nhưng nguy cơ chảy máu cao, hoặc có chống chỉ định dùng chống đông.
  • Cần phối hợp hoặc chuyển sang các biện pháp dược lý ngay khi nguy cơ chảy máu giảm.
Heparin
TLPT thấp
  • Enoxaparin 40 mg x 1 lần/ngày TDD
  • Ở bệnh nhân phẫu thuật, liều enoxaparin đầu tiên tiêm 12 giờ trước phẫu thuật, sau đó 1 lần/ngày sau phẫu thuật.
Heparin không
phân đoạn
  • 5000ĐV x 2 – 3 lần/ngày TDD
  • Ở bệnh nhân phẫu thuật, liều heparin đầu tiên tiêm 2 giờ trước phẫu thuật, sau đó 2-3 lần/ ngày sau phẫu thuật.
Kháng
Vitamin K 		Không Không Liều hiệu chỉnh để INR từ 2-3
Không khuyến cáo nếu cần đạt hiệu quả dự phòng sớm, trong thời gian ngắn.
Rivaroxaban Không Không 10 mg x 1 lần/ngày; liều đầu tiên sau phẫu thuật 6-10 giờ, nếu đông máu ổn định.
Dabigatran Không Không 110 mg x 1 lần vào ngày đầu (liều đầu tiên sau phẫu thuật 1 - 4 giờ, nếu đông máu ổn định), sau đó 110 mg x 2 viên/ngày uống 1 lần.
Apixaban Không Không 2,5 mg x 2 lần/ngày; liều đầu tiên sau phẫu thuật 12-24 giờ, nếu đông máu ổn định.

NHÓM BỆNH NHÂN

Nội khoa

Nội nhân nội khoa cấp tính

Tất cả bệnh nhân nội khoa điều trị nội trú cần được đánh giá nguy cơ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch dựa trên tình trạng bệnh lý và các yếu tố nguy cơ phối hợp. Đánh giá nguy cơ dựa trên thang điểm PADUA.

Ở bệnh nhân có nguy cơ huyết khối, cần đồng thời đánh giá nguy cơ chảy máu theo thang điểm IMPROVE để lựa chọn biện pháp dự phòng phù hợp.

Xem chi tiết tại: Dự phòng huyết khối tĩnh mạch sâu ở bệnh nhân Nội khoa

Khuyến cáo Nhóm MĐBC
Bệnh nhân nội khoa điều trị nội trú có nguy cơ cao bị thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch được khuyến cáo dự phòng bằng Heparin TLPT thấp, hoặc Heparin không phân đoạn (1) I B
Bệnh nhân nội khoa điều trị nội trú có nguy cơ cao bị thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch nhưng nguy cơ chảy máu cao, nên được dự phòng bằng bơm hơi áp lực ngắt quãng hoặc tất chun áp lực. IIa C
(1) Thời gian điều trị dự phòng: khuyến cáo kéo dài thời gian dự phòng tới khi bệnh nhân ra viện, hoặc khi bệnh nhân có thể đi lại được. Đối với một số đối tượng chọn lọc (bệnh nhân cai thở máy, bệnh nhân bất động đang trong giai đoạn phục hồi chức năng), có thể kéo dài thời gian dự phòng tới 10 ± 4 ngày.
Xem thêm: Phân nhóm khuyến cáo và mức độ bằng chứng

Bệnh nhân điều trị tích cực

Bệnh nhân đột quỵ cấp

Tất cả bệnh nhân điều trị tích cực
Đánh giá nguy cơ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (VTE), nguy cơ chảy máu và chống chỉ định với thuốc chống đông:
  • Ngay khi vào viện
  • Sau 24 giờ, hoặc ngay khi có thay đổi tình trạng lâm sàng; mục tiêu điều trị
Nguy cơ VTE Thấp
(PADUA < 4) 		Cao
(PADUA ≥ 4)
Biện pháp dự phòng - Không cần dự phòng
- Khuyến khích vận động sớm, đảm bảo đủ dịch 		Nguy cơ chảy máu
Đột quỵ
CHẢY MÁU
Đột quỵ
TẮC MẠCH
- Khởi động máy bơm hơi áp lực ngắt quãng(IPC) ngay từ khi vào viện
- Khi nguy cơ chảy máu giảm trong khi nguy cơ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch còn cao: chuyển từ IPC sang các biện pháp dược lý 		- Khởi động IPC ngay từ khi vào viện
- Cân nhắc thời điểm chuyển sang:
  • Enoxaparin 40 mg x 1 lần/ngày TDD bụng
Nếu bệnh nhân tiêu sợi huyết:
- Chống chỉ định thuốc chống đông trong vòng 24 giờ đầu sau tiêu sợi huyết
- Chỉ khởi động dự phòng chống đông:
  • Sau khi loại trừ nguy cơ chảy máu có ý nghĩa trên hình ảnh học điện quang
  • Theo quyết định của bác sĩ lâm sàng
Thời gian dự phòng Không áp dụng
  • Dự phòng cơ học: tiếp tục IPC trong vòng 30 ngày hoặc đến khi bệnh nhân vận động thường xuyên.
  • Không nên sử dụng băng chun hay tất áp lực
  • Dự phòng dược lý: duy trì Enoxaparin đến khi khả năng vận động trở lại mức mong đợi hoặc chấp nhận được trên lâm sàng, hoặc khi bệnh nhân ra viện.

Bệnh nhân COVID-19

Tất cả bệnh nhân COVID-19 có triệu chứng, cần điều trị tại bệnh viện
Đánh giá nguy cơ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch, nguy cơ chảy máu và chống chỉ định với thuốc chống đông:
  • Trong vòng 24 giờ kể từ khi vào viện
  • Sau mỗi 24 – 48 giờ, hoặc khi có thay đổi tình trạng lâm sàng; mục tiêu điều trị
Bệnh nhân COVID-19 tại Khoa điều trị thường
- Khuyến cáo dự phòng chống đông bằng Heparin TLPT thấp (Enoxaparin 40 mg x 1 lần/ngày) cho tất cả bệnh nhân.
- Cân nhắc dự phòng bằng liều điều trị ở bệnh nhân cần hỗ trợ oxy, và D.dimer cao > 4 lần giá trị tham chiếu trên của bình thường, hoặc điểm SIC ≥ 4: Enoxaparin 40mg x 2 lần/ngày
- Sử dụng biện pháp dự phòng cơ học nếu có chống chỉ định dùng thuốc chống đông.
Bệnh nhân COVID-19 tại Khoa điều trị tích cực
- Khuyến cáo dự phòng chống đông bằng Heparin TLPT thấp hoặc Heparin thường liều chuẩn (Enoxaparin 40mg x 1 lần/ngày HOẶC Heparin thường x 5000ĐV x 2 lần/ngày) cho tất cả bệnh nhân.
- Có thể cân nhắc dự phòng bằng liều trung gian trong một số trường hợp cụ thể: Enoxaparin 0,5mg/kg x 2 lần/ngày
- Sử dụng biện pháp dự phòng cơ học nếu chống chỉ định dùng thuốc chống đông.
Dự phòng sau khi ra viện(*)
- Có thể cân nhắc dựa vào từng bệnh nhân và các yếu tố nguy cơ tại thời điểm ra viện nếu nguy cơ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch lớn hơn nguy cơ chảy máu (tương tự khuyến cáo dành cho bệnh nhân không bị COVID-19).
(*) Sau khi ra viện, bệnh nhân COVID-19 có nguy cơ cao thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch nếu:
  • Thang điểm IMPROVE-VTE cải tiến ≥ 4, hoặc
  • Thang điểm IMPROVE-VTE cải tiến ≥ 2 kèm D-dimer tăng > 2 lần giá trị bình thường trên
  • Hoặc tuổi > 75, có tiền sử thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch hoặc ung thư hoạt động
Nên dự phòng bằng 1 trong 2 NOAC thuộc nhóm ức chế Xa:
  • Rivaroxaban 10 mg x 1 lần/ngày hoặc
  • Apixaban 2,5 mg x 2 lần/ngày
Thời gian dự phòng: có thể kéo dài tới 35 ngày.

Ngoại khoa chung và phẫu thuật chấn thương chỉnh hình

Nhóm này được chia thành 2 phân nhóm:
  1. Dự phòng huyết khối tĩnh mạch ở bệnh nhân ngoại khoa (ngoại chung)
  2. Dự phòng huyết khối tĩnh mạch ở bệnh nhân phẫu thuật chấn thương chỉnh hình(CTCH)

Sản khoa

Được thảo luận tại: Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch ở phụ nữ có thai và dự phòng trong sản khoa

Ung thư

Được thảo luận tại: Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch ở bệnh nhân ung thư

Di chuyển đường dài

Hành khách di chuyển đường dài (đi máy bay, tàu, ô tô… kéo dài trên 6 giờ) nếu có yếu tố nguy cơ bị thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch, được khuyến cáo:
  1. Thường xuyên vận động co duỗi chân
  2. Đeo tất áp lực y khoa đến gối, với mức áp lực 15- 30 mmHg

Bệnh nhân suy thận

Hiệu chỉnh liều Heparin dự phòng ở bệnh nhân suy thận

MLCT (ml/ph) Heparin không phân đoạn Heparin TLPT thấp
30 - 50 Không cần hiệu chỉnh Không cần hiệu chỉnh 40mg x 1 lần/ngày
15 - 29 Không cần hiệu chỉnh Giảm liều còn 30mg x 1 lần/ngày
< 15 Không cần hiệu chỉnh Không sử dụng

Với các BN thận nhân tạo, việc đánh giá nguy cơ TTHKTM và chỉ định các biện pháp dự phòng được thực hiện tương tự như BN nội khoa khác, không chịu ảnh hưởng bởi ngày lọc thận hay không.

Bệnh nhân thấp cân, thừa cân, béo phì

  • Với những BN thấp cân (cân nặng < 50 kg hoặc BMI < 18 kg/m2), có thể cân nhắc giảm liều Enoxaparin xuống 30 mg hoặc 20 mg x 1 lần/ngày TDD bụng.
  • Với những BN có BMI ≥ 30 kg/m2, liều Enoxaparin dự phòng chuẩn có thể không đủ; do đó cần cân nhắc từng trường hợp cụ thể để hiệu chỉnh liều phù hợp.

Hiệu chỉnh liều Heparin dự phòng ở bệnh nhân thừa cân, béo phì

BMI (kg/m2) Nguy cơ TTHKTM Hiệu chỉnh liều
30 - 40 Thấp/Trung bình Không cần hiệu chỉnh
  • 40mg x 1 lần/ngày
Cao Cân nhắc chỉnh liều
  • Enoxaparin 40mg x 2 lần/ngày HOẶC
  • Enoxaparin 0,5mg/kg 1 lần/ngày
40 - 60 Thấp/ Trung bình/ Cao
> 60 Thấp/ Trung bình/ Cao Hội chẩn chuyên gia

Tài liệu tham khảo

  1. Dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch ở bệnh nhân ngoại khoa. Timmachhoc.vn. Hội TM TP HCM
  2. Dự phòng huyết khối tĩnh mạch. Theo hội tim mạch Việt Nam 2016
  3. Khuyến cáo của Hội Tim Mạch Học Việt Nam về chẩn đoán, điều trị và dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch 2022