FCCS: Các nhiễm trùng đe dọa tính mạng: chẩn đoán và lựa chọn liệu pháp kháng sinh

Trong điều kiện các nguồn lực bệnh viện và bệnh nhân được giám sát chặt chẽ, mọi cơn sốt cần được đánh giá nghiêm túc vừa về mặt lâm sàng vừa về hiệu quả chi phí. Ở bệnh nhân ICU, một cơn sốt mới nên được coi là tín hiệu để tiến hành đánh giá lâm sàng chi tiết hơn, thay vì tự động thực hiện các thăm dò xét nghiệm và chẩn đoán hình ảnh theo quy trình.
Dù các tài liệu có thể đưa ra định nghĩa sốt khác nhau, Chiến dịch Sống còn trong Nhiễm trùng huyết (SSC, Surviving Sepsis Campaign) đã khuyến cáo dùng ngưỡng >38°C (>100,4°F). Việc phân định liệu nhiệt độ bất thường phản ánh sinh lý, tác dụng của thuốc hay ảnh hưởng từ môi trường thường rất khó. Khi tiếp cận một cơn sốt mới, trước tiên cần cố gắng loại trừ các nguyên nhân không liên quan nhiễm trùng trước khi triển khai các thăm dò.
Nhiều tình huống thường gặp trong ICU có thể gây sốt (đa số là sốt mức độ nhẹ). Các nguyên nhân có thể bao gồm: hội chứng cai rượu hoặc ma túy, phản ứng truyền máu, sốt sau phẫu thuật, suy tuyến thượng thận, viêm tụy, đột quỵ, thuyên tắc phổi và ung thư. Ngoài ra, không phải mọi bệnh nhân nhiễm trùng đều biểu hiện bằng sốt. Đánh giá cần dựa trên việc xem xét hồ sơ biểu đồ bệnh nhân, thăm khám lâm sàng và xem xét kỹ các yếu tố môi trường cũng như các thuốc bệnh nhân đã được dùng gần đây, đồng thời cân nhắc khả năng sốt sinh lý có thể xảy ra ở bệnh nhân ICU—chẳng hạn như sốt sau phẫu thuật.
Việc tăng nhiệt độ ≥ 38°C ( ≥100,4°F) mà không có nguyên nhân thay thế rõ ràng hoặc nhiệt độ ≤ 36°C (≤ 96,8°F) mà không có nguyên nhân gây hạ thân nhiệt được biết trước (ví dụ: suy giáp, chăn làm mát) là lý do hợp lý để khởi động đánh giá lâm sàng. Trên cơ sở đánh giá, chỉ định xét nghiệm bổ sung và/hoặc thăm dò chẩn đoán hình ảnh cần được dẫn dắt bởi diễn tiến và dữ liệu lâm sàng.

Chỉ sốt đơn thuần không nên là căn cứ để khởi động cấy máu thường quy.

Bảng 1. Các thuốc liên quan đến sốt
Nguyên nhân phổ biến	Nguyên nhân không phổ biến	Nguyên nhân hiếm gặp
Kháng sinh Beta-lactams Sulfonamides Không phải kháng sinh Thuốc có chứa sulfa Thuốc làm mềm phân Lợi tiểu Thuốc ngủ Thuốc chống co giật(động kinh) Thuốc chống trầm cảm/thuốc an thần Chống rối loạn nhịp tim NSAIDs (Thuốc kháng viêm non-steroid) Thuốc phiện (Opiate)	Bất kỳ thuốc khác	Kháng sinh Aminoglycosides Tetracyclines Macrolides Clindamycin Chloramphenicol Vancomycin Aztreonam Quinolones Carbapenems Tigecycline Daptomycin Quinupristin/dalfopristin Linezolid Không phải kháng sinh Digoxin Steroid Diphenhydramine Aspirin Vitamin

Trong ICU, nhiệt độ cơ thể cần được đo chính xác nhất bằng đặt đầu dò nhiệt trong nội mạch, qua thực quản hoặc bàng quang; sau đó là đo nhiệt độ trực tràng, miệng và màng nhĩ (tai). Không nên sử dụng nhiệt độ đo ở nách, ước tính qua động mạch thái dương (nhiệt kế hồng ngoại) và nhiệt kế chấm hóa chất chỉ thị màu (ví dụ Tempa DOT) trong ICU. Cần tránh dùng nhiệt kế trực tràng ở bệnh nhân giảm bạch cầu trung tính.

Chẩn đoán sốt do thuốc thường được xác định dựa trên mối liên hệ tạm thời giữa cơn sốt với thời điểm bắt đầu và ngừng dùng thuốc. Có thể cho bệnh nhân dùng lại thuốc để xác nhận chẩn đoán, tuy nhiên điều này hiếm khi được thực hiện, trừ khi thuốc được đề cập là cần thiết và không có lựa chọn thay thế. Không nên dùng lại ở những bệnh nhân đã từng bị sốc phản vệ hoặc hoại tử biểu bì nhiễm độc do tiếp xúc với thuốc.

Sốt là hiện tượng thường gặp trong 48 giờ đầu sau phẫu thuật. Sốt ở giai đoạn đầu hậu phẫu thường có nguồn gốc không nhiễm trùng, dựa trên giả định rằng không xảy ra sự cố bất thường trong kỹ thuật vô trùng hoặc hít sặc vào phổi. Tuy nhiên, sau 96 giờ phẫu thuật, sốt có nhiều khả năng phản ánh nhiễm trùng.

Riêng nhiễm trùng tại vị trí phẫu thuật (vết mổ) chiếm khoảng 25% tổng chi phí liên quan đến điều trị nhiễm trùng bệnh viện. Tỷ lệ nhiễm trùng tại vị trí phẫu thuật khoảng 3%. Tỷ lệ này thay đổi tùy theo mức độ nhiễm bẩn của vết mổ, bệnh lý kèm theo của bệnh nhân (ví dụ đái tháo đường và béo phì làm tăng nguy cơ), thời gian phẫu thuật bị kéo dài hay là phẫu thuật cấp cứu, và việc có sử dụng thuốc kháng sinh dự phòng hay không, với điều kiện sử dụng đúng cách (ví dụ: phổ hẹp thích hợp, dùng ngay trước khi rạch dao và ngừng thuốc trong vòng 24 giờ [48 giờ đối với phẫu thuật tim]).

Nhiễm trùng nghiêm trọng hoặc đe dọa tính mạng có thể gặp trong bối cảnh cộng đồng, cơ sở chăm sóc dài hạn (ví dụ: viện dưỡng lão) hoặc bệnh viện. Các nhiễm trùng mắc phải tại cộng đồng nghiêm trọng hoặc đe dọa tính mạng bao gồm viêm phổi do vi khuẩn, nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương (CNS) hoặc viêm màng não, nhiễm khuẩn tiết niệu, nhiễm trùng huyết tiêu điểm trong ổ bụng do tạng bị vỡ hoặc tắc nghẽn, hoặc các nhiễm trùng hiếm gặp lẻ tẻ như viêm cân mạc hoại tử. Bệnh nhân từ cơ sở chăm sóc dài hạn có chung phổ nhiễm trùng nhưng thường bị nhiễm các mầm bệnh kháng thuốc hơn. Nhóm bệnh nhân từ cơ sở chăm sóc dài hạn cũng có nguy cơ cao hơn đối với nhiễm trùng liên quan đến thiết bị và/hoặc loét do tỳ đè bị nhiễm trùng. Cuối cùng, bệnh nhân nhập viện có nguy cơ cao do tiếp xúc với hệ vi sinh vật kháng thuốc kháng sinh, nhiều thiết bị xâm lấn, đồng thời có nhiều bệnh kèm theo và mức độ nặng cao hơn các nhóm khác, làm tăng tính dễ bị nhiễm trùng huyết.

Sự hiện diện của các tình trạng có nguy cơ (tình trạng có khuynh hướng nhiễm trùng) giúp cảnh báo nhóm chăm sóc đối với các bệnh nhân có nguy cơ mắc nhiễm trùng cao hơn, bao gồm một số nhiễm trùng có thể gắn với tình trạng nguy cơ cụ thể ( Bảng 2 ). Các bộ phận nhân tạo vĩnh viễn, ví dụ van tim, mảnh ghép (graft) nội mạch hoặc thiết bị chỉnh hình, có thể bị nhiễm trùng trong giai đoạn sớm hoặc muộn của hậu phẫu. Các thủ thuật xâm lấn (ví dụ: phẫu thuật, đặt ống thông mạch máu, đặt ống thông tiểu và đặt nội khí quản) làm phá vỡ hàng rào bảo vệ niêm mạc bình thường và khiến bệnh nhân có nguy cơ nhiễm trùng. Nhân viên y tế cần ghi nhớ rằng việc không có tình trạng nguy cơ không loại trừ khả năng xuất hiện nhiễm trùng nghiêm trọng.

Biểu hiện lâm sàng của nhiễm trùng đe dọa tính mạng rất đa dạng: có thể khó phát hiện hoặc rõ ràng, khu trú hoặc toàn thân. Nhận biết các dấu hiệu và triệu chứng liên quan đến từng nhiễm trùng cụ thể cho phép chẩn đoán sớm và nhanh chóng bắt đầu kháng sinh theo kinh nghiệm kèm theo điều trị hỗ trợ thích hợp. Tuy nhiên, đa số biểu hiện lâm sàng không đặc hiệu.

Các xét nghiệm thường quy không đặc hiệu trong chẩn đoán nhiễm trùng đe dọa tính mạng nhưng có thể mang tính gợi ý và giúp đánh giá chức năng cơ quan. Số lượng bạch cầu (WBC) thường tăng cao khi bạch cầu trung tính chuyển sang dạng chưa trưởng thành hơn (gọi là dịch chuyển trái—tỷ lệ bạch cầu non trong máu ngoại vi tăng). Sự tạo hạt độc hại (Toxic granulation) và thể Dohle thường quan sát thấy ở các bạch cầu trung tính như vậy trong bối cảnh nhiễm trùng nặng, đặc biệt khi có sốc nhiễm trùng. Tăng bạch cầu cũng gặp trong các tình huống không do nhiễm trùng, chẳng hạn giai đoạn đầu sau phẫu thuật, điều trị bằng corticosteroid, truyền máu lượng lớn và đa chấn thương. Ngược lại, số lượng bạch cầu bình thường vẫn có thể gặp dù nhiễm trùng đang hoạt động, đặc biệt ở người già và bệnh nhân cường lách hoặc rối loạn ức chế tủy mãn tính. Giảm bạch cầu trung tính (NEU) có thể do nhiễm trùng do vi khuẩn hoặc nấm quá mức kèm sốc nhiễm trùng (đặc biệt ở bệnh nhân thiếu hụt dinh dưỡng, nghiện rượu và AIDS), nhiễm virus nặng, sốt thương hàn, nhiễm brucellosis (brucella) và các nhiễm trùng khác.
Tương tự như các biến đổi của WBC, procalcitonin (PCT) và protein phản ứng C (CRP) khi tăng cao thường gợi ý tình trạng viêm/nhiễm trùng đang diễn ra.

Nhiễm trùng huyết thường đi kèm rối loạn chức năng cơ quan ngay khi vào viện. Ngoài trụy tim mạch trong sốc nhiễm trùng, suy chức năng cơ quan rõ ràng có thể biểu hiện ở não, thận, gan và các cơ quan khác. Trụy tim mạch dẫn đến tăng lactate huyết thanh do hậu quả của cung cấp oxy đến các mô bị suy giảm. Nhịp tim nhanh nhằm tăng cung lượng tim là một trong các cơ chế bù trừ sớm được ghi nhận khi khám lâm sàng. Trong giai đoạn đầu của sốc nhiễm trùng, da thường ấm và đỏ bừng nhưng có thể tiến triển sang lạnh/ẩm nếu không kiểm soát được nguồn lây nhiễm. Giãn mạch, ngoài rò rỉ mao mạch (thoát mạch) do đáp ứng miễn dịch, còn góp phần làm giảm thể tích nội mạch, từ đó thúc đẩy giảm tưới máu liên quan đến sốc nhiễm trùng.

Xét nghiệm vi sinh được chia thành các nhóm có kết quả ngay lập tức (vài phút đến vài giờ) và các xét nghiệm cần thời gian ủ bệnh hoặc xác định trong phòng thí nghiệm. Trong nhóm cho kết quả nhanh, nhuộm Gram dịch cơ thể là một ví dụ. Các xét nghiệm đặc biệt (ví dụ: nhuộm nấm và axit-nhanh), xét nghiệm miễn dịch (ví dụ: kháng nguyên Legionella trong nước tiểu và độc tố Clostridioides difficile) cũng như các mẫu điện di miễn dịch cần có thời gian xử lý.

Một người đàn ông 65 tuổi nhập viện do tình trạng thay đổi ý thức. Bệnh nhân được vợ phát hiện tại nhà. Ngày hôm trước, ông vẫn ở trong tình trạng sức khỏe bình thường. Khám thực thể ghi nhận có sốt, gáy cứng và sợ ánh sáng. Chọc dò tủy sống được thực hiện và các xét nghiệm xác nhận chẩn đoán viêm màng não.

Đánh giá ban đầu nhanh chóng, có định hướng mục tiêu, hồi sức ngay lập tức và bắt đầu sớm liệu pháp kháng sinh theo kinh nghiệm là những ưu tiên hàng đầu trong xử trí bệnh nhân có tình trạng huyết động không ổn định do nhiễm trùng nặng, đe dọa tính mạng. Việc tối ưu hóa phác đồ có thể tiến hành sau khi đánh giá chi tiết hơn dựa trên tiền sử/bệnh sử, khám thực thể và các kết quả xét nghiệm hỗ trợ (thăm dò xét nghiệm và hình ảnh học [chẩn đoán hình ảnh]).

Kiểm soát nguồn lây nhiễm sớm (nguồn lây nhiễm nghi ngờ) là yếu tố tối quan trọng để đạt kết cục thuận lợi và là biện pháp hỗ trợ thiết yếu cho việc sử dụng kháng sinh đầy đủ. Ví dụ về kiểm soát nguồn lây nhiễm bao gồm cắt lọc vết thương, dẫn lưu qua da hoặc phẫu thuật đối với nhiễm trùng trong khoang kín, loại bỏ dị vật và phẫu thuật. Các khuyến cáo về liệu pháp kháng sinh trong chủ đề này đóng vai trò hướng dẫn chung; đối với từng bối cảnh lâm sàng, lựa chọn kháng sinh cần được cá thể hóa để phù hợp với biểu hiện lâm sàng, tiền sử sử dụng kháng sinh trước đó, ổ nhiễm trùng và vi sinh vật/độ nhạy cảm, đồng thời dựa trên thông tin dịch tễ học và vi sinh học sẵn có, bao gồm mô hình tỷ lệ lưu hành và kháng thuốc của vi sinh vật tại cơ sở y tế hoặc trong cộng đồng địa phương.

Việc sử dụng sớm liệu pháp kháng sinh theo kinh nghiệm thích hợp có thể làm giảm tỷ lệ tử vong liên quan đến nhiễm trùng.

Việc lựa chọn liệu pháp kháng sinh (antimicrobial - thuốc chống vi sinh vật) thích hợp phụ thuộc vào các yếu tố sau:

Nhiễm trùng tim thường nặng và đe dọa tính mạng, cần phối hợp chăm sóc y tế với bác sĩ tim mạch và đôi khi với bác sĩ phẫu thuật tim mạch. Các thăm dò vi sinh và siêu âm tim (qua thành ngực hoặc qua thực quản) là nền tảng để chẩn đoán và quản lý bất kỳ nhiễm trùng nào ở tim.

Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng, hoặc nhiễm trùng bề mặt nội tâm mạc của tim, chủ yếu liên quan đến van tim. Lạm dụng thuốc qua đường tĩnh mạch, van tim nhân tạo, xơ cứng các van tự nhiên do tuổi tác, nhiễm trùng bệnh viện và các mầm bệnh mới được xác định (Bartonella spp, Coxiella burnetii, Tropheryma Whipplei, nấm) là các yếu tố nguy cơ chính.

Minh chứng nhiễm trùng dòng máu và bằng chứng siêu âm tim dương tính về các mảng van tim là chìa khóa để chẩn đoán, dù tắc mạch ngoại biên và các dấu hiệu khác mang tính gợi ý mạnh mẽ.

Cầu khuẩn gram dương, chủ yếu là Staphylococcus (tụ cầu) và Streptococcus (liên cầu), nhưng cũng có Enterococcus (cầu khuẩn đường ruột), là các vi sinh vật phổ biến nhất được phân lập trong viêm nội tâm mạc nhiễm trùng trong dân số nói chung và trong các nhóm nguy cơ cụ thể (người lạm dụng thuốc qua đường tĩnh mạch và viêm nội tâm mạc với van tim nhân tạo).

Tuy nhiên, vi khuẩn gram âm, đa vi khuẩn, nấm và các trường hợp viêm nội tâm mạc âm tính với nuôi cấy vi sinh đang trở nên phổ biến hơn.

Điều trị dựa trên liệu pháp kháng khuẩn diệt khuẩn (ví dụ penicillin/cephalosporin thế hệ thứ 3, daptomycin có hoặc không có aminoglycoside, glycopeptide, linezolid), sử dụng nồng độ thuốc cao, kiến thức về mô hình kháng thuốc của vi sinh vật và liệu pháp kéo dài.

Khi nghi ngờ nhiễm trùng trong ổ bụng, phẫu thuật viên phải tham gia vào đánh giá bệnh nhân. Kiểm soát nguồn lây nhiễm trong ổ bụng triệt để có thể cần can thiệp phẫu thuật hoặc dẫn lưu bằng chẩn đoán hình ảnh can thiệp.

Cả hệ vi sinh vật lây nhiễm và liệu pháp kháng sinh đều phụ thuộc vào việc nhiễm trùng có mắc phải trong bối cảnh tại cộng đồng hay chăm sóc y tế. Đối với nhiễm trùng mắc phải tại cộng đồng, vị trí thủng giúp định hướng nhóm vi khuẩn thường gặp: vi khuẩn gram dương, kỵ khí tùy ý (facultative), và gram âm hiếu khí (aerobic) ở đoạn ngoài gần ruột non; còn vi khuẩn kỵ khí (anaerobes) ở đoạn ngoài gần hồi tràng.

Các liệu pháp được khuyến cáo bao gồm β-lactam kết hợp ức chế β-lactamase và carbapenem dưới dạng đơn trị liệu hoặc cephalosporin/fluoroquinolones phối hợp với metronidazole.

Nên tiếp tục điều trị kháng sinh cho đến khi thuyên giảm về mặt lâm sàng, thường xảy ra trong 5 đến 7 ngày. Cần thăm dò chẩn đoán sâu hơn ở những bệnh nhân có triệu chứng dai dẳng hoặc tái phát.

Hệ vi sinh vật phân lập từ các nhiễm trùng trong ổ bụng liên quan đến chăm sóc y tế tương tự như hệ của các nhiễm trùng bệnh viện khác. Liệu pháp kháng sinh nên dựa trên hiểu biết hệ vi sinh vật và độ nhạy kháng sinh tại cơ sở.

Liệu pháp kháng cầu khuẩn đường ruột chỉ được chỉ định khi enterococci (cầu khuẩn đường ruột) được phân lập ở bệnh nhân bị nhiễm trùng liên quan đến chăm sóc y tế.

Liệu pháp kháng nấm chỉ được chỉ định ở những người đã có bằng chứng nấm phân lập kèm các tình trạng bệnh kèm theo, chẳng hạn như liệu pháp ức chế miễn dịch gần đây đối với khối u ác tính, ghép tạng và bệnh viêm nhiễm, hoặc bệnh nhân nhiễm trùng sau phẫu thuật hoặc tái phát.

Xem thêm: Kháng sinh trong nhiễm trùng ổ bụng.

Tác nhân phổ biến nhất gây nhiễm trùng đường tiết niệu là vi khuẩn đường ruột gram âm. Những bệnh nhân nhập viện đặt ống thông tiểu thường có vi khuẩn niệu nhưng không biểu hiện mủ niệu (tiểu mủ) hoặc triệu chứng tại chỗ; tình trạng này được phân loại là vi khuẩn niệu không triệu chứng (ASB).

Những bệnh nhân không có tắc nghẽn đường tiết niệu như vậy hiếm khi bị nhiễm trùng huyết hoặc du (vãng) khuẩn huyết xuất phát từ đường tiết niệu, và việc loại bỏ ống thông có thể giúp loại trừ vi khuẩn niệu.

Vì lý do này, ở bệnh nhân đặt ống thông niệu đạo trong thời gian ngắn (dưới 30 ngày), khuyến cáo tránh sàng lọc hoặc điều trị ASB.

Hiệp hội Bệnh truyền nhiễm Hoa Kỳ (IDSA) hiện chỉ khuyến cáo sàng lọc và điều trị ASB ở phụ nữ mang thai và bệnh nhân trải qua các thủ thuật tiết niệu xâm lấn.

Bệnh nhân bị nhiễm trùng đường tiết niệu luôn cần được điều trị bằng kháng sinh. Các biến chứng nghiêm trọng hơn có thể gặp ở bệnh nhân đái tháo đường hoặc suy giảm miễn dịch, bao gồm viêm bể thận sinh khí (emphysematous pyelonephritis), hoại tử nhú hoặc áp xe quanh thận, có thể cần can thiệp phẫu thuật.

Các lựa chọn kháng sinh theo kinh nghiệm đối với nhiễm trùng đường tiết niệu do vi khuẩn gram âm phụ thuộc xét nghiệm độ nhạy, và gồm:

• Cephalosporin thế hệ thứ 3
• Aminoglycoside
• Piperacillin-tazobactam
• Trimethoprim-sulfamethoxazole

Cần nghi ngờ nhiễm cầu khuẩn đường ruột ở bệnh nhân hệ tiết niệu đã đặt ống thông tiểu trong thời gian dài hoặc gần đây đã có can thiệp (ví dụ thủ thuật) lên đường tiết niệu. Điều trị nên bao gồm ampicillin, piperacillin hoặc vancomycin. Việc thu hẹp liệu pháp kháng sinh được quyết định bằng xét nghiệm độ nhạy với kháng sinh.

Candida niệu không phải là hiếm, thường xảy ra ở bệnh nhân đặt ống thông tiểu trong thời gian dài và đang dùng kháng sinh phổ rộng hoặc bệnh nhân có đường trong nước tiểu (tiểu đường). Đối với nhiễm nấm candida niệu không triệu chứng, điều trị thường không được chỉ định trừ khi bệnh nhân có nguy cơ cao (ví dụ trẻ sơ sinh, người lớn không ổn định hoặc giảm bạch cầu trung tính) hoặc đang trải qua các thủ thuật tiết niệu. Các lựa chọn điều trị bao gồm liệu trình ngắn fluconazole (không hiệu quả đối với Candida glabrata hoặc Candida krusei) hoặc rửa bàng quang bằng amphotericin liên tục; tuy nhiên, tỷ lệ tái phát đáng kể với cả hai phương pháp. Nếu candida niệu được điều trị ở bệnh nhân có ống thông tiểu, cần thay đổi hoặc loại bỏ ống thông trong quá trình điều trị.

Staphylococcus aureus (tụ cầu vàng) hoặc group A β-hemolytic streptococci (liên cầu khuẩn tan máu β nhóm A) là các vi sinh vật có khả năng gây viêm mô tế bào hoặc áp xe da nhất. Haemophilus influenzae (H influenzae) cũng cần được xem xét trong viêm mô tế bào ở mặt hoặc hốc mắt.

Nhiễm trùng vết thương sau phẫu thuật thường xuất hiện từ 5 đến 7 ngày sau mổ. Tuy nhiên, nếu nhiễm trùng vết thương tiến triển nhanh trong vòng 24 đến 48 giờ sau phẫu thuật, cần cân nhắc Clostridium perfringens hoặc liên cầu khuẩn tan máu β nhóm A (Streptococcus pyogenes). Dạng nhiễm trùng này yêu cầu phẫu thuật cắt lọc và điều trị kháng sinh kịp thời dựa trên kết quả nhuộm Gram và nuôi cấy.

• Cefazolin hoặc nafcillin nếu nhiễm S.aureus kháng methicillin (MRSA - tụ cầu vàng kháng methicillin) là không có khả năng
• Vancomycin hoặc linezolid nếu có khả năng nhiễm MRSA
• Daptomycin do đặc tính diệt khuẩn của nó
• Penicillin G phối hợp với Clindamycin hoặc không, đối với nhiễm trùng vết thương phát triển trong vòng 48 giờ sau phẫu thuật để bao phủ Clostridium perfringens và liên cầu tan máu β

Hội chứng sốc nhiễm độc vết thương là tình trạng hiếm gặp có thể xảy ra trong vòng 48 giờ của vết thương hoặc vết mổ. Nguyên nhân là vi khuẩn tụ cầu vàng hoặc liên cầu khuẩn tan máu β sinh độc tố. Thông thường, vết thương không có biểu hiện nhiễm trùng rõ do phản ứng viêm giảm.

Chẩn đoán dựa trên triệu chứng như sốt, tiêu chảy, nôn ói, hạ huyết áp và tăng urê máu. Ban đỏ và bong vảy là các dấu hiệu đặc trưng nhưng có thể xuất hiện muộn sau vài ngày. Điều trị bao gồm cắt lọc, dẫn lưu và khởi trị nhanh liệu pháp kháng sinh đặc hiệu.

Nhiễm trùng mô dưới da, cân cơ (fascia) và cơ có thể xảy ra ở bất kỳ bệnh nhân nào, nhưng thường gặp hơn ở những bệnh nhân suy giảm miễn dịch, đặc biệt là bệnh nhân đái tháo đường. Nếu phát hiện khí trong mô, thấy hoại tử da hoặc bọng nước, hoặc nhiễm trùng tiến triển nhanh chóng, cần nghĩ đến nhiễm trùng mô mềm hoại tử (NSTI).

Tình trạng này đòi hỏi phẫu thuật cắt lọc ngay lập tức bên cạnh liệu pháp kháng sinh phổ rộng.

Các nhiễm trùng này thường do đa vi khuẩn, bao gồm vi khuẩn gram dương và gram âm hiếu khí và kỵ khí.

Kháng sinh là liệu pháp hỗ trợ cho việc cắt lọc sớm và lặp đi lặp lại trong NSTI.

Liệu pháp theo kinh nghiệm thích hợp nên bao gồm vancomycin và β-lactam/ kết hợp ức chế βlactamase, carbapenem và fluoroquinolone, hoặc aminoglycoside và clindamycin (clindamycin nhằm giảm lượng độc tố). Kháng sinh nên được duy trì cho đến khi không cần cắt lọc thêm và tình trạng lâm sàng của bệnh nhân được cải thiện. Việc dùng kháng sinh kéo dài có thể làm tăng nguy cơ xâm nhập các vi sinh vật kháng thuốc vào vết thương.

Xem thêm: LRINEC score và FCCS: phẫu thuật trong hồi sức tích cực - nhiễm trùng mô mềm hoại tử (NSTI).

Các nhiễm trùng đe dọa tính mạng do nấm có thể cực kỳ khó chẩn đoán bằng khám thực thể thường quy hoặc nuôi cấy thường quy. Candida albicans là vi sinh vật gây bệnh phổ biến nhất ở bệnh nhân nặng. Các loài Candida không phải albicans và các loại nấm khác đã tăng đáng kể trong những năm gần đây.

Nhiễm nấm cần được xem xét ở một số khu vực địa lý nhất định và khi có các yếu tố nguy cơ, chẳng hạn như HIV, bệnh ác tính, giảm bạch cầu trung tính, sử dụng steroid kéo dài, liệu pháp kháng sinh phổ rộng, dinh dưỡng ngoài đường tiêu hóa (đường tĩnh mạch), bỏng nặng, ghép tạng hoặc ống thông (catheter) tĩnh mạch trung tâm.

Các polyene (amphotericin B và các chế phẩm lipid của amphotericin B) là các thuốc chống nấm được sử dụng phổ biến nhất để điều trị nhiễm trùng nặng. Các thuốc mới hơn (echinocandins, voriconazole) cho thấy kết cục lâm sàng tương đương hoặc vượt trội so với polyene và có ít độc tính hơn nhiều so với amphotericin B thông thường. Tất cả các công thức lipid ít gây độc thận hơn và hiệu quả đối với Candida tương đương với amphotericin B thông thường.

Fluconazole vẫn có hoạt tính chống lại hầu hết các loài Candida và Cryptococcus, và itraconazole có thể được sử dụng điều trị một số nhiễm nấm mốc (mold). Cả hai thuốc đều có vai trò quan trọng trong điều trị dự phòng tiên phát hoặc thứ phát. Các thuốc mới hơn như voriconazole, posaconazole và echinocandin có hoạt tính chống lại các chủng Candida kháng thuốc và một số nhiễm nấm mốc kháng các chế độ điều trị khác. Voriconazole là thuốc lựa chọn điều trị nhiễm Aspergillus.

Xem thêm: Nhiễm nấm xâm lấn trong ICU.

Ngoài liệu pháp kháng sinh, cần xem xét can thiệp phẫu thuật ở bệnh nhân có nhiễm trùng đe dọa tính mạng. Mọi áp xe phải được dẫn lưu, và các cơ quan bị tổn thương hoặc thiếu máu cục bộ cần được xử trí hoặc cắt bỏ. Ống thông mạch máu có thể là nguồn lây nhiễm nên được loại bỏ.

Nên hội chẩn phẫu thuật sớm khi ổ bụng có khả năng là nguồn nhiễm trùng ở bệnh nhân nặng. Hướng dẫn điều trị dự phòng uốn ván được trình bày ở FCCS: cơ bản về hỗ trợ chấn thương và bỏng. Việc xử trí tiếp theo cho bệnh nhân bị sốc nhiễm trùng sẽ được thảo luận ở FCCS: chẩn đoán và xử trí sốc.

Bệnh nhân có thể mắc các nhiễm trùng liên quan đến chăm sóc y tế (HAI) trong quá trình điều trị các tình trạng khác tại môi trường chăm sóc y tế. Ví dụ, bệnh viêm phổi sẽ đáp ứng tiêu chí liên quan đến chăm sóc y tế khi bệnh nhân nhập viện ít nhất 2 trong số 90 ngày trước đó, sống trong viện dưỡng lão hoặc cơ sở chăm sóc mở rộng, đã được điều trị bằng đường tĩnh mạch (kháng sinh hoặc hóa trị) tại nhà, hoặc được lọc máu mãn tính hoặc chăm sóc vết thương tại nhà (hoặc cả hai) trong 30 ngày trước đó.

Dữ liệu gần đây ước tính rằng cứ 25 bệnh nhân nhập viện thì có một người bị HAI mỗi năm. Viêm phổi và nhiễm trùng vị trí phẫu thuật (vết mổ) từ bất kỳ phẫu thuật bệnh nhân nội trú nào là các HAI phổ biến nhất. Nhiều nghiên cứu cho thấy HAI làm tăng thời gian nằm viện cũng như tỷ lệ bệnh tật và tử vong. Các chiến lược đã được đề xuất để ngăn ngừa HAI. Thành tố quan trọng nhất là vệ sinh tay đúng cách và sử dụng thiết bị phòng hộ cá nhân (PPE). Thông tin chi tiết có sẵn trên các trang web được liệt kê ở phần cuối của chủ đề này. Các hướng dẫn không phải lúc nào cũng mô tả đầy đủ sự khác biệt giữa các nhóm bệnh nhân và không nhằm mục đích thay thế đánh giá của bác sĩ đối với từng bệnh nhân hoặc các tình huống lâm sàng đặc biệt.

• Sốt là biểu hiện toàn thân thường gặp nhất, làm tăng mức độ nghi ngờ nhiễm trùng.
• Về mặt lý tưởng, cần lấy các mẫu cấy thích hợp trước khi bắt đầu dùng kháng sinh ở những bệnh nhân có nghi ngờ nhiễm trùng.
• Lựa chọn phác đồ kháng sinh theo kinh nghiệm nên dựa trên (các) mầm bệnh nghi ngờ và tiêu điểm (vị trí) nhiễm trùng, kết quả nhuộm Gram của các mẫu bệnh phẩm sẵn có từ tiêu điểm nghi ngờ, đồng thời xem xét tình trạng kháng kháng sinh và các bệnh lý kèm theo.
• Việc sử dụng nhanh chóng các kháng sinh thích hợp đã được chứng minh là yếu tố quyết định quan trọng đến kết cục của nhiều nhiễm trùng nặng, bao gồm viêm màng não, viêm phổi mắc phải tại cộng đồng và sốc nhiễm trùng.
• Khi nghi ngờ viêm màng não do vi khuẩn trên lâm sàng, cần tiến hành điều trị kháng sinh ngay lập tức, không chờ kết quả chọc dò tủy sống.
• Trong trường hợp nghi ngờ sốc nhiễm trùng, bằng chứng hiện có cho thấy khuyến cáo sử dụng kháng sinh thích hợp trong vòng một giờ có liên quan đến việc cải thiện khả năng sống còn.
• Sinh vật thường gặp nhất gây viêm phổi mắc phải tại cộng đồng đe dọa tính mạng là Phế cầu (Streptococcus pneumoniae).
• Các vi khuẩn gram âm kháng thuốc và tụ cầu vàng (Staphylococcus aureus) là những nguyên nhân thường gặp của viêm phổi ở bệnh nhân nhập viện hoặc ở người bệnh cần thở máy.
• Liệu pháp kháng sinh diệt khuẩn, nồng độ cao của thuốc kháng sinh, mô hình đề kháng của tác nhân gây bệnh và điều trị kéo dài là nền tảng của điều trị viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn.
• Khi kiểm soát nguồn lây nhiễm có thể thực hiện như một chiến lược quản lý nhiễm trùng, cần tiến hành sớm, đặc biệt trong sốc nhiễm trùng.
• Nghi ngờ nhiễm trùng trong ổ bụng đòi hỏi sự can thiệp kịp thời của bác sĩ phẫu thuật.
• Nhiễm trùng mô mềm hoại tử cần được phẫu thuật cắt lọc ngay lập tức, đồng thời phối hợp với liệu pháp kháng sinh phổ rộng.
• Trong trường hợp không xác định được nguồn lây nhiễm cụ thể và đang chờ kết quả nuôi cấy, chỉ định kháng sinh phổ rộng ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch hoặc giảm bạch cầu trung tính kèm theo sốt.
• Nhiễm nấm cần được cân nhắc khi có các yếu tố nguy cơ, bao gồm bệnh ác tính, giảm bạch cầu trung tính, điều trị kháng sinh phổ rộng, dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch, bỏng nặng hoặc ghép tạng, hoặc khi đặt ống thông mạch máu tĩnh mạch trung tâm.