FCCS: Nhận biết và đánh giá bệnh nhân nặng

Bệnh sử thường đóng vai trò lớn nhất trong việc định hướng chẩn đoán. Thông tin thường phải được thu thập từ thành viên gia đình, người chăm sóc, bạn bè hoặc nhân viên y tế khác, do bệnh nhân có thể không cung cấp được đầy đủ dữ liệu. Nguy cơ diễn tiến nặng tăng ở bệnh nhân có các đặc điểm sau:

Bảng 1-1: Khung đánh giá bệnh nhân cấp tính nặng hoặc chấn thương
	Giai đoạn I Những phút tiếp xúc đầu tiên (Khảo sát chính) Vấn đề sinh lý chính là gì ?	Giai đoạn II Đánh tiếp theo (Khảo sát thứ cấp) Nguyên nhân căn bản là gì?
Bệnh sử	Đặc điểm chính của tình huống và môi trường xung quanh Nhân chứng, nhân viên y tế, người thân Triệu chứng chính: đau, khó thở, thay đổi ý thức, suy yếu. Chấn thương hoặc không chấn thương Phẫu thuật hoặc không phẫu thuật Thuốc và hoặc độc chất.	Thông tin được chi tiết hơn Than phiền hiện tại Tiền sử, bệnh mãn tính, quá trình phẫu thuật. Quá trình bệnh sử (nếu có) Sự độc lập về tâm lý và thể chất Thuốc và dị ứng Tiền sử gia đình Các vấn đề đạo đức hoặc pháp lý, mã (code) trạng thái Đánh giá lại hệ thống
T hăm khám	Nhìn, nghe, cảm nhận Đường thở Hơi thở và oxy Tuần hoàn Mức độ ý thức	Thăm khám hệ thống cơ quan Hệ thống hô hấp Hệ thống tim mạch Bụng và tiết niệu sinh dục Thần kinh trung ương và hệ thống cơ xương khớp Hệ thống nội tiết và huyết học
Xem lại biểu đồ và hồ sơ	Sinh lý cơ bản, dấu hiệu sinh tồn Tần số, nhịp tim Huyết áp Tần số thở và SpO2 Mức độ ý thức	Hồ sơ bệnh và ghi chú đang lưu giữ Hồ sơ thăm khám y tế (nếu có) Chẩn đoán xác định hoặc chẩn đoán phân biệt Bản ghi (Document) các sự kiện hiện tại
Các kiểm tra	Phân tích khí máu động mạch (có thể lấy khí máu tĩnh mạch nếu không thể tiếp cận động mạch) Đường máu	Xét nghiệm máu Chẩn đoán hình ảnh Điện tim Vi trùng học
Điều trị	Tiến hành song song Đảm bảo đường thở và oxy Cung cấp đường truyền tĩnh mạch ± dịch truyền Đánh giá đáp ứng để hồi sức ngay lập tức Gọi sự hỗ trợ từ đồng nghiệp (chuyên gia) có kinh nghiệm.	Điều chỉnh điều trị, đánh giá đáp ứng, xem xét xu hướng Cung cấp hỗ trợ hệ thông cơ quan cụ thể theo yêu cầu. Chọn nơi bệnh viện thích hợp nhất để chăm sóc Có được sự tư vấn và hỗ trợ của chuyên gia

Một bệnh sử đầy đủ bao gồm: than phiền hiện tại, bệnh sử điều trị, quá trình từ bệnh viện đến hiện tại (nếu có), tiền sử (bệnh trong quá khứ), quy trình phẫu thuật trước đó, các thuốc hiện tại và thuốc dị ứng. Tiền sử xã hội bao gồm sử dụng rượu, thuốc lá hoặc sử dụng ma túy và tiền sử gia đình; đồng thời cần thiết và thường bị bỏ qua các thông tin về mức độ độc lập về thể chất, tình cảm (tinh thần) và tâm lý xã hội. Bệnh sử của than phiền hiện tại phải bao gồm một hệ thống đánh giá lại ngắn gọn sẽ được mở rộng trong thăm khám sau đó.

Thở nhanh có thể phản ánh các bất thường tại phổi, hệ thống hoặc chuyển hóa và luôn cần được đánh giá đầy đủ.

Quan sát (nhìn), nghe và cảm nhận (sờ). Bệnh nhân cần được bộc lộ đầy đủ để khám toàn diện. Khám ban đầu phải ngắn gọn, có định hướng và tập trung vào các yếu tố cơ bản của đường thở, nhịp thở, tuần hoàn và mức độ ý thức. Trong quá trình điều trị, nên tiến hành một đánh giá thứ cấp (Secondary survey) chi tiết hơn để hiệu chỉnh chẩn đoán sơ bộ và đánh giá đáp ứng điều trị ban đầu. Một thăm khám đầy đủ được thực hiện tại một số thời điểm và được hướng dẫn bởi bệnh sử và các phát hiện khác. Nếu có diễn biến xấu đi hoặc xuất hiện các triệu chứng mới, cho phép lặp lại đánh giá sơ cấp (primary survey) sau đó là đánh giá thứ cấp (secondary survey) chi tiết.

Cần ghi nhớ dấu hiệu ABC của hồi sức: (Airway) đường thở, (Breathing) nhịp thở, và (Circulation) tuần hoàn. Đường thở và hệ thống hô hấp nên được đánh giá trước và được tóm tắt trong Bảng 1-2. Quan sát miệng, ngực và bụng của bệnh nhân. Có thể gặp các dấu hiệu gợi ý tắc nghẽn đường thở rõ ràng như nôn ói, máu hoặc dị vật.
Tần số thở, kiểu thở và việc sử dụng các cơ hô hấp phụ giúp xác nhận và đánh giá mức độ nghiêm trọng của suy hô hấp hoặc tắc nghẽn đường thở. Thở nhanh là chỉ số đơn độc quan trọng nhất của bệnh nặng; do đó, tần số thở phải được đo và ghi lại chính xác. Mặc dù thở nhanh có thể do đau hoặc lo lắng, nó cũng có thể là biểu hiện của bệnh phổi, bất thường chuyển hóa nghiêm trọng hoặc nhiễm trùng.
Tìm dấu hiệu tím tái, thở nghịch thường, thở đều và sâu, sử dụng cơ hô hấp phụ và co kéo khí quản. Sự tăng lên trong thở sâu (kiểu thở Kussmaul) có thể cho thấy nhiễm toan chuyển hóa nghiêm trọng. Chu kỳ thở với ngưng thở và thở chậm (kiểu thở Cheyne-Stokes) thường gợi ý tổn thương thân não hoặc rối loạn chức năng tim nghiêm trọng. Thở không đều (kiểu thở Biot) cho thấy tổn thương tế bào thần kinh nghiêm trọng, liên quan với tiên lượng xấu.
Kích động hoặc lú lẫn có thể do giảm oxy máu, trong khi tăng CO2 máu thường làm giảm mức độ ý thức. Độ bão hòa oxy thấp có thể được phát hiện bằng đo oxy xung mạch, nhưng đánh giá này có thể không đáng tin cậy nếu bệnh nhân giảm thể tích, hạ huyết áp hoặc hạ thân nhiệt. Thở ồn ào (ví dụ: âm gắt, tiếng thở stridor [rít thì hít vào, âm to], tiếng wheezing [rít thì thở ra], cò cử) có thể cho thấy tắc nghẽn đường thở một phần; tắc nghẽn hoàn toàn sẽ dẫn đến im lặng.

Bảng 1-2: Đánh giá đường thở và nhịp thở
Đường thở
Nguyên nhân tắt nghẽn	Chấn thương trực tiếp, máu, chất nôn, dị vật, suy giảm thần kinh trung ương (với mô mềm hoặc lưỡi chặn đường thở), nhiễm trùng, viêm, co thắt thanh quản.
Tìm kiếm	Tím tái, thay đổi kiểu thở và tần số thở, sử dụng cơ hô hấp phụ, co kéo khí quản, thở nghịch thường, thay đổi mức độ ý thức.
Lắng nghe	Thở ồn ào (âm gắt, tiếng thở stridor [rít thì hít vào, âm to], tiếng wheezing [rít thì thở ra], cò cử), im lặng cho thấy tắt nghẽn hoàn toàn.
Cảm nhận	Giảm hoặc mất dòng khí
Nhịp thở
Nguyên nhân của nhịp thở (thông khí) và oxy không đủ.
Điều khiển hô hấp suy giảm	Hệ thống thần kinh trung ương
Nổ lực hô hấp giảm	Yếu cơ, tổn thương thần kinh/ tủy sống, bất thường thành ngực, đau.
Rối loạn tại phổi	Tràn khí màng phổi, tràn máu màng phổi, viêm phổi do hít, bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính(COPD), hen, thuyên tắc phổi, dập phổi, tổn thương phổi cấp (ALI), hội chứng suy hô hấp cấp tính (ARDS), phù phổi, gãy xương sườn, mảng sườn di động
Tìm kiếm	Tím tái, thay đổi tri giác, co kéo khí quản, sử dụng cơ hô hấp phụ, thay đổi kiểu thở, thay đổi tần số thở, thở đều và sâu, độ bão hòa oxy.
Lắng nghe	Khó thở, không thể nói chuyện, thở ồn ào, gõ đục, nghe phổi (bằng ống nghe)
Cảm nhận	Tính cân đối và mức độ di động lồng ngực, vị trí của khí quản, ran nổ, chướng bụng

Nhịp thở nghịch thường là một dấu hiệu của suy chức năng hô hấp nghiêm trọng

Tuần hoàn không đủ có thể do bất thường chính của hệ thống tim mạch hoặc bất thường thứ cấp của rối loạn chuyển hóa, nhiễm trùng huyết, giảm oxy máu hoặc do thuốc (xem bảng 1-3). Giảm huyết áp có thể là một dấu hiệu muộn của rối loạn tim mạch, báo hiệu sự thất bại của cơ chế đáp ứng bù trừ. Mạch trung tâm và ngoại vi cần được đánh giá về tần số, tính đều đặn, độ nảy và tính đối xứng. Kiểm tra phản hồi mao mạch hoặc giường móng có thể giúp phát hiện giảm thể tích nếu phản hồi chậm (thời gian đổ đầy mao mạo chậm).

Bảng 1-3: Đánh giá tuần hoàn
Nguyên nhân của tuần hoàn không đủ
Cơ bản - liên quan trực tiếp đến tim	Thiếu máu cục bộ, rối loạn nhịp tim, rối loạn van tim, bệnh cơ tim, chèn ép màng ngoài tim.
Thứ cấp - Bệnh bắt nguồn từ nơi khác	Thuốc, thiếu oxy, rối loạn điện giải, mất nước, nhiễm trùng huyết, mất máu cấp, bệnh thiếu máu
Tìm kiếm	Giảm tưới máu ngoại vi (xanh xao) và chậm đổ đầy mao mạch, xuất huyết (rõ ràng hoặc ẩn giấu), thay đổi mức độ ý thức, khó thở, giảm lượng nước tiểu, tĩnh mạch cổ nổi
Lắng nghe	Thêm (T3) hoặc thay đổi tiếng tim, tiếng thổi động mạch cảnh
Cảm nhận	Xung động ở mỏm tim, mạch trung tâm và ngoại vi (đánh giá tốc độ, độ nảy, tính đều đặn, đối xứng), lạnh chi

Bệnh nhân bị giảm thể tích hoặc giảm cung lượng tim (CO) sẽ có mạch ngoại vi yếu và nảy kém. Mạch nảy mạnh gợi ý tuần hoàn tăng động, và nhịp không đều thường là dấu hiệu của rung nhĩ. Một nhịp thất sớm thường ngay sau đó là khoảng nghĩ bù, và nhịp đến sau thường có một thể tích mạch lớn hơn. Mạch nghịch lý được xem là sự giảm hơn 10 mmHg của huyết áp tâm thu khi hít sâu vào. Nó có thể xảy ra với giảm thể tích tuần hoàn nặng, viêm màng ngoài tim co thắt, chèn ép tim, hen phế quản và bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD).
Vị trí và đặc điểm của xung động thất trái (xung động ở mỏm tim) có thể gợi ý phì đại thất trái, suy tim sung huyết, tim to, hở van hai lá nghiêm trọng, hoặc hở van động mạch chủ nghiêm trọng. Dòng máu hỗn loạn qua van tim hẹp hoặc khiếm khuyết vách ngăn có thể tạo ra rung tim (rung miu) khi sờ.

Ngoài các dấu hiệu ABC, một thăm khám nhanh bên ngoài nên tìm xanh xao, tím tái, vã mồ hôi, vàng da, ban đỏ, hoặc đỏ ửng. Da có thể ẩm hoặc khô, biểu hiện mỏng, phù nề hoặc bầm tím, hoặc biểu hiện phát ban (tức là chấm xuất huyết, nổi mề đay). Ngón tay dùi trống hoặc xuất huyết dưới móng dạng mảnh vỡ. Đôi mắt có thể tiết lộ bất thường đồng tử hoặc vàng da. Kết mạc mắt có thể nhợt nhạt, chứng tỏ thiếu máu. Bệnh nhân có thể tỉnh táo, kích động, lơ mơ, buồn ngủ, hoặc ngủ mê.

Sờ bụng là một phần thăm khám thiết yếu bệnh nhân nặng. Khu vực bụng ấn đau (đề kháng) hoặc sờ thấy các khối phải được xác định. Kích thước của gan và lách phải được lưu ý cũng như bất kỳ tình trạng đau nào liên quan. Điều quan trọng là đánh giá bụng để tìm bụng cứng, chướng căng, sóng dịch (dấu hiệu vỗ sóng) hoặc phản ứng dội (blumberg). Nghe bụng có thể tiết lộ tiếng thổi bụng hoặc không có âm ruột. Thai trong hoặc ngoài tử cung có thể được xem xét ở tất cả phụ nữ ở độ tuổi sinh đẻ. Hai bên sườn và lưng nên được khám nếu có thể.

Thang điểm Glasgow nên được ghi chép trong khi đánh giá ban đầu về chức năng hệ thống thần kinh trung ương và vận động tay chân. Kích thước và phản xạ đồng tử nên được ghi lại, và đánh giá chi tiết hơn về chức năng cảm giác và vận động ở trung ương và ngoại vi cần được thực hiện khi thời gian cho phép.

Những bệnh nhân nặng có sinh lý bất thường cần được lập hồ sơ và theo dõi. Theo dõi sinh lý cung cấp các thông số chỉ hữu ích khi các số liệu đó chính xác và được giải thích bởi nhân viên đã được đào tạo. Các giá trị và xu hướng của dữ liệu này cung cấp thông tin quan trọng để đánh giá tình trạng bệnh nhân và định hướng điều trị. Dữ liệu phải được lập biểu đồ thường xuyên và chính xác để đảm bảo chăm sóc bệnh nhân tốt. Cần đặc biệt chú ý đến độ chính xác và độ tin cậy của dữ liệu. Ví dụ: một phép đo áp lực tĩnh mạch trung tâm đúng và lặp lại phụ thuộc vào vị trí bệnh nhân, hiệu chuẩn thiết bị và Zero thích hợp của các thiết bị, cũng như nhịp tim và chức năng van tim. Nguồn của dữ liệu cũng cần được lưu ý: nhiệt độ ghi được là đo trực tràng hay đo ở miệng? Huyết áp được đo bằng vòng bít bằng tay hay bằng bộ chuyển đổi áp suất trong đường động mạch? Hồ sơ thuốc là một nguồn thông tin vô giá về các thuốc được kê đơn và được sử dụng.

Các xét nghiệm kiểm tra bổ sung phải dựa trên bệnh sử và khám lâm sàng của bệnh nhân, cũng như các kết quả xét nghiệm trước đó. Các xét nghiệm hóa sinh, huyết học, vi sinh và X quang tiêu chuẩn cần được thực hiện theo chỉ định.

1. Việc nhận diện sớm bệnh nhân có nguy cơ là bước then chốt nhằm ngăn ngừa hoặc giảm thiểu khả năng tiến triển thành bệnh nguy kịch.
2. Biểu hiện lâm sàng của bệnh nặng đang tiến triển thường không đặc hiệu. Thở nhanh và nhiễm toan chuyển hóa là hai yếu tố dự báo nguy cơ quan trọng nhất; các dấu hiệu này chỉ ra sự cần thiết phải theo dõi sát hơn và tiến hành kiểm tra chi tiết.
3. Hồi sức và ổn định sinh lý thường được thực hiện trước khi đạt được chẩn đoán xác định và điều trị nguyên nhân chính.
4. Khai thác bệnh sử chi tiết là yêu cầu thiết yếu để chẩn đoán chính xác, đánh giá mức độ bù trừ sinh lý của bệnh nhân và xác lập thứ tự ưu tiên trong điều trị.
5. Theo dõi lâm sàng và thực hiện xét nghiệm lặp lại nhằm đánh giá đáp ứng của bệnh nhân với điều trị là cần thiết.