Rối loạn nhịp tim nhanh

Post key: 2aa9fdef-aeef-5819-82b8-06c857d2c86c
Slug: roi-loan-nhip-tim-nhanh
Excerpt: Rối loạn nhịp tim nhanh (tách theo phức bộ QRS ≥0,12s hay <0,12s và theo tính đều/không đều) trong bối cảnh cấp cứu: đánh giá ABCDE và tình trạng huyết động/ý thức, tìm nguyên nhân (thiếu oxy, rối loạn thể tích, nhiễm trùng, nhồi máu cơ tim, suy tim sung huyết, rối loạn điện giải, cường giáp, thuốc làm tăng nhịp, thuyên tắc phổi). Chẩn đoán phân biệt trên ECG và đánh giá ổn định huyết động để quyết định xử trí: sốc điện chuyển nhịp khẩn khi huyết động không ổn định; nhịp nhanh QRS hẹp cân nhắc adenosine hoặc nghiệm pháp phế vị (đồng thời lưu ý huyết áp trước khi dùng thuốc). Điều trị theo cơ chế và ECG: VT ổn định (beta/amiodarone; xoắn đỉnh dùng điều chỉnh điện giải, magnesium), SVT/AVNRT (không sốc điện; thuốc hoặc adenosine), rung/cuồng nhĩ (kiểm soát tần số hoặc chuyển nhịp tùy thời gian >/<48h và có/không có huyết khối; chống đông UFH/LMWH; cân nhắc TEE), WPW (tránh adenosine, beta, CCB, digoxin; ưu tiên procainamide/ibutilide/amiodarone hoặc sốc điện). Sốc điện đồng bộ/phá rung theo dạng QRS và năng lượng; điều trị tiếp theo gồm kiểm soát tần số/nhịp dài hạn, CHA₂DS₂-VASc và siêu âm tim, cân nhắc điện sinh lý/triệt đốt.
Recognized tags: chan-doan, dieu-tri, cap-cuu, algorithm, nguoi-lon

GIỚI THIỆU

Than phiền chính: Đánh trống ngực, khó thở, choáng váng

Chủ đề liên quan:

CÁC DẤU HIỆU

Các dấu hiệu khi tiếp cận ban đầu
Thứ tự Mô tả
A (đường thở) Kiểm tra đường thở
B (hô hấp) ↑ nhịp thở hoặc bình thường
C (tuần hoàn) ↑ nhịp tim, nhịp tim nhanh không đều > 100 lần/phút, huyết áp ↓ hoặc bình thường.
D (khiếm khuyết thần kinh) Ý thức thay đổi (V, P, U, D)* tiền ngất/ngất
E (bộ lộ thăm khám) Xanh xao, vã mồ hôi
LPC (xét nghiệm tại giường) Công thức máu, ↓Kali, ↓ Mg, men tim(trong trường hợp lựa chọn).
Xét nghiệm khác: chức năng tuyến giáp
UPC (siêu âm tại giường) Khiếm khuyết về cấu trúc tim, phù phổi, chức năng thất trái/thất phải(LV/RV), IVC(tình trạng thể tích nội mạch)
* A (tỉnh táo), V (đáp ứng với lời nói), P (đáp ứng với kích thích đau), U (bất tỉnh), D (mê sảng)

BỆNH SỬ

Dấu hiệu và triệu chứng

  • Nhịp tim nhanh
  • Hạ huyết áp
  • Thở nhanh
  • Bệnh nhân kiệt sức

Nguyên nhân

  • Hạ oxy máu
  • Giảm/tăng thể tích máu
  • Nhiễm trùng huyết
  • Nhồi máu cơ tim
  • Suy tim sung huyết
  • Mất cân bằng điện giải (hạ kali máu, hạ magie máu)
  • Cường giáp
  • Thuốc làm tăng nhịp tim(chronotropic) tích cực
  • Thuyên tắc phổi

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

Dựa trên phức bộ QRS trên ECG

QRS rộng ≥ 0.12 giây

  • Nhịp nhanh thất (VT): đơn dạng, đa dạng, xoắn đỉnh
  • Nhịp nhanh trên thất(SVT) với dẫn truyền lệch hướng

QRS hẹp < 0.12 giây

-Nhịp đều:
-Không đều:
  • Nhịp nhanh xoang
  • Cuồng nhĩ (AFlutter)
  • Nhịp nhanh vào lại nút nhĩ thất (AVNRT)
  • Nhịp nhanh trên thất (SVT) có vòng vào lại
  • Hội chứng Wolff-Parkinson-White (WPW)
  • Nhịp bộ nối gia tốc

Đánh giá khoảng thời gian và độ ổn định

Rối loạn nhịp nhanh kéo dài có thể gây tình trạng không ổn định như:
  • Hạ huyết áp
  • Thay đổi tình trạng ý thức cấp tính
  • Dấu hiệu của sốc
  • Khó chịu ở ngực do thiếu máu cục bộ
  • Suy tim cấp

CÁC BIỆN PHÁP CAN THIỆP ĐIỀU TRỊ

ACLS: Sơ đồ nhịp nhanh có mạch ở người lớn
ACLS: Sơ đồ nhịp nhanh có mạch ở người lớn

Biện pháp chung

  1. Đánh giá đồng thời xử trí nguyên nhân cốt lõi.
  2. Xem xét sốc điện chuyển nhịp khẩn cấp bất kể loại nhịp nào khi có tình trạng không ổn định do rối loạn nhịp gây ra.
  3. Nhịp nhanh QRS hẹp: cân nhắc adenosine hoặc nghiệm pháp Vagal (cường phế vị) như một phương thức chẩn đoán/điều trị.
  4. Nếu có hạ huyết áp tương đối, cân nhắc cho Calcium IV trước khi dùng thuốc chẹn kênh canxi để giảm nguy cơ hạ huyết áp.

Điều trị cụ thể

Nhịp nhanh thất (VT) ổn định

  1. VT đa dạng
    • Không sử dụng Adrenosine
    • Cho thuốc chẹn beta(BB) hoặc Amiodarone
    • Cân nhắc thiếu máu cơ tim cục bộ
  2. Xoắn đỉnh (Torsades de pointes) ổn định (QT kéo dài)
    • Điều chỉnh điện giải
    • Thuốc chẹn beta(BB), Magnesium IV
    • Tạo nhịp cấp
  3. VT đơn dạng ổn định
    • Chuyển nhịp bằng thuốc: Amiodarone, lidocaine, procainamide, sotalol

Nhịp nhanh trên thất(SVT) và nhịp nhanh vào lại nút nhĩ thất (AVNRT)

  1. Nhịp nhanh bộ nối (JT)
    • Kiểm soát tần số bằng amiodarone/thuốc chẹn Beta/thuốc chẹn kênh canxi
    • Không chuyển nhịp bằng sốc điện
  2. Nhịp nhanh kịch phát trên thất (pSVT)
    • Adenosine, Amiodarone, Procainamide, sotalol, flecainide, propafenone
    • Nếu rối loạn chức năng thất trái(LV): amiodarone/digoxin/diltiazem
    • Nếu vẫn tồn tại, chuyển nhịp bằng sốc điện
  3. Nhịp nhanh nhĩ (AT)
    • Không chuyển nhịp bằng sốc điện
    • Kiểm soát tần số: amiodarone/thuốc chẹn beta/thuốc chẹn kênh canxi
    • Nếu rối loạn chức năng thất trái(LV): amiodarone/digoxin/diltiazem

Rung nhĩ(Afib), hoặc Cuồng nhĩ (Aflutter), hoặc ST không đặc hiệu không được biết

  1. Kiểm soát tần số: nếu thời gian >48 giờ (hoặc không xác định)
    • Thuốc chẹn beta
    • Thuốc chẹn kênh canxi,
    • Digoxin (nếu suy giảm phân suất tống máu thất trái EFLV<40%)
    • Amiodarone
  2. Xem xét chuyển nhịp nếu thời gian <48 giờ, đang dùng thuốc chống đông máu (INR 2-3) hoặc không có cục máu đông trên siêu âm tim qua thực quản.
    • Chuyển nhịp bằng dòng điện một chiều(sốc điện chuyển nhịp), hoặc
    • Dùng thuốc: Ibutilide/ flecainide/ propafenone/ BB/ procainamide/ amiodarone
  3. Nếu thời gian >48 giờ: cân nhắc chuyển nhịp trì hoãn
    • Siêu âm tim (TEE[siêu âm tim qua thực quản] nếu có thể trước khi chuyển nhịp)
    • Chống đông: UFH(heparin không phân đoạn) hoặc LMWH(heparin trọng lượng phân tử thấp)
    • Kiểm soát tần số

Hội chứng Wolff-Parkinson-White (WPW)

  • Tránh sử dụng adenosine, BB(chẹn beta), CCB(chẹn kênh canxi), digoxin
  • Nếu <48 giờ: chuyển nhịp bằng sốc điện hoặc thuốc (Procainamide, ibutilide hoặc amiodarone)

Sốc điện chuyển nhịp

  • Xem xét Adenosin cho: nhịp nhanh kịch phát trên thất
  • Xem xét an thần, giảm đau trước khi sốc điện
  • Xem xét cho Amiodarone sau 3 lần sốc điện và tiếp tục sốc điện lặp lại
Vị trí đặt bảng sốc điện ở người lớn

Sốc điện chuyển nhịp đồng bộ

  • QRS hẹp đều: 50-100J
  • QRS hẹp, không đều: 120-200J máy dạng sóng 2 pha hoặc 200J máy dạng sóng 1 pha
  • QRS rộng, đều: 100J

Sốc điện phá rung

  • QRS rộng, không đều: khử rung (không đồng bộ) 120 - 200J máy 2 pha, 360J máy một pha.

Sử dụng thuốc

Áp dụng QRS hẹp, đều, QRS đơn dạng, đều: nhịp nhanh kịch phát trên thất hoặc nhịp nhanh thất đơn dạng

Adenosine IV:
  • Liều thứ nhất: 6mg tiêm tĩnh mạch nhanh, sau đó truyền nhanh nước muối sinh lý.
  • Liều thứ hai: 12mg nếu cần.

Áp dụng: nhịp nhanh với QRS rộng, ổn định: nhịp nhanh thất đơn dạng, nhịp nhanh thất đa dạng, xoắn đỉnh

Procainamide IV:
  • 20-50mg/phút cho tới khi loạn nhịp được kiểm soát, hạ huyết áp xảy ra tiếp sau đó, thời gian QRS tăng >50%, hoặc cho liều tối đa 17mg/kg.
  • Tránh nếu QT kéo dài hoặc suy tim sung huyết (CHF).
Amiodarone IV:
  • Liều thứ nhất: 150mg trong vòng 10 phút.
  • Nhắc lại khi cần thiết, nếu tái phát VT.
  • Tiếp tục truyền duy trì 1mg/phút trong 6 giờ đâu tiên và 0.5mg/ phút trong 18 giờ tiếp theo.
Sotalol IV:
  • 100mg (1.5mg/kg) trong vòng 5 phút.
  • Tránh nếu QT bị kéo dài.
Magnesium sulfate 1,5g/10ml:
  • Dùng trong xoắn đỉnh, 1 – 2g trong 5 – 60 phút.

Áp dụng QRS hẹp, không đều: rung nhĩ đáp ứng thất nhanh, cuồng nhĩ, rung nhĩ + WPW

Riêng rung nhĩ + WPW:
  • Dùng Amiodarone (tương tự ở trên)
Rung nhĩ và cuồng nhĩ:
  • Dùng chẹn Beta hoặc chặn Canxi đường tĩnh mạch để kiểm soát nhịp
1. Ức chế Beta đường IV:
  • Propranolol : 0.5 – 1 mg TM trong 1 phút, lặp lại mõi 5 phút đến 3 liều.
  • Metoprolol : 2.5 – 5 mg TM trong 10 phút, duy trì 1mg/ phút trong 6 giờ.
2. Ức chế Canxi IV:
  • Verapamil : 5mg TM trong 2 phút
  • Diltiazem : 20mg TM trong 2 phút

ĐIỀU TRỊ TIẾP THEO

  1. Xem xét
    • Kiểm soát tần số và nhịp dài hạn (AFib/Aflutter >48h)
    • Tạo nhịp vĩnh viễn/triệt đốt qua catheter
  2. Thăm dò chẩn đoán bổ sung:
    • Điểm CHA2DS2-VASc (đánh giá nguy cơ đột quỵ, và việc cần dùng thuốc chống đông mãn tính)
    • Siêu âm tim: Chức năng thất trái(LV)
    • Xem xét thăm dò điện sinh lý

Tài liệu tham khảo

  1. Tachyarrhythmia. CERTAIN