Toan chuyển hóa

Post key: 28c292fe-a31e-5d0a-aeff-266c0229ec2b
Slug: toan-chuyen-hoa-2
Excerpt: Toan chuyển hóa là rối loạn toan–kiềm thường gặp ở bệnh nhân cấp cứu và hồi sức nặng. Hướng dẫn tiếp cận chẩn đoán và xử trí theo thứ tự ưu tiên: đánh giá ABCD, xem xét điều trị sốc ngay trước khi đi sâu chẩn đoán; nhận diện kiểu hình lâm sàng (thở Kussmaul, triệu chứng không đặc hiệu), phân loại dựa trên khoảng trống anion (AG) và hiệu chỉnh albumin; chỉ định các xét nghiệm then chốt (khí máu động mạch, HCO3−, tính AG, glucose, ketone, acid lactic, phân tích nước tiểu và UAG), đồng thời theo dõi điện tim khi nghi rối loạn kali và sử dụng chẩn đoán hình ảnh theo định hướng nguyên nhân. Điều trị gồm: ổn định bệnh nhân, điều trị nguyên nhân nghi ngờ theo các nhóm (DKA; ngộ độc salicylate và tăng kali máu; nhiễm toan ceton do rượu; methanol/ethylene glycol; toan khoảng trống anion bình thường; toan ống thận), cân nhắc lọc máu và hội chẩn chuyên khoa. Sau khi ổn định: theo dõi sát, đánh giá nguyên nhân và yếu tố thúc đẩy; lưu ý biến chứng và thận trọng khi truyền bicarbonate liều lớn. Phần “thuật toán” tóm tắt cách đánh giá bù trừ hô hấp (công thức Winter), tính AG và HCO3− dự kiến, cân nhắc rối loạn hỗn hợp và tỷ lệ ∆AG/∆HCO3−.
Recognized tags: cap-cuu, dieu-tri, chan-doan, xet-nghiem, theo-doi, algorithm

GIỚI THIỆU

Toan chuyển hóa là một rối loạn toan–kiềm thường gặp ở bệnh nhân cấp cứu và hồi sức nặng.

TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ

Xem xét ngay

  • Tiến hành điều trị sốc trước khi mở rộng quá mức các bước chẩn đoán.

Các phát hiện

Các dấu hiệu và triệu chứng

  • Các biểu hiện lâm sàng có thể không đặc hiệu.
  • Người bệnh có thể gặp các triệu chứng sau:
    • Đau ngực
    • Đánh trống ngực
    • Đau đầu
    • Thay đổi ý thức
    • Giảm thị lực
    • Buồn nôn và nôn ói
    • Đau bụng
    • Đau cơ và xương
  • Thông thường ghi nhận tình trạng tăng thông khí bù trừ với kiểu hô hấp sâu, đều đặn, tương ứng với kiểu thở Kussmaul.

Phân loại

Đo khoảng trống Anion huyết thanh (AG) và hiệu chỉnh Albumin
AG = [Na+] - [Cl-] - [HCO3-]
Bình thường = 8 - 12 meq/L
AG hiệu chỉnh = AG + 0.25 (Albumin bình thường - Albumin đo được)
Nếu Albumin đo bằng g/L
Toan chuyển hóa tăng AG Toan chuyển hóa AG bình thường
Methanol
Uremia
Đái đường toan Ceton
Propylene glycol
Isoniazid (thuốc kháng lao)
Toan Lactic
Ethanol, Ethylene glycol
Salicylates 		Hyperalimentation
Acetazolamide
Toan ống thận
Tiêu chảy
Dẫn lưu niệu quản
Sau kiềm hô hấp(giảm CO2 máu)
Spironolactone

Các can thiệp chẩn đoán

Bệnh sử và thăm khám

  • Đánh giá:
    • Tình trạng ý thức
    • Đường thở
    • Nỗ lực hô hấp
  • Xác định các sự kiện đưa đến có thể.

Xét nghiệm

  • Khí máu động mạch:
    • pH động mạch (<7.35) và HCO3- thấp.
    • Hô hấp đáp ứng bù trừ, PaCO22 hạ thấp.
  • Bảng chuyển hóa:
    • Đo (không được tính toán) HCO3-
    • Khoảng trông Anion Gap (AG)
    • Glucose huyết thanh
    • Ceton
    • Các chất điện giải còn lại
  • Nồng độ acid Lactic
  • Phân tích nước tiểu và khoảng trống Anion niệu (UAG)
  • Công thức máu, nếu liên quan

Theo dõi

Điện tâm đồ (ecg) nhằm phát hiện những thay đổi liên quan đến bất thường kali.

Chẩn đoán hình ảnh

  • Dựa trên tình trạng đang hướng đến.

ĐIỀU TRỊ

Điều trị chung

  • Ổn định bệnh nhân bằng cách sử dụng ABCD.
  • Tiến hành điều trị sốc nếu có.

Điều trị nguyên nhân nghi ngờ

Đái đường toan Ceton (DKA)

  • Hồi sức dịch.
  • Truyền Insulin.
  • Bổ sung Kali.

Ngộ độc Salicylate và tăng kali máu

  • Bổ sung Bicarbonate nhằm giảm tổn hại thần kinh trung ương.
  • Bicarbonate thiếu hụt = 0.5 x cân nặng(kg) x (24 - HCO3 huyết thanh).
  • Một nửa mức thiếu hụt đã tính toán được chia cho trong vòng 3-4 giờ.

Nhiễm toan Ceton do rượu

  • Truyền dịch và Dextrose.
  • ± Insulin.
  • Cho Thiamine (B1) 100mg IV/IM.

Nhiễm độc methanol và ethylene glycol

  • Ưu tiên sử dụng Fomepizole (thuốc giải độc đặc hiệu).
  • Trong tình huống ngặt nghèo, có thể cân nhắc Ethanol, tuy nhiên cần theo dõi cẩn thận.

Nhiễm toan khoảng trống anion (AG) bình thường

  • Cân nhắc Natri Bicarbonate hoặc THAM (uống, hấp thu H+) khi pH < 7.1.

Nhiễm toan ống thận

  • Hội chẩn bác sĩ thận niệu.
  • Type I (xa):
    • Xem xét Natri Bicarbonate hoặc THAM.
    • Có thể cần bổ sung Kali.
  • Tyoe II:
    • Có thể cần hạn chế Kali trong chế độ ăn uống.
    • Nên tránh các loại thuốc gây giữ Kali.
    • Xem xét Fludrocortisone với thuốc lợi tiểu quai và bổ sung kiềm qua đường uống.

Cân nhắc lọc máu

Hội chẩn

  • Bác sĩ thận niệu.
  • Kiểm soát độc chất.

QUẢN LÝ SAU KHI ỔN ĐỊNH

Theo dõi sát

  • Đánh giá nguyên nhân và ngăn ngừa các yếu tố thúc đẩy.

THẬN TRỌNG

Các biến chứng

  • Truyền Natri Bicarbonate lượng lớn có thể gây ra:
    • Tăng Natri máu.
    • Tăng áp lực thẩm thấu.
    • Quá tải thể tích.
    • Tình trạng nhiễm toan nội bào tồi tệ hơn.
    • Suy hô hấp tăng CO2 máu.
  • Đặt nội khí quản và thở máy:
    • Tăng tần số hô hấp để giữ thể tích phút yêu cầu và ngăn ngừa nhiễm toan xấu đi.

THUẬT TOÁN

Đo pH và PaCO2 động mạch, đo đồng thời HCO3- tĩnh mạch
Xác định xem mức độ bù trừ hô hấp có đủ hay không:
Công thức Winter: PaCO2 mong đợi = (1.5 x HCO3-) + 8 ± 2
Nếu đáp ứng bù trừ là không đủ, xem xét có suy hô hấp đồng thời.
Xem xét rối loạn hỗn hợp nếu pH bình thường (vd: kiềm hô hấp trong nhiễm trùng huyết).
Tính toàn khoảng trống Anion Gap (AG)
HCO3- mong đợi là gì ? (HCO3- giảm 1 cho mỗi 1 AG tăng lên)
Tính toán tỷ lệ ∆AG/∆HCO3- ở bệnh nhân tăng AG.

Tài liệu tham khảo

  1. Metabolic Acidosis. Reviewers: Vimal Ravi, MD; John M. Litell, DO. Last updated 07/24/2019