Thủng tạng rỗng [bụng ngoại khoa]

Post key: 24e5f916-fde4-5777-b784-1f0e2443e7fe
Slug: thung-tang-rong-bung-ngoai-khoa-
Excerpt: Thủng tạng rỗng là tình trạng tổn thương toàn bộ các lớp của đường tiêu hóa (thực quản, dạ dày, ruột non, đại tràng) gây thoát khí và/hoặc dịch tiêu hóa vào ổ bụng (hoặc trung thất), thường dẫn tới viêm phúc mạc và sốc nhiễm trùng. Bài viết trình bày cách tiếp cận chẩn đoán sớm (lâm sàng, cận lâm sàng, hình ảnh học—ưu tiên CT để xác định khí tự do, vị trí và nguyên nhân; phân biệt với viêm tụy cấp, nhồi máu cơ tim, bệnh phụ khoa, vỡ phình ĐMC bụng), cũng như nguyên tắc điều trị: hồi sức ban đầu, kháng sinh phổ rộng, nhịn ăn–giảm áp đường tiêu hóa khi cần, lựa chọn theo tình trạng (phẫu thuật cấp cứu phần lớn trường hợp; nội khoa bảo tồn có chọn lọc khi thủng bít/áp xe khu trú, không viêm phúc mạc toàn thể), chăm sóc sau phẫu thuật và xử trí biến chứng.
Recognized tags: chan-doan, dieu-tri, hinh-anh, cap-cuu

GIỚI THIỆU

Thủng tạng rỗng là tình trạng tổn thương ở toàn bộ chiều dày thành của một hoặc nhiều vị trí thuộc hệ thống đường tiêu hóa (bao gồm thực quản, dạ dày, ruột non và đại tràng), làm tràn khí và/hoặc dịch chứa thành phần của ống tiêu hóa vào ổ bụng (hoặc trung thất). Nguyên nhân có thể rất đa dạng, trong đó thường gặp là các quá trình viêm và nhiễm trùng, tắc nghẽn, chấn thương hoặc thủ thuật xâm lấn. Biểu hiện thường gồm đau bụng và chướng bụng; trong bối cảnh bệnh sử gợi ý, cần chẩn đoán sớm vì nếu để muộn có thể dẫn đến đe dọa tính mạng do nguy cơ phát triển nhiễm trùng tiến triển, điển hình là viêm phúc mạc. Nguyên tắc điều trị là hồi sức bệnh nhân trong khi chuẩn bị can thiệp, đặc biệt là phẫu thuật. Dù được xử trí phù hợp, thủng tạng rỗng vẫn có thể làm tăng tỷ lệ tai biến và tử vong do các biến chứng sau phẫu thuật như dính và rò tiêu hóa.

CHẨN ĐOÁN

Thủng đường tiêu hóa có thể xuất hiện ở bất kỳ vị trí giải phẫu nào từ thực quản đến trực tràng. Việc trì hoãn hồi sức và thực hiện phẫu thuật triệt để không đúng thời điểm sẽ khiến tổn thương tiến triển nhanh chóng đến sốc nhiễm trùng, suy đa tạng và tử vong; vì vậy, thủng tạng rỗng cần được xếp trong nhóm chẩn đoán phải nghĩ tới và loại trừ sớm ở mọi bệnh nhân đau bụng cấp. Nguyên nhân thủng tạng rỗng được chia thành 2 nhóm chính:
(1) Thủng đường tiêu hóa do chấn thương
  • Các chấn thương bụng: Chấn thương bụng kín gây vỡ tạng rỗng; vết thương thấu bụng.
  • Sau can thiệp: Rò miệng nối sau mổ; tổn thương thứ phát do bỏng dao điện; nội soi dạ dày đại tràng; đặt stent đường tiêu hóa, đặt stent đường mật.
  • Vỡ trực tiếp: Thủng thực quản trong Hội chứng Boerhaave.
  • Nuốt phải dị vật.
(2) Thủng đường tiêu hóa không do chấn thương:
  • Tác nhân hóa học: Loét dạ dày tá tràng; nuốt phải Aspirin, thuốc chống viêm không steroid; ghi nhận thủng ruột cũng xảy ra với các thuốc có steroid ở bệnh nhân cao tuổi; dùng liều cao thuốc ức chế miễn dịch sau ghép tạng; nuốt phải các chất ăn da.
  • Nhiễm trùng: Viêm túi thừa đại tràng; viêm túi mật; túi thừa Meckel; nhiễm trùng do vi khuẩn gây nên (thương hàn) cũng làm thủng dạ dày, khoảng 5% bệnh nhân mắc phải.
  • Thiếu máu: Các tổn thương gây tắc nghẽn lòng ruột (các khối u ác tính đường tiêu hóa, khối phân) dẫn đến giãn ruột, thiếu máu và hoại tử ruột; nhồi máu mạc treo ruột; thoát vị nghẹt; tắc ruột.
  • Viêm đại tràng, viêm ruột mạn tính: Nhiễm độc do phình giãn đại tràng (bệnh Hirschsprung); bệnh Crohn.
  • Nguyên nhân khác: Xạ trị ung thư cổ tử cung và khối u ác tính trong ổ bụng.
Ở trẻ em, thủng tạng rỗng thường gặp do chấn thương bụng. Tỷ lệ thủng ruột là 1-7% các bệnh nhi chấn thương. Ở người lớn, bệnh lý loét là nguyên nhân phổ biến nhất của thủng tạng rỗng, trong đó loét tá tràng gây thủng chiếm tỷ lệ gấp 2-3 lần so với loét dạ dày. Thủng thứ phát sau bệnh lý túi thừa chiếm tới 15% các trường hợp. Ở người già, viêm ruột thừa vỡ là nguyên nhân phổ biến nhất.
Tỷ lệ chung của thủng tạng rỗng do nội soi đại tràng đã được báo cáo, trung bình khoảng hơn 2% trong khi nội soi đại tràng cần can thiệp điều trị.

Lâm sàng

  • Dấu hiệu nổi bật của thủng đường tiêu hóa là đau. Cường độ cơn đau có thể giảm dần hoặc khởi phát đột ngột, nhưng thường có xu hướng tiến triển đến mức độ nghiêm trọng. Cảm giác chướng bụng và dấu hiệu co cứng cơ bụng thường gặp và được xem là biểu hiện điển hình của viêm phúc mạc. Ngoài ra có thể thấy biểu hiện khó chịu, nôn/buồn nôn và thờ ơ.
  • Khai thác bệnh sử giúp định hướng nguyên nhân thủng tạng rỗng. Cần hỏi thời điểm khởi phát đau, thời gian kéo dài, vị trí đau, đặc điểm của cơn đau, các yếu tố làm giảm và làm tăng cơn đau, đồng thời ghi nhận các triệu chứng khác liên quan đến đau bụng. Nếu bệnh nhân từng nằm trong vùng nhiệt đới hoặc có đi đến vùng dịch tễ của bệnh thương hàn, cần lưu ý các triệu chứng do bệnh thương hàn như sốt, đau bụng, chướng bụng, táo bón và nôn ra dịch mật. Đau vùng ngực dưới hoặc đau bụng sau can thiệp nội soi dạ dày/đại tràng hoặc sau phẫu thuật nội soi/phẫu thuật mở gợi ý cho chẩn đoán. Tiền sử bệnh nội khoa, tiền sử phẫu thuật và tiền sử xã hội gồm tiền sử thoát vị, tắc ruột, khối u ác tính hoặc nghi ngờ ác tính, đặt stent hoặc nuốt phải dị vật, chấn thương bụng và sử dụng thuốc thường xuyên (nsaid, corticosteroid và hóa trị liệu) gợi ý nguyên nhân thủng tạng rỗng. Bệnh nhân thường than phiền đau và tình trạng trướng bụng tăng dần.
  • Do có sự lan tỏa của không khí và nội dung đường tiêu hóa, cơn đau có thể khó định khu khi thăm khám bụng. Khi bệnh tiến triển, có thể xuất hiện các dấu hiệu kích thích phúc mạc như phản ứng thành bụng và co cứng thành bụng ở giai đoạn sớm; về muộn hơn có thể ghi nhận cảm ứng phúc mạc. Các chỉ số sinh tồn đôi khi vẫn bình thường, đặc biệt trong giai đoạn sớm ngay sau thủng; tuy nhiên mạch nhanh, thở nhanh, sốt và các dấu hiệu nhiễm trùng huyết khác có thể gặp ở giai đoạn muộn.
  • Khảo sát vùng bụng nhằm đánh giá dấu vết chấn thương, trầy xước và tụ máu. Quan sát nhịp thở và sự di động của vùng bụng; lưu ý tình trạng bụng chướng hoặc sưng nề (thủng dạ dày thường liên quan đến việc bệnh nhân nằm bất động). Cẩn thận sờ toàn bộ vùng bụng, xác định các điểm ấn đau. Nhịp tim nhanh, sốt và đau lan tỏa khắp vùng bụng có thể là biến chứng của viêm phúc mạc. Bụng chướng và gõ đục có thể gợi ý xuất huyết trong ổ bụng. Cảm ứng phúc mạc hướng tới viêm phúc mạc; âm ruột thường mất trong viêm phúc mạc. Thăm trực tràng và âm đạo, cùng với thăm khám vùng chậu, có thể giúp đánh giá viêm ruột thừa cấp tính, vỡ thai ngoài tử cung và áp xe ruột thừa.
  • Khám bụng thường có các đặc điểm của viêm phúc mạc, có thể khu trú hoặc toàn thể (biểu hiện bụng cứng). Trường hợp viêm phúc mạc toàn thể cần phẫu thuật cấp cứu.

Cận lâm sàng

  • Xét nghiệm máu và chẩn đoán hình ảnh ban đầu được thực hiện tương tự như đối với mọi bệnh nhân đau bụng cấp. Các xét nghiệm máu gồm công thức máu, sinh hóa máu cơ bản, chức năng gan thận, lipase, amylase và các chỉ dấu viêm như CRP. Tuy nhiên, các kết quả thường gặp như tăng bạch cầu hoặc tăng amylase hoặc tăng CRP không có giá trị chẩn đoán xác định. WBC và CRP thường tăng tùy theo thời gian và mức độ nhiễm trùng; amylase thường tăng nhẹ trong thủng (dù không đặc hiệu).
  • Chẩn đoán hình ảnh nhằm xác lập chẩn đoán bằng việc chứng minh khí tự do nằm ngoài đường tiêu hóa. Chụp X quang ngực thẳng có độ nhạy 50-70% giúp phát hiện khí tự do ở ổ bụng (hình liềm hơi dưới hoành), gợi ý thủng tạng rỗng. Khả năng phát hiện khí tự do cao hơn nếu bệnh nhân ở tư thế ngồi thẳng ít nhất 15 phút trước khi chụp. Có thể chụp phim bụng tư thế nằm nghiêng trái nếu bệnh nhân không thể ngồi thẳng. Hình ảnh tràn khí trung thất hoặc trung thất giãn rộng nếu thủng có nguồn gốc từ ngực (khí quản, thực quản).
  • Các dấu hiệu trên X quang bụng bao gồm
  1. Dấu hiệu Rigler - có thể quan sát thấy cả hai bên của thành ruột do có khí tự do trong ổ bụng.
  2. Dấu hiệu Psoas - mất bóng mờ của đường viền cơ psoas, là hình ảnh gián tiếp do có dịch ở khoang sau phúc mạc.
  • X quang bụng tư thế đứng có thể biểu hiện dấu hiệu thủng, tuy nhiên vai trò của X quang bụng bị hạn chế bởi hình ảnh CT. Chụp CT là phương tiện được lựa chọn để không chỉ xác định khí tự do mà còn đánh giá khu trú vị trí thủng cũng như các nguyên nhân tiềm ẩn nếu có. CT có thể giúp nhận diện sự tiến triển của hình thành áp xe hoặc hình ảnh viêm ở các cấu trúc xung quanh vị trí thủng.
  • X quang bụng tư thế đứng có thể biểu hiện dấu hiệu thủng, tuy nhiên vai trò của X quang bụng bị hạn chế bởi hình ảnh CT. Chụp CT là phương tiện được lựa chọn để không chỉ xác định khí tự do mà còn đánh giá khu trú vị trí thủng cũng như các nguyên nhân tiềm ẩn nếu có. CT có thể giúp nhận diện sự tiến triển của hình thành áp xe hoặc hình ảnh viêm ở các cấu trúc xung quanh vị trí thủng.
  • Siêu âm cũng đã được sử dụng để đánh giá thủng tạng rỗng. Tuy nhiên, phương thức này không đặc hiệu và phụ thuộc nhiều vào kinh nghiệm của người thực hiện.

Chẩn đoán phân biệt

Các chẩn đoán phân biệt chính cần chú ý trong thủng tạng rỗng bao gồm viêm tụy cấp, nhồi máu cơ tim, các bệnh lý thuộc tử cung phần phụ (lạc nội mạc tử cung, u nang buồng trứng xoắn, viêm vòi tử cung cấp) hoặc vỡ phình động mạch chủ bụng.

ĐIỀU TRỊ

Nguyên tắc chung

  • Cần chẩn đoán sớm, hồi sức kịp thời và tiến hành điều trị triệt để.
  • Phần lớn bệnh nhân cần phẫu thuật cấp cứu; tuy nhiên, những bệnh nhân được đánh giá thể trạng phù hợp và không có viêm phúc mạc toàn thể có thể được điều trị nội khoa bảo tồn.
  • Trong phẫu thuật, các vấn đề trọng tâm trong xử trí thủng gồm: (1) rửa bụng, (2) xác định nguyên nhân, và (3) lựa chọn phương thức xử trí phù hợp theo tình trạng thủng.

Điều trị cụ thể

  • Việc xử trí thủng tạng rỗng phải bảo đảm đánh giá và hồi sức sớm, đồng thời thực hiện chẩn đoán nhanh để tiến hành điều trị triệt để.
  • Ở giai đoạn khởi đầu đối với bệnh nhân nghi ngờ thủng tạng rỗng, cần thiết lập đường truyền tĩnh mạch và duy trì ổn định huyết động; đặc biệt quan trọng ở người có bất kỳ biểu hiện nào liên quan đến nhiễm trùng huyết hoặc sốc. Bắt đầu sớm kháng sinh phổ rộng có tác dụng lên vi khuẩn gram âm và kỵ khí là yêu cầu thiết yếu. Với các trường hợp nghi ngờ thủng đoạn cuối của đường tiêu hóa, cần nhịn ăn, đặt sonde dạ dày, nuôi dưỡng hoàn toàn đường tĩnh mạch và giảm đau phù hợp.
  • Nếu bệnh nhân huyết động ổn định và không có dấu hiệu viêm phúc mạc—ví dụ trong bối cảnh thủng bít—thì sau khi trao đổi với bác sĩ ngoại khoa, có thể cân nhắc phương án điều trị không phẫu thuật dựa trên kháng sinh và theo dõi sát.
  • Các ổ áp xe khu trú có thể được dẫn lưu bằng can thiệp điện quang.
  • Theo chiến lược điều trị ban đầu theo hướng chuẩn hóa này, việc xử trí trở nên cá nhân hóa cao, xét đến vị trí thủng và các yếu tố của từng người bệnh. Tuy vậy, đa số trường hợp thủng tạng rỗng sẽ tiến triển và cần chỉ định phẫu thuật nội soi hoặc mổ mở cấp cứu nhằm xử trí triệt để tổn thương và kiểm soát nhiễm trùng. Các kỹ thuật xâm lấn tối thiểu thường đạt kết quả thành công. Trong mọi tình huống có dấu hiệu lâm sàng xấu đi hoặc huyết động không ổn định, cần lưu ý rằng phẫu thuật mở bụng thăm dò và xử trí tổn thương là lựa chọn hàng đầu.
  • Tình trạng người bệnh trước khi xảy ra thủng tạng rỗng là yếu tố tiên lượng quan trọng nhất; ở nhóm không có nhiều bệnh lý nặng kèm theo, kết quả thường tốt hơn. Điều trị hiệu quả các bệnh lý nền được xem là chìa khóa để phòng ngừa các biến chứng về sau.
  • Chăm sóc sau phẫu thuật nhằm mục tiêu duy trì ổn định huyết động, theo dõi số lượng nước tiểu, bù điện giải, kiểm soát nhiễm trùng, kiểm soát đau và bảo đảm dinh dưỡng.

Điều trị phẫu thuật

  • Nguyên tắc cốt lõi của bất kỳ can thiệp phẫu thuật nào trong thủng tạng rỗng bao gồm:
  1. Xác định và (nếu có thể) điều trị nguyên nhân;
  2. Xử trí phù hợp tổn thương thủng;
  3. Rửa sạch bụng.
  • Tùy theo bệnh lý và giải phẫu vị trí tổn thương, kỹ thuật phẫu thuật được lựa chọn có thể khác nhau. Tuy nhiên, yếu tố quan trọng nhất trong bất kỳ ca phẫu thuật thủng nào vẫn là rửa sạch ổ bụng trong lúc phẫu thuật.
  • Với mọi thủng dạ dày hoặc tá tràng, có thể xử trí bằng phẫu thuật nội soi hoặc mổ mở qua đường giữa trên rốn; thường cần khâu tăng cường mạc nối. Tất cả các ổ loét dạ dày phải được sinh thiết để loại trừ bệnh ác tính.
  • Các lỗ thủng ruột non có thể được phẫu thuật theo đường giữa. Đối với lỗ thủng nhỏ, có thể khâu ngay nếu tình trạng ruột cho phép; ngược lại, với mọi tổn thương ruột lớn, có thể cần cắt bỏ và nối ngay, có hoặc không kèm mở thông ruột non.
  • Các lỗ thủng đại tràng có thể xử trí qua phẫu thuật đường trắng giữa. Làm miệng nối trong bối cảnh ổ bụng nhiễm trùng do phân cùng với tình trạng người bệnh không ổn định không được khuyến cáo; do đó xử lý tổn thương kèm tạo hậu môn nhân tạo là lựa chọn ưu tiên (đưa lỗ thủng ra ngoài làm hậu môn nhân tạo, phẫu thuật Hartmann,…).

Điều trị nội khoa bảo tồn

Các biến chứng chính và nghiêm trọng nhất của thủng tạng rỗng là nhiễm trùng (viêm phúc mạc và nhiễm trùng huyết) và chảy máu, tỷ lệ mắc phụ thuộc vào vị trí tổn thương. Khi huyết động ổn định, triệu chứng lâm sàng không rầm rộ hoặc có xu hướng cải thiện dần, không có viêm phúc mạc toàn thể và chuẩn bị ruột tốt (với soi đại tràng), điều trị nội khoa bảo tồn có thể được áp dụng. Người bệnh cần nhịn ăn, nuôi dưỡng hoàn toàn đường tĩnh mạch và sử dụng kháng sinh; đồng thời kết hợp theo dõi thường xuyên diễn biến của ổ bụng bằng khám lâm sàng, xét nghiệm máu và chẩn đoán hình ảnh. Các can thiệp không phẫu thuật có thể được lựa chọn tùy từng trường hợp cụ thể, gồm chọc dẫn lưu ổ áp xe tồn dư dưới hướng dẫn siêu âm/CT, nội soi đại tràng kẹp clip, đặt stent ống mật chủ,...
Điều trị bảo tồn có thể được cân nhắc trong các tình huống cụ thể, bao gồm:
  • Áp xe/thủng túi thừa khu trú: Người bệnh có biểu hiện viêm phúc mạc khu trú và phản ứng thành bụng, đồng thời không có bằng chứng nhiễm trùng lan rộng trên hình ảnh CT. Kích thước vùng nhiễm trùng ước tính dưới 5cm khi chụp CT là một ngưỡng được chấp nhận để điều trị bảo tồn ở nhóm bệnh nhân này; người bệnh có thể được điều trị bằng kháng sinh đơn thuần hoặc phối hợp dẫn lưu qua da;
  • Người bệnh bị thủng bít đường tiêu hóa trên trên hình ảnh CT mà không có viêm phúc mạc toàn thể;
  • Người bệnh già yếu kèm bệnh phối hợp nặng nề, nguy cơ khó sống sót sau phẫu thuật;
  • Trong một số trường hợp tai biến do can thiệp thủ thuật: Nội soi dạ dày đại tràng, ERCP,...

Điều trị thủng tạng rỗng liên quan nội soi đại tràng

Biến chứng

  1. Sớm: Mất ổn định huyết động dẫn đến giảm tưới máu, sốc và suy đa tạng, nhiễm trùng (cho dù hình thành áp xe khu trú, viêm phúc mạc hoặc nhiễm khuẩn hệ thống).
  2. Muộn: Chậm liền vết thương, dính ruột sau phẫu thuật dẫn đến tắc ruột, rò tiêu hóa và thoát vị.

Tài liệu tham khảo

  1. Hướng dẫn thực hành chẩn đoán thủng tạng rỗng. TS.BS Lê Văn Thành. BVTW QĐ 108