Đái tháo đường thai kỳ

Post key: 2928124e-76ca-50e0-9cc4-1cd3a56a81de
Slug: đai-thao-duong-thai-ky
Excerpt: Đái tháo đường thai kỳ (ĐTĐTK) là đái tháo đường được chẩn đoán trong 3 tháng giữa hoặc 3 tháng cuối thai kỳ, không có bằng chứng ĐTĐ típ 1 hoặc típ 2 trước đó. Trường hợp phát hiện tăng glucose huyết ở 3 tháng đầu thai kỳ được xếp vào ĐTĐ chưa được chẩn đoán/chưa được phát hiện trước mang thai và áp dụng tiêu chí chẩn đoán như người không mang thai. Tầm soát và chẩn đoán tại Việt Nam có thể thực hiện theo phương pháp 1 bước: làm nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống 75g (OGTT 75g) tại tuần 24–28 (lúc đói, 1 giờ và 2 giờ). Chẩn đoán ĐTĐTK khi bất kỳ giá trị nào đạt ngưỡng: đói ≥ 92 mg/dL (5,1 mmol/L), 1 giờ ≥ 180 mg/dL (10,0 mmol/L), hoặc 2 giờ ≥ 153 mg/dL (8,5 mmol/L). Điều trị nhằm phòng ngừa bất lợi do tăng đường huyết cho mẹ và thai, đồng thời đảm bảo phát triển bình thường. Mục tiêu kiểm soát: HbA1c < 6%; đường huyết đói < 95 mg/dL (5,3 mmol/L); đường huyết sau ăn 1 giờ < 140 mg/dL (7,8 mmol/L) hoặc sau ăn 2 giờ < 120 mg/dL (6,7 mmol/L). Insulin là thuốc ưu tiên được chấp thuận sử dụng trong thai kỳ; có thể dùng insulin nền–bữa ăn hoặc insulin nhanh trước các bữa ăn khi chỉ tăng sau ăn. Chỉ định insulin khi sau can thiệp ăn uống và luyện tập 1–2 tuần mà >20% kết quả vượt mục tiêu. Lưu ý điều chỉnh liều theo mẫu đường huyết và xử trí hạ đường huyết (tìm nguyên nhân; nếu không rõ thì giảm 15–20% liều liên quan).
Recognized tags: chan-doan, dieu-tri, dieu-chinh-lieu, bo-y-te

GIỚI THIỆU

Đái tháo đường thai kỳ là tình trạng đái tháo đường được chẩn đoán trong 3 tháng giữa hoặc 3 tháng cuối thai kỳ và không có bằng chứng về đái tháo đường típ 1 hoặc đái tháo đường típ 2 trước đó. Nếu phát hiện tăng glucose huyết ở phụ nữ mang thai trong 3 tháng đầu, tình trạng này được phân loại là đái tháo đường chưa được chẩn đoán/chưa được phát hiện hoặc đái tháo đường trước mang thai, và áp dụng tiêu chí chẩn đoán như đối với người không mang thai.

TỔNG QUAN

Thời điểm tầm soát đái tháo đường thai kỳ

Đối với phụ nữ mang thai chưa được chẩn đoán đái tháo đường trước đó, tiến hành tầm soát tại lần khám thai đầu tiên ở những người có yếu tố nguy cơ của đái tháo đường hoặc ở phụ nữ có đái tháo đường thai kỳ. Sau sinh từ 4 đến 12 tuần, sử dụng 1 trong các tiêu chí để chẩn đoán đái tháo đường (không áp dụng tiêu chuẩn về HbA1c).
Tiêu chuẩn Ghi chú
Tình trạng glucose huyết tương lúc đói ≥ 126 mg/dL (hay 7 mmol/L) Hoặc Glucose huyết đói được đo khi bệnh nhân nhịn ăn (không uống nước ngọt, có thể uống nước lọc, nước đun sôi để nguội) ít nhất 8 giờ (thường phải nhịn đói qua đêm từ 8 -14 giờ).
Glucose huyết tương ở thời điểm sau 2 giờ làm nghiệm pháp dung nạp với 75g glucose bằng đường uống ≥ 200 mg/dL (hay 11,1 mmol/L) Hoặc Nghiệm pháp dung nạp glucose bằng đường uống cần được thực hiện theo hướng dẫn của Tổ chức Y tế thế giới: bệnh nhân nhịn đói từ nửa đêm trước khi làm nghiệm pháp, dùng một lượng 75g glucose, hòa trong 250-300 mL nước, uống trong 5 phút; trong 3 ngày trước đó bệnh nhân ăn khẩu phần có khoảng 150-200 gam carbohydrat mỗi ngày, không mắc các bệnh lý cấp tính và không sử dụng các thuốc làm tăng glucose huyết. Định lượng glucose huyết tương tĩnh mạch.
Người bệnh có triệu chứng kinh điển của tăng glucose huyết hoặc của cơn tăng glucose huyết cấp kèm mức glucose huyết tương bất kỳ ≥ 200 mg/dL (hay 11,1 mmol/L).
Chẩn đoán xác định được đặt ra khi có 2 kết quả nằm trên ngưỡng chẩn đoán trong cùng 1 mẫu máu xét nghiệm hoặc ở 2 thời điểm khác nhau đối với tiêu chí a và b; riêng tiêu chí c chỉ cần 1 lần xét nghiệm duy nhất.
  • Thực hiện xét nghiệm chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ: vào tuần thứ 24 đến 28 của thai kỳ đối với những thai phụ không được chẩn đoán đái tháo đường trước đó.
  • Ở phụ nữ có tiền sử đái tháo đường thai kỳ, thực hiện xét nghiệm phát hiện sớm đái tháo đường hoặc tiền đái tháo đường ít nhất mỗi 1- 3 năm một lần.
  • Phụ nữ có tiền sử đái tháo đường thai kỳ, sau đó được phát hiện có tiền đái tháo đường: cần được điều trị can thiệp lối sống tích cực và metformin để phòng ngừa đái tháo đường.

Tầm soát và chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ

Tại Việt Nam hiện nay có thể áp dụng phương pháp 1 bước như sau.
Tiến hành nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống 75g (75-g OGTT): đo nồng độ glucose huyết tương lúc đói và tại thời điểm 1 giờ, 2 giờ vào tuần thứ 24 đến 28 của thai kỳ đối với những thai phụ không được chẩn đoán đái tháo đường trước đó. Nghiệm pháp dung nạp glucose bằng đường uống được thực hiện vào buổi sáng sau khi nhịn đói qua đêm ít nhất là 8 giờ.
Chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ khi bất kỳ giá trị glucose huyết tương nào thỏa mãn các tiêu chuẩn sau:
  • Lúc đói ≥ 92 mg/dL (5,1 mmol/L)
  • Thời điểm 1 giờ ≥ 180 mg/dL (10,0 mmol/L)
  • Thời điểm 2 giờ ≥ 153 mg/dL (8,5 mmol/L)

ĐIỀU TRỊ

Mục tiêu điều trị

Mục đích của điều trị đái tháo đường thai kỳ (ĐTĐTK) là phòng tránh các tác động bất lợi của tăng đường huyết đối với mẹ và thai trong thai kỳ, đồng thời đảm bảo sự tăng trưởng và phát triển bình thường của thai và hạn chế hậu quả về lâu dài sau khi mẹ sinh con.
Chỉ số Mục tiêu
HbA1c < 6%
Đường huyết đói < 95 mg/dL (5,3 mmol/L), VÀ
Đường huyết sau ăn 01 giờ < 140 mg/dL (7,8 mmol/L), HOẶC
Đường huyết sau ăn 02 giờ < 120 mg/dL (6,7 mmol/L)
  1. Đối với ĐTĐTK: đường huyết ở các thời điểm khác nhau trong ngày là chỉ số quan trọng, giúp đánh giá sớm kết quả điều trị và nhận diện thời điểm đường huyết chưa đạt mục tiêu để điều chỉnh điều trị phù hợp. Chỉ số HbA1c có giá trị thứ yếu do thời gian từ khi chẩn đoán ĐTĐTK đến khi thai phụ sinh chỉ từ 3 – 4 tháng.
  2. Đối với ĐTĐ có từ trước mang thai: cả đường huyết và HbA1c đều có giá trị trong đánh giá tình trạng kiểm soát đường huyết. Đặc biệt cần bảo đảm mức HbA1c <6,5% trước mang thai nhằm tăng tính an toàn cho cả mẹ và thai nhi.
  3. HbA1c được đo mỗi lần một tháng. Lý tưởng nhất, mục tiêu A1C trong thai kỳ là 6% (42 mmol / mol) mà không cần bị hạ đường huyết đáng kể; tuy nhiên mục tiêu có thể được nới lỏng khoảng 7% (53mmol / mol) khi cần để ngăn ngừa hạ đường huyết.
  4. Có thể đặt mục tiêu chặt chẽ hơn mà không gây hạ đường huyết, đặc biệt khi thai to so với tuổi thai và/hoặc vòng bụng thai nhi lớn.
  5. Đường huyết cần được đo lúc đói trước ăn sáng và sau 3 bữa ăn. Có thể lựa chọn theo dõi glucose sau ăn 1 giờ hoặc 2 giờ tùy theo sự thuận tiện của người bệnh. Glucose huyết trước bữa ăn kế tiếp có thể cần được theo dõi thêm ở người bệnh sử dụng insulin nhanh trước các bữa ăn. Nếu glucose đạt mục tiêu ổn định, có thể giảm số lần đo glucose máu.

Thuốc được chấp thuận sử dụng

Tại Việt Nam cũng như ở hầu hết các nơi khác trên thế giới, insulin là thuốc duy nhất được cơ quan có thẩm quyền chính thức chấp thuận để điều trị tăng đường huyết ở phụ nữ mang thai mắc đái tháo đường.
Các chế phẩm insulin được chấp thuận gồm: toàn bộ insulin người (insulin tác dụng ngắn, insulin tác dụng trung gian – NPH và insulin trộn), các insulin analog tác dụng nhanh aspart và lispro (và các insulin trộn tương ứng aspart + aspart protamin, lispro + lispro protamin), và insulin tác dụng kéo dài levemir.
  • Insulin là thuốc ưu tiên sử dụng để kiểm soát đái tháo đường típ 1 và típ 2 trong thai kỳ.
  • Có thể sử dụng chế độ tiêm insulin nhiều mũi trong ngày hoặc bơm truyền insulin dưới da liên tục.
  • Insulin được chỉ định ngay sau khi thay đổi lối sống và chế độ dinh dưỡng chưa giúp đạt mục tiêu đường huyết.
Nhóm Loại Phân loại thai kỳ theo FDA
Insulin analog tác dụng nhanh Aspart B
Lispro B
Glulisine C
Insulin analog tác dụng kéo dài Detemir B
Glargine Không có dữ liệu trên phụ nữ mang thai
Degludec

Chế độ ăn và luyện tập

80-90% thai phụ bị đái tháo đường thai kỳ có thể kiểm soát đường huyết nhờ chế độ ăn và luyện tập. Cần tránh tăng cân quá mức trong thời kỳ mang thai ở phụ nữ đái tháo đường thai kỳ. Mức tăng cân khi mang thai phụ thuộc vào chỉ số BMI trước khi mang thai:
  • Tăng 12,5–18 kg đối với phụ nữ nhẹ cân (BMI <18,5 kg / m2)
  • Tăng 11,5–16 kg đối với cân nặng bình thường (BMI 18,5–24,9 kg / m2)
  • Tăng 7–11,5 kg đối với người thừa cân (BMI 25–29,9 kg / m2)
  • Tăng 5–9 kg đối với người béo phì (BMI ≥30,0 kg / m2)
Hoạt động thể lực giúp cải thiện kiểm soát đường huyết ở phụ nữ GDM. Thường được chấp nhận với khuyến nghị tập thể dục đều đặn hằng ngày cường độ vừa phải (đi bộ 30 phút / ngày hoặc hơn — nếu không có chống chỉ định sản khoa).

Chỉ định điều trị Insulin

  • Chỉ định insulin khi đường huyết không đạt mục tiêu sau khi đã áp dụng điều trị dinh dưỡng và luyện tập trong 1 – 2 tuần, với điều kiện có trên 20% kết quả đường huyết vượt mức mục tiêu.

Chế độ và liều insulin

  1. Chế độ và liều insulin cần được lựa chọn dựa trên đặc điểm thời điểm tăng đường huyết và mức tăng đường huyết, đồng thời cân nhắc tình trạng kháng insulin.
  2. Nếu chỉ có tăng đường huyết lúc đói buổi sáng: chỉ dùng insulin nền (NPH hoặc detemir) với liều khởi đầu 0,05- 0,1 IU/kg/ngày hoặc 2-3 UI insulin tùy theo mức độ tăng đường huyết, sau đó tăng liều 1 – 2 IU mỗi 2 – 3 ngày cho đến khi đạt mục tiêu.
  3. Nếu chỉ tăng đường huyết sau bữa ăn: chỉ dùng insulin nhanh (nhanh người, aspart, lispro) trước các bữa ăn có tăng đường huyết sau ăn (1 – 3 mũi/ngày). Liều khởi đầu 0,05 – 0,1 IU/kg/bữa ăn hoặc 2 - 3 UI insulin (tùy theo mức đường huyết và kháng insulin), sau đó điều chỉnh tăng 1 – 2 IU mỗi 2 – 3 ngày cho đến khi đạt mục tiêu.
  4. Nếu có tăng đồng thời cả đường huyết lúc đói buổi sáng và sau bữa ăn: phối hợp insulin nền – insulin nhanh vào các bữa ăn theo cách nêu ở mục trên.
  5. Nếu xảy ra hạ đường huyết, cần tìm nguyên nhân và xử trí nếu có. Nếu không xác định được nguyên nhân rõ ràng, giảm 15-20% liều insulin liên quan đến tình trạng hạ đường huyết.

Điều trị insulin với các thể ĐTĐ khác được phát hiện khi mang thai

Các thể ĐTĐ khác được phát hiện khi mang thai

  1. ĐTĐ mang thai (Diabetes in pregnancy) được chẩn đoán theo tiêu chuẩn của who khi glucose huyết tương lúc đói ≥ 7 mmol/L (126 mg/dL); và/hoặc glucose huyết tương 2 giờ sau uống 75g glucose ≥ 11,1 mmol/L.
  2. ĐTĐ không được chẩn đoán trước mang thai (chủ yếu là ĐTĐ típ 2) khi có glucose huyết đạt ngưỡng chẩn đoán ĐTĐ ngoài thai kỳ.

Điều trị insulin

  1. Các thể ĐTĐ này cần được điều trị insulin ngay sau khi chẩn đoán.
  2. Thông thường sử dụng chế độ insulin nền – bữa ăn, ngoại trừ một số ít trường hợp chỉ tăng đường huyết sau ăn thì chỉ dùng insulin nhanh trước các bữa ăn như điều trị ĐTĐTK.
  3. Tổng liều khởi đầu: 0,2 – 0,5 IU/kg/ngày, tùy mức độ tăng đường huyết và kháng insulin. Trong 3 tháng đầu thai kỳ liều là 0,7 đơn vị / kg / ngày; trong 3 tháng giữa thai kỳ liều là 0,8 đơn vị / kg / ngày; và trong 3 tháng cuối thai kỳ liều insulin là 0,9–1,0 đơn vị / kg / ngày. Tuy nhiên, các mức liều này không nhất thiết phù hợp với tất cả thai phụ mắc ĐTĐ.
  4. Phân bố: insulin nền chiếm 40-50% tổng liều, chia 1 – 2 lần/ngày. Insulin bữa ăn chiếm 50 – 60% tổng liều, chia làm 3 trước 3 bữa ăn chính.
  5. Chỉnh liều insulin nền: dựa trên đường huyết lúc đói buổi sáng; tăng 2 – 3 IU mỗi 2 – 3 ngày cho đến khi đạt mục tiêu.
  6. Chỉnh liều insulin bữa ăn: dựa trên đường huyết sau bữa ăn; tăng 1 – 2 IU mỗi 2 – 3 ngày cho đến khi đạt mục tiêu.
  7. Nếu có hạ đường huyết cần tìm nguyên nhân và xử lý nếu có. Nếu không có nguyên nhân rõ ràng, giảm 15-20% liều insulin liên quan hạ đường huyết.

Tài liệu tham khảo

  1. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đái tháo đường típ 2. Quyết định số 5481/ QĐ-BYT. 30.12.202