GIỚI THIỆU
- Cần sa là tên tiếng Việt của cannabis, còn được biết đến với tên gọi marijuana. Ngoài ra, trong thực hành còn gặp các tên gọi khác như tài mà, dầu gai, cỏ, bồ đà…
- Cần sa đã được sử dụng từ lâu để lấy sợi, đồng thời cũng được dùng như một chất ma túy hoặc để “trị bệnh”.
- Cần sa có thể được sử dụng dưới nhiều hình thức: hút (cuốn thành điếu, trộn với thuốc lá, hút bằng tẩu), uống “trà”, hoặc ăn (dạng bánh, dạng rau).
NGUYÊN NHÂN
Cần sa là loại ma túy phổ biến và dễ tiếp cận. Ở một số quốc gia, việc sử dụng cần sa được xem là hợp pháp.
Một số yếu tố thuận lợi thường liên quan gồm:
- Rối loạn hành vi ở trẻ em và thanh thiếu niên; rối loạn chống đối xã hội.
- Môi trường: thất bại trong học tập, hút thuốc lá, gia đình bất ổn…
- Yếu tố sinh học: các yếu tố di truyền…
CHẨN ĐOÁN
Chẩn đoán xác định
Nhiễm độc cấp do sử dụng cần sa (ICD 10- F12.0)
- Chẩn đoán cần có bằng chứng rõ ràng về việc người bệnh mới sử dụng cần sa với liều đủ cao để gây ngộ độc.
- Phải có các triệu chứng và dấu hiệu ngộ độc phù hợp với các mục dưới đây.
- Phải có ít nhất 1 trong các triệu chứng sau:
- Khoái cảm và mất ức chế; lo âu hoặc kích động; đa nghi hoặc ý tưởng paranoid; chậm nhận biết về thời gian; suy giảm sự chú ý; suy giảm sự xét đoán; rối loạn về thời gian phản ứng;
- Ảo thính, ảo thị hoặc ảo giác xúc giác;
- Ảo giác những vẫn duy trì được định hướng;
- Giải thể nhân cách; tri giác sai thực tại; hoặc rối loạn hoạt động chức năng cá nhân.
- Ít nhất phải có 1 trong các dấu hiệu sau: tăng khẩu vị; khô miệng; phù nề mô liên kết; hoặc nhịp tim nhanh.
- Tất cả dấu hiệu nêu trên không thể quy cho một bệnh nội khoa không liên quan đến việc sử dụng cần sa, và cũng không thể quy cho một rối loạn hành vi hoặc rối loạn tâm thần khác.
Sử dụng cần sa gây hại (F12.1)
- Phải có bằng chứng rõ ràng rằng việc sử dụng cần sa đã gây ra các tổn hại về tâm thần và/hoặc cơ thể, bao gồm rối loạn sự xét đoán hoặc rối loạn hành vi chức năng, có thể dẫn tới mất khả năng hoặc gây hậu quả có hại đối với các mối quan hệ giữa các cá nhân.
- Bản chất của sự tổn hại phải được xác định rõ ràng (và thỏa mãn các tiêu chí theo nhận định của nhà nghiên cứu).
- Thời gian sử dụng: kéo dài ít nhất 1 tháng hoặc lặp đi lặp lại trong khoảng 12 tháng.
- Rối loạn này không được thỏa mãn tiêu chuẩn đối với bất kỳ rối loạn hành vi hoặc rối loạn tâm thần nào khác có liên quan đến cần sa trong cùng khoảng thời gian đó (ngoại trừ nhiễm độc cấp do cần sa).
Hội chứng nghiện cần sa (F12.2)
Chẩn đoán khi có ≥ 3/6 biểu hiện dưới đây trong 12 tháng vừa qua:
- Thèm muốn mãnh liệt hoặc cảm thấy buộc phải sử dụng cần sa.
- Khó khăn trong việc kiểm soát thói quen sử dụng cần sa.
- Xuất hiện hội chứng cai cần sa khi ngừng hoặc giảm đáng kể liều lượng các chất cần sa đang sử dụng.
- Khuynh hướng tăng liều nhằm chấm dứt hậu quả do liều thấp gây ra.
- Sao nhãng dần các thú vui, ham thích vốn có.
- Tiếp tục sử dụng cần sa mặc dù đã có bằng chứng rõ ràng về tác hại của cần sa đối với bản thân, gia đình và xã hội.
Trạng thái cai cần sa (F12.3)
- Phải có bằng chứng rõ ràng rằng người bệnh mới giảm hoặc ngừng sử dụng cần sa sau khi đã sử dụng cần sa lặp đi lặp lại với liều cao và thời gian kéo dài.
- Hội chứng cai (sinh lý) của cần sa ở người nghiện nặng gồm:
- Kích thích, dễ cáu, đứng ngồi không yên.
- Mất ngủ.
- Chán ăn.
- Buồn nôn nhẹ.
- Run, vã mồ hôi, đau cơ...
- Thời gian kéo dài vài giờ đến 7 ngày.
- Các dấu hiệu trên không thể quy cho một bệnh nội khoa không liên quan đến việc sử dụng cần sa, và cũng không thể quy cho một rối loạn tâm thần hoặc một rối loạn hành vi khác.
Rối loạn loạn thần do sử dụng cần sa (F12.5)
Tiêu chuẩn chẩn đoán:
- Khởi phát các triệu chứng loạn thần xảy ra trong khi hoặc trong vòng 2 tuần có sử dụng cần sa.
- Các triệu chứng loạn thần phải tồn tại hơn 48 tiếng.
- Thời gian kéo dài của rối loạn này không vượt quá 6 tháng; nếu kéo dài hơn, cần cân nhắc chẩn đoán rối loạn loạn thần di chứng và khởi phát muộn liên quan sử dụng cần sa (F12.7).
Chẩn đoán phân biệt
- Các rối loạn tâm thần do các chất an dịu gây ảo giác khác.
Cận lâm sàng
- Sử dụng test nhanh 4 hoặc 6 nhóm qua nước tiểu để phát hiện bệnh nhân dùng cần sa và các chất ma tuý khác.
- Xét nghiệm sinh hóa máu tìm chất gây nghiện ở các phòng xét nghiệm có đủ điều kiện.
- Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi (trước và sau điều trị).
- Sinh hoá máu: Glucose, ure, creatinin, acid uric, lipid máu (cholesterol, triglicerid, LDL, HDL), CK, GOT, GPT, GGT, điện giải đồ (trước và sau điều trị).
- Vi sinh: HIV, HbsAg, Anti HCV, huyết thanh chẩn đoán giang mai.
- Tổng phân tích nước tiểu.
- Xquang tim phổi.
- Siêu âm ổ bụng.
-
Trắc nghiệm tâm lý nhằm đánh giá:
- Mức độ trầm cảm (HDRS, Beck).
- Mức độ lo âu (HARS, Zung).
- Đặc điểm nhân cách (EPI, MMPI).
- Mức độ rối loạn giấc ngủ (PSQI).
- Các trắc nghiệm tâm lý trên cần thực hiện trước và sau điều trị.
- Ngoài ra có thể thực hiện các trắc nghiệm đánh giá rối loạn nhận thức (MMSE), rối loạn stress-lo âu-trầm cảm (DASS), đánh giá mức độ rối loạn sử dụng rượu (AUDIT) và mức độ cai rượu (CIWA) nếu có sử dụng kèm rượu…
- Điện tâm đồ.
- Điện não đồ, lưu huyết não, CT, MRI…
- Các xét nghiệm cận lâm sàng nếu có bất thường cần kiểm tra hàng ngày.
- Nếu có bất thường, thực hiện xét nghiệm cận lâm sàng theo hội chẩn chuyên khoa.
ĐIỀU TRỊ
Nguyên tắc điều trị
- Điều trị triệu chứng, đồng thời xác định đúng rối loạn tâm thần đang mắc phải.
- Lựa chọn các thuốc phù hợp, đúng thuốc và đúng liều lượng.
- Hóa dược:
- Thuốc an thần kinh (khi có các triệu chứng loạn thần như hoang tưởng, ảo giác, kích động…).
- Thuốc chống trầm cảm (khi có dấu hiệu trầm cảm, lo âu…).
- Thuốc bình thần, giải lo âu.
- Liệu pháp tâm lý: cá nhân, gia đình.
Sơ đồ/Phác đồ điều trị
- Điều trị hóa dược.
- Các thuốc bình thần.
- Các thuốc chống loạn thần.
- Các thuốc chống trầm cảm.
- Liệu pháp cá nhân, liệu pháp gia đình, liệu pháp tạo động lực, liệu pháp nhận thức hành vi, liệu pháp tái thích ứng xã hội…
Điều trị cụ thể
Liệu pháp dược lý
Tùy từng cá thể và bệnh cảnh lâm sàng.
Các thuốc chống loạn thần:
chọn một hoặc hai hoặc ba thuốc trong số các thuốc sau (ưu tiên đơn trị liệu; nếu ít hiệu quả xem xét chuyển loại thuốc hoặc kết hợp tối đa 3 loại thuốc để hạn chế tác dụng không mong muốn).
Thuốc an thần kinh điển hình (cổ điển):
- Chlorpromazin: viên 25mg, ống 25mg, liều 50-250mg/24 giờ.
- Levomepromazin: viên 25mg, liều 25-250mg/24 giờ.
- Haloperidol: viên 1,5mg, viên 5 mg, ống 5mg, liều 5-30mg/24 giờ.
- Thioridazin: viên 50mg, liều 100-300mg/24 giờ.
Các thuốc an thần kinh không điển hình (mới):
- Amisulprid: viên 50mg, 200mg, 400mg, liều 200-800mg/24giờ.
- Clozapin: viên 25mg, 100mg, liều 50-800mg/24 giờ.
- Risperidon: viên 1mg, 2mg, liều 1-12mg/24 giờ.
- Olanzapin: viên 5mg, 10mg, liều 5-60mg/24 giờ.
- Quetiapin: viên 50mg, 200mg, 300mg, liều 600-800 mg/ ngày.
- Aripiprazol: viên 5mg, 10 mg, 15mg, 30mg, liều 10-30 mg/ngày.
Các thuốc chống trầm cảm:
chọn một hoặc hai hoặc ba thuốc trong số các thuốc sau (ưu tiên đơn trị liệu; nếu ít hiệu quả xem xét chuyển loại thuốc hoặc kết hợp tối đa 3 loại thuốc để hạn chế tác dụng không mong muốn).
Thuốc ức chế tái hấp thu chọn lọc serotonin:
- Fluoxetin 20mg, liều 10-40 mg/ngày.
- Paroxetin 20mg, liều 20-60mg/ngày.
- Sertralin 50mg, liều 50-200mg/ngày.
- Fluvoxamin 100mg, liều 100-300mg/ngày.
- Escitalopram 10/20 mg, liều 10-20mg/ngày.
- Citalopram, liều 10-60mg/ngày.
Thuốc tác động kép:
- Venlafaxin 37,5mg, liều 75-225mg/ngày.
- Mirtazapin 30mg, liều 30-60mg/ngày.
Các thuốc chống trầm cảm 3 vòng:
- Amitriptylin 25mg, liều 50-100mg/ngày.
- Clomipramin 25mg, liều 50-75mg/ngày.
- Imipramin, liều 10-150mg/ngày.
Các loại chống trầm cảm khác:
- Tianeptin, liều từ 12,5 -50mg/ngày.
Các thuốc chỉnh khí sắc:
chọn một hoặc hai thuốc trong số các thuốc sau (ưu tiên đơn trị liệu; nếu ít hiệu quả xem xét chuyển loại thuốc hoặc kết hợp tối đa 2 loại thuốc để hạn chế tác dụng không mong muốn).
- Muối Valproat 200mg-2500mg/ ngày.
- Muối Divalproex, liều 750mg/ngày – 60mg/kg/ngày.
- Carbamazepin, liều 400-1200mg/ngày.
- Oxcarbazepin, liều 1200 – 2400mg/ngày.
- Lamotrigin, liều 100 – 400 mg/ngày.
- Topiramat: 50 – 400mg/ngày.
- Gabapentin: 300 – 1800mg/ngày.
Các thuốc thuộc nhóm benzodiazepin:
lựa chọn một trong số các thuốc sau
- Diazepam: 5 - 30mg/ngày.
- Lorazepam: 1 - 4mg/ngày.
- Clonazepam: 1 - 8mg/ngày.
- Bromazepam: 3 - 6mg/ngày.
Các nhóm thuốc giải lo âu, gây ngủ khác:
lựa chọn một trong các thuốc sau: etifoxine, tofisopam, cao lạc tiên, zopiclon, eszopiclon, melatonin.
Các nhóm thuốc khác:
- Thuốc tăng cường tuần hoàn não và dinh dưỡng tế bào thần kinh (piracetam, citicolin, ginkgo biloba, vinpocetin, cholin alfoscerat, cinnarizin…), vitamin và yếu tố vi lượng, các thuốc kháng histamin (hydroxyzin…), beta blocker, ...
- Bổ sung vitamin, dinh dưỡng, nuôi dưỡng đường tĩnh mạch.
- Thuốc bổ gan: Aminoleban, Silymarin, Boganic, các amin phân nhánh khác…
- Thuốc tăng cường chức năng nhận thức.
Các liệu pháp khác
- Liệu pháp tâm lý: liệu pháp cá nhân, liệu pháp gia đình, liệu pháp tạo động lực, liệu pháp nhận thức hành vi, liệu pháp tái thích ứng xã hội…
- Điều trị các bệnh cơ thể kết hợp.
- Chế độ dinh dưỡng: bổ sung đầy đủ 4 nhóm thực phẩm, giàu dinh dưỡng, dễ tiêu hóa và đảm bảo an toàn thực phẩm.
- Phục hồi chức năng tại cộng đồng: lao động liệu pháp.
TIÊN LƯỢNG VÀ BIẾN CHỨNG
Tiên lượng
- Các rối loạn do sử dụng cần sa thường có xu hướng tiến triển mạn tính, vì vậy cần thiết lập kế hoạch điều trị kéo dài và theo dõi lâu dài.
Biến chứng
- Thường gặp ở các trường hợp sử dụng thuốc an thần kinh, với các tác dụng phụ ngoại tháp và có thể xuất hiện hội chứng giống parkinson.
PHÒNG BỆNH
- Phòng bệnh cấp 1: Tăng cường quản lý nhà nước đối với các chất gây nghiện nói chung và chất ma tuý nói riêng, trong đó có cần sa. Tổ chức tuyên truyền thông tin trên các phương tiện thông tin đại chúng về tác hại của cần sa nhằm hạn chế việc sử dụng cần sa.
- Phòng bệnh cấp 2: Thực hiện tầm soát các đối tượng đã từng hoặc đang sử dụng cần sa để phát hiện sớm các rối loạn tâm thần.
- Phòng bệnh cấp 3: Quản lý các bệnh nhân đã có vấn đề rối loạn tâm thần liên quan sử dụng cần sa; đồng thời hỗ trợ người bệnh phục hồi việc làm và hòa nhập xã hội.
Tài liệu tham khảo
- Quyết định số 2058/QĐ-BYT Ngày 14 tháng 05 năm 2020 của Bộ trưởng Bộ Y Tế về: Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số rối loạn tâm thần thường gặp