Viêm tụy cấp

GIỚI THIỆU

Viêm tụy cấp là tình trạng viêm cấp tính của tuyến tụy, kèm các tổn thương bao gồm hoại tử, phù nề, hiện tượng tự tiêu và/hoặc chảy máu mô tụy ở các mức độ khác nhau.

ĐÁNH GIÁ

Nguyên nhân

Có nhiều nguyên nhân gây viêm tụy cấp; trong đó sỏi túi mật và rượu được xem là chiếm khoảng 70% các trường hợp.

Các nguyên nhân của viêm tụy cấp
Thường gặp
Sỏi mật
Rượu
Ít gặp
Tụy phân chia (bất thường giải phẫu ống tụy)
Viêm tụy tự miễn
Tăng Triglycerid máu
Thuốc
Do ERCP (chụp mật tụy ngược dòng bằng nội soi)
Rối loạn chức năng cơ vòng Oddi
Vô căn
Hiếm gặp
Ung thư
Di truyền
Nguyên nhân mạch máu (vd, thiếu máu cục bộ)
Chấn thương bụng
Độc chất (vd, bọ cạp cắn)
Tăng Canxi máu
Nhiễm trùng (vd, sởi, virus coxsackie)

Cập nhật ACG 2024, khuyến cáo:
1. Chúng tôi đề xuất siêu âm ổ bụng ở bệnh nhân viêm tụy cấp để đánh giá tình trạng viêm tụy do sỏi mật và lặp lại siêu âm nếu kết quả siêu âm ban đầu không rõ ràng (khuyến cáo có điều kiện, chất lượng bằng chứng rất thấp).
2. Ở những bệnh nhân bị viêm tụy cấp vô căn (IAP), chúng tôi khuyến nghị thực hiện thêm các xét nghiệm chẩn đoán bằng siêu âm bụng lặp lại, chụp cộng hưởng từ (MRI) và/hoặc siêu âm nội soi (EUS) (khuyến cáo có điều kiện; chất lượng bằng chứng rất thấp).

Cập nhật ACG 2024, các khái niệm chính:

Chúng tôi đề xuất rằng không nên thực hiện chụp cắt lớp vi tính (CT) thường quy ngay khi nhập viện để xác định mức độ nghiêm trọng của viêm tụy cấp; chỉ cân nhắc CT ở những bệnh nhân có chẩn đoán chưa rõ ràng hoặc không cải thiện về mặt lâm sàng trong vòng 48-72 giờ đầu sau khi nhập viện và truyền dịch tĩnh mạch.
Trong trường hợp không có sỏi mật và/hoặc không có tiền sử sử dụng rượu đáng kể, cần làm xét nghiệm nồng độ triglyceride (TG) trong huyết thanh và xem xét nguyên nhân gây bệnh; tốt nhất là khi giá trị lớn hơn 1.000 mg/dL.
Ở những bệnh nhân trên 40 tuổi mà vẫn chưa xác định được nguyên nhân, cần xem xét khối u tuyến tụy như một nguyên nhân có thể gây viêm tụy cấp.
Sau đợt viêm tụy cấp thứ hai không rõ nguyên nhân, ở những bệnh nhân đủ điều kiện phẫu thuật, chúng tôi đề nghị thực hiện cắt bỏ túi mật nhằm giảm nguy cơ tái phát viêm tụy cấp.

CHẨN ĐOÁN

Tiêu chuẩn chẩn đoán

Khi có 2 trong 3 tiêu chí:

Đau thượng vị khởi phát cấp tính, dữ dội và dai dẳng, thường lan ra sau lưng; đau tăng khi vận động và giảm khi cuối người ra trước; có thể kèm theo nôn và buồn nôn.
Amylase hoặc Lipase máu tăng ≥ 3 lần giới hạn trên bình thường.
CT/MRI hoặc siêu âm ghi nhận hình ảnh viêm tụy.

Đặc điểm xét nghiệm:

Amylase huyết thanh: tăng trong vòng 6-12 giờ sau khi bắt đầu viêm tụy cấp. Amylase có thời gian bán hủy ngắn khoảng 10 giờ và trong các đợt không biến chứng sẽ trở về bình thường trong 3-5 ngày. Amylase huyết thanh tăng cao > 3 lần giới hạn trên bình thường có độ nhạy chẩn đoán viêm tụy cấp là 67-83% và có độ đặc hiệu là 85-98%. Tuy nhiên, sự tăng cao này có thể không được ghi nhận ở khoảng 20% bệnh nhân viêm tụy do rượu (do nhu mô không có khả năng sản xuất amylase) và ở 50% bệnh nhân viêm tụy liên quan đến tăng Triglyceride máu vì Triglyceride cản trở xét nghiệm Amylase. Do thời gian bán hủy ngắn, có thể bỏ sót chẩn đoán ở những bệnh nhân đến khám > 24 giờ sau khi khởi phát viêm tụy. Ngoài ra, tăng Amylase huyết thanh không đặc hiệu cho viêm tụy cấp và có thể gặp trong các tình trạng khác: sau ERCP, viêm túi mật cấp, viêm tuyến mang tai, nhồi máu cơ tim, nhiễm toa và nhiễm toan ceton, suy thận, thai ngoài tử cung vỡ, viêm vòi trứng, nghiện rượu, xơ gan,..
Lipase huyết thanh: có độ nhạy với viêm tụy cấp 82-100%. Lipase huyết thanh tăng trong vòng 4-8 giờ sau khi xuất hiện triệu chứng, đạt đỉnh sau 24 giờ và trở lại bình thường trong vòng 8-14 ngày. Sự gia tăng của Lipase xảy ra sớm hơn và kéo dài hơn so với Amylase; vì vậy đặc biệt hữu ích ở bệnh nhân đến muộn > 24 giờ sau khi bắt đầu đau. Lipase huyết thanh cũng nhạy hơn so với Amylase ở bệnh nhân viêm tụy thứ phát do rượu. Tuy nhiên, sự gia tăng không đặc hiệu của Lipase cũng có thể gặp trong: suy thận, viêm túi mật cấp, tắc ruột hoặc nhồi máu ruột, loét tá tràng, sỏi tụy, u tuyến tụy, đái tháo đường type 2, nhiễm toan cetone đo đái tháo đường, HIV, HCV, lipid máu cao, sau ERCP, bệnh viêm ruột,..
Các enzym tiêu hóa tuyến tụy khác rò rỉ vào hệ tuần hoàn và tăng trong huyết thanh bao gồm: trypsin, phospholipase, carboxypeptidase, carboxylester lipase, colipase và isoamylase tuyến tụy.
CRP > 150 mg/L sau 48 giờ có liên quan đến viêm tụy nặng.
Bạch cầu và HCT có thể tăng cao do cô đặc máu bởi thoát mạch vào khoang thứ ba.
Các bất thường chuyển hóa bao gồm Ure(BUN) máu tăng cao, hạ canxi máu, tăng/hạ đường huyết cũng có thể xảy ra.

Chẩn đoán phân biệt

Cần phân biệt với: thủng dạ dày, tắc ruột, đau quặn gan, viêm phúc mạc, nhồi máu mạc treo, nhồi máu cơ tim, phình tách động mạch chủ bụng.

Chẩn đoán thể

Theo phân loại của Atlanta:

Viêm tụy cấp thể phù nề mô kẽ: được đặc trưng bởi tình trạng viêm cấp tính của nhu mô tụy và các mô quanh tụy, nhưng không có hoại tử mô dễ nhận biết.
Viêm tụy cấp thể hoại tử: được đặc trưng bởi tình trạng viêm kèm hoại tử nhu mô tụy và / hoặc hoại tử quanh tụy.

Chẩn đoán mức độ

Theo phân loại của Atlanta:

Viêm tụy cấp nhẹ: đặc trưng bởi không có suy cơ quan và không có biến chứng tại chỗ hoặc toàn thân.
Viêm tụy cấp trung bình nặng: đặc điểm là không có suy cơ quan hoặc suy cơ quan thoáng qua (<48 giờ) và / hoặc có biến chứng tại chỗ.
Viêm tụy cấp tính nặng: đặc trưng bởi suy cơ quan dai dẳng (> 48 giờ), có thể liên quan đến một hoặc nhiều cơ quan.

Phân mức độ nặng của viêm tụy cấp

Trong tiếp cận ban đầu, để đánh giá mức độ nặng của viêm tụy cấp thường sử dụng các thang điểm sau:

Thang điểm Marshall sử đổi (từ 2 điểm trở lên của một tạng được ghi nhận là suy tạng đó), giúp theo dõi thời gian suy tạng nhằm phân mức độ nặng [48 giờ].
Thang điểm SOFA (từ 2 điểm trở lên của một tạng được ghi nhận là suy tạng đó), giúp theo dõi thời gian suy tạng nhằm phân mức độ nặng [48 giờ].
Thang điểm SIRS (từ 2 điểm trở lên; có chỉ định lọc máu trong VTC tăng triglyceride máu; SIRS ≥ 2 điểm dai dẳng > 48 giờ, xem xét nhập ICU).
Thang điểm APACHE II : ≥ 8 điểm là viêm tụy cấp nặng.
Thang điểm Balthazar (CT bụng): ≥ 7 điểm là viêm tụy cấp nặng (CT còn giúp đánh giá mức độ tổn thương tụy).
Thang điểm Glasgow IMRIE ≥ 3 điểm (trong 8 yếu tố).
Thang điểm BISAP ≥ 3 điểm.

Một số thang điểm khác nhưng ít sử dụng hơn do cần thời gian đánh giá sau 24 - 48 giờ:

Thang điểm RANSON ≥ 3 điểm (trong 11 yếu tố).

Định hướng nơi tiếp nhận điều trị

Cập nhật ACG 2024, khái niệm chính:

Cần đánh giá tình trạng huyết động và nguy cơ để phân nhóm bệnh nhân thành nguy cơ cao và nguy cơ thấp nhằm hỗ trợ quyết định nhập viện vào giường không theo dõi hoặc giường theo dõi, bao gồm cả khu chăm sóc tích cực.
Bệnh nhân có suy tạng và/hoặc hội chứng đáp ứng viêm toàn thân (SIRS) nên được nhập viện tại khu vực theo dõi sát sao.
Chỉ dựa vào hệ thống chấm điểm và hình ảnh học không đủ chính xác để xác định bệnh nhân nào sẽ tiến triển thành viêm tụy cấp mức độ trung bình hoặc nặng.
Ở bệnh nhân mắc bệnh nhẹ, bác sĩ lâm sàng cần theo dõi sát sự tiến triển của bệnh nặng và suy tạng trong vòng 48 giờ đầu tiên kể từ khi nhập viện.
Các yếu tố nguy cơ dẫn đến bệnh nặng (Bảng bên dưới) bao gồm nồng độ urê huyết (BUN) cao, chỉ số hồng cầu (HCT), béo phì, các bệnh lý đi kèm và sự hiện diện của hội chứng đáp ứng viêm toàn thân (SIRS).

Các dấu hiệu lâm sàng liên quan đến diễn biến nặng trong đánh giá nguy cơ ban đầu(suy cơ quan và/hoặc viêm tụy hoại tử)
Đặc điểm bệnh nhân
Tuổi > 55 Béo phì (BMI > 30 kg/m²) Thay đổi tri giác Bệnh đồng mắc
Hội chứng đáp ứng viêm toàn thân (SIRS)
Được xác định khi có ≥ 2 trong các tiêu chí sau: Mạch > 90 nhịp/phút Tần số thở > 20 nhịp/phút hoặc PaCO₂ < 32 mmHg Nhiệt độ > 38^oC hoặc < 36^oC Bạch cầu > 12.000 hoặc < 4.000 tế bào/mm³ hoặc > 10% bạch cầu non trung tính(dạng dải - bands)
Dấu hiệu xét nghiệm
BUN > 20 mg/dL BUN đang tăng lên HCT > 44 HCT đang tăng lên Creatinine tăng cao (≥2 mg/dL)
Dấu hiệu chẩn đoán hình ảnh
Tràn dịch màng phổi Thâm nhiễm phổi Nhiều hoặc lan rộng ổ tụ dịch ngoài tụy

Chỉ định nhập ICU

Bệnh nhân bị viêm tụy cấp nặng
Bệnh nhân bị viêm tụy cấp và một hoặc nhiều các thông số sau:
- Mạch <40 hoặc> 150 nhịp / phút
- HA tâm thu <80 mmHg hoặc MAP <60 mmHg hoặc HA tâm trương> 120 mmHg
- Tần số thở > 35 nhịp thở / phút
- Natri máu < 110 mmol / L hoặc > 170 mmol / L
- Kali máu < 2,0 mmol / L hoặc > 7,0 mmol / L
- PaO₂ <50 mmHg
- pH <7,1 hoặc pH > 7,7
- Đường máu > 800 mg / dL
- Canxi máu > 15 mg / dL
- Vô niệu (< 0.5ml/kg/h trong 24 giờ)
- Hôn mê

Xem xét nhập ICU

SIRS ≥ 2 dai dẳng > 48 giờ
Tăng HCT > 44%, nitơ urê máu (BUN> 20 mg / dL), hoặc creatinine (> 1,8 mg / dL)
Tuổi> 60
Bệnh nền tim hoặc phổi, béo phì.

ĐIỀU TRỊ

Xử trí chung

Xử trí ban đầu bệnh nhân viêm tụy cấp tập trung vào chăm sóc hỗ trợ, gồm hồi sức dịch truyền, kiểm soát cơn đau và đảm bảo cung cấp dinh dưỡng.

Huyết động

Truyền dịch NaCl 0.9% (nguy cơ toan chuyển hóa tăng clo và tổn thương thận khi truyền lượng lớn) hoặc Ringer Lactate (ưu tiên do lợi ích cung cấp canxi ion và lactate, cùng với pH và điện giải cân bằng hơn giúp giảm viêm, giảm nhu cầu nhập ICU và giảm thời gian nằm viện; tuy nhiên không dùng Ringer lactate ở bệnh nhân viêm tụy cấp do tăng Calci máu vì có chứa Calci): 5 - 10 ml/kg/ giờ (hoặc 250 – 300ml/giờ) 4 – 6 lít trong 24 giờ, trừ một số nhóm bệnh nhân nhất định, chẳng hạn như lớn tuổi và những người có yếu tố tim mạch, thận hoặc bệnh kèm theo không cho phép truyền dịch tích cực; khi đó cần truyền dịch thận trọng và theo dõi sát biến chứng quá tải thể tích, phù phổi và hội chứng khoang bụng.
Ở bệnh nhân giảm thể tích nghiêm trọng (HA thấp, nhịp tim nhanh): truyền nhanh 20 ml/kg trong 30 phút, sau đó 3 ml/kg/ giờ trong 8 - 12 giờ hoặc khởi đầu 500 - 1.000 ml/ giờ và có thể giảm xuống khi dấu hiệu giảm tưới máu cải thiện.
Đánh giá nhu cầu truyền dịch trong 6 giờ đầu nhập viện và trong 24 - 48 giờ tiếp theo.
Điều chỉnh tốc độ dịch truyền dựa vào: HCT, ure máu (BUN).
Mục tiêu: duy trì CVP: 8 – 12 mmHg, nhịp tim < 120 lần/ phút, MAP 65 - 85 mmHg, lược nước tiểu > 0.5 - 1 ml/kg/ giờ, HCT 35 - 44 %.
Khi MAP < 65 mmHg mà CVP đạt 8 – 12 mmHg: + Noradrenalin 0.1 - 3.3 mcg/kg/phút.
Có bằng chứng suy tim: + Dobutamin 2 – 20 mcg/kg/p.
Bù dịch trong 12 - 24 giờ đầu làm giảm tỷ lệ tử vong. Không nên hồi sức tích cực bằng truyền dịch sau 48 giờ vì có thể tăng nguy cơ cần đặt nội khí quản (phù phổi, ARDS) hoặc hội chứng khoang bụng.

Trong nghiên cứu WATERFALL tại 18 trung tâm, bệnh nhân nhập viện với viêm tụy cấp được hồi sức dịch bằng Ringer lactate. Truyền dịch tích cực với bolus 20 mL/kg trọng lượng cơ thể, sau đó 3 mL/kg/giờ. So với truyền dịch vừa phải được xem xét bolus 10 mL/kg ở bệnh nhân giảm thể tích hoặc không bolus ở bệnh nhân thể tích máu bình thường, sau đó duy trì 1,5 mL/kg/giờ. Kết quả cho thấy tình trạng quá tải dịch xảy ra ở 20.5% bệnh nhân được truyền dịch tích cực và 6.3% bệnh nhân được truyền dịch vừa phải. Thời gian nằm viện trung bình là 6 ngày ở nhóm truyền dịch tích cực và 5 ngày ở nhóm truyền dịch vừa phải. Nghiên cứu cho thấy truyền dịch tích cực dẫn đến tỷ lệ quá tải dịch cao hơn mà không cải thiện kết cục lâm sàng. Từ nghiên cứu này có thể kết luận rằng ở nhóm bệnh nhân không có bằng chứng giảm thể tích máu, tốc độ truyền dịch không nên vượt quá 1.5 mL/kg/giờ. Tuy nhiên, ở nhóm bệnh nhân giảm thể tích máu, nên bolus 10ml/kg. Mặc dù sự hiện diện của giảm thể tích máu có thể đòi hỏi lượng dịch và tốc độ dịch cao hơn, hầu hết bệnh nhân được hưởng lợi từ 3 - 4 lít trong 24 giờ đầu. Theo dõi đáp ứng lâm sàng là chìa khóa trong quản lý dịch ở bệnh nhân viêm tụy cấp.

Truyền dịch sớm đã được chứng minh là hiệu quả khi viêm tụy sớm. Khi bệnh diễn tiến nặng và/hoặc sau 24 giờ, việc truyền dịch tích cực thực sự có thể gây hại. Cần lưu ý rằng hầu hết bệnh nhân viêm tụy cấp dường như mắc bệnh nhẹ; bác sĩ lâm sàng thường không nhận thấy cần thiết phải điều trị viêm tụy cấp bằng truyền dịch sớm vì bệnh nhân có vẻ không biểu hiện bệnh, thường có HCT và BUN bình thường. Mục tiêu ở những bệnh nhân này dường như đã đạt được. Vấn đề là viêm tụy cấp gây thoát dịch nội mạch sớm vào phúc mạc với lượng trung bình từ 2–4 L trong 48 giờ đầu. Nếu không cung cấp truyền dịch tĩnh mạch tích cực vừa phải cho những bệnh nhân này, ban đầu có vẻ như mắc viêm tụy cấp nhẹ, và bệnh tiến triển do BUN và/hoặc HCT tăng trong 24–36 giờ đầu; khi đó mục tiêu sẽ không đạt được và nguy cơ hoại tử và/hoặc suy tạng sẽ tăng lên. Thay vì liệu pháp hướng mục tiêu, vai trò của truyền dịch tĩnh mạch nên được hiểu là liệu pháp không bỏ lỡ mục tiêu, nghĩa là không để BUN và HCT tăng trong vòng 24–48 giờ đầu và không để SIRS và/hoặc diễn tiến suy thận. Khi các điều này xảy ra, mục tiêu truyền dịch đã bị bỏ lỡ, và bệnh nhẹ có thể tiến triển thành bệnh nặng.

Cập nhật ACG 2024, các khuyến cáo:
3. Chúng tôi đề xuất hồi sức dịch ở mức độ vừa phải cho bệnh nhân bị viêm tụy cấp. Cần truyền thêm dịch nếu có dấu hiệu giảm thể tích máu (khuyến cáo có điều kiện, chất lượng bằng chứng thấp).
4. Chúng tôi đề xuất sử dụng dung dịch Ringer lactate thay vì dung dịch nước muối sinh lý để hồi sức tĩnh mạch trong trường hợp viêm tụy cấp (khuyến cáo có điều kiện, chất lượng bằng chứng thấp).

Cập nhật ACG 2024, khái niệm chính:

Mặc dù khuyến nghị tất cả bệnh nhân bị Viêm tụy cấp nên được truyền dịch tĩnh mạch với liều lượng vừa phải bằng dung dịch tinh thể đẳng trương, nhưng cần thận trọng nếu có bệnh lý tim mạch và/hoặc thận đi kèm. Bệnh nhân cần được theo dõi tình trạng quá tải dịch.
Việc hồi sức dịch ở bệnh nhân viêm tụy cấp có lẽ quan trọng hơn trong giai đoạn đầu của bệnh (trong vòng 24 giờ đầu).
Cần đánh giá lại lượng dịch truyền thường xuyên trong vòng 6 giờ sau khi nhập viện và trong 24-48 giờ tiếp theo với mục tiêu giảm nồng độ BUN.

Hô hấp

Duy trì SaO₂ hoặc SpO₂: ≥ 95%. Mục tiêu SpO₂ 94 - 99% là thích hợp; mức thấp hơn 88 - 92% phù hợp với bệnh nhân COPD hoặc béo phì.
Theo dõi và xử trí biến chứng: tràn dịch màng phổi, xẹp phổi, viêm đáy phổi, tăng áp lực ổ bụng, ARDS.

Giảm đau

Paracetamol: 1g TTM trong 15 phút (giảm đau, hạ sốt). NSAID có thể là lựa chọn thay thế nhưng nên tránh trong trường hợp tổn thương thận.
Pethidin (meperidin): 50 – 100mg/ mỗi 4 giờ IM (là 1 Opioid; dùng lặp lại có thể gây tích tụ chất chuyển hóa mormeperidine gây tác dụng phụ lên thần kinh cơ và hiếm hơn là co giật) hoặc
Fentanyl: 20 – 50 mcg IV trong 10 phút hoặc truyền liên tục tùy đáp ứng của bệnh nhân. Bolus khi cần. (an toàn kể cả suy thận, có nguy cơ ức chế hô hấp)
Không dùng Morphin, Atropin: làm nặng hơn tình trạng tắc mật.

Kháng sinh

Chỉ định:

Khi có bằng chứng nhiễm khuẩn ở bệnh nhân có nguy cơ nhiễm khuẩn cao như: viêm tụy hoại tử, áp xe tụy…
Viêm tụy do sỏi mật có: sốt và/ hoặc rét run, vàng da và đau mạng sườn phải (tam chứng Charcot => chỉ dẫn viêm đường mật).
Có tình trạng nhiễm khuẩn huyết, tăng BC, sốt, lâm sàng xấu đi: cân nhắc dùng kháng sinh.

Thuốc: Cephalosporin III, Carbapenem (imipenem, meropenem), Quinolon + Metronidazol, Piperacillin-tazobactam.

Thuốc hiện nay hay sử dụng là imipenem (0.5g - 1g mỗi 6 giờ, chỉnh liều nếu suy thận) hoặc Meropenem 1g mỗi 8 giờ, được sử dụng ở bệnh nhân có khối viêm hoặc ổ đọng dịch ở tụy kèm + sốt và / hoặc tăng BC, tình trạng nhiễm khuẩn. Nếu không thuyên giảm sau dùng kháng sinh: dẫn lưu và/ hoặc lấy bệnh phẩm bằng chọc kim qua da (dưới hướng dẫn siêu âm) để nuôi cấy. Nếu sau đó dù đã hiệu chỉnh điều trị mà tình trạng lâm sàng xấu đi: can thiệp ngoại khoa.
Nếu áp xe tụy hoặc nang giả tụy nhiễm trùng thứ phát sau viêm tụy cấp hoại tử: Piperacilin/ Tazobactam 3.375g mỗi 6 giờ trong khi chờ kết quả vi sinh cấy dịch ổ áp xe.

Sử dụng kháng sinh thường quy không được khuyến cáo, có thể làm gia tăng nguy cơ nhiễm nấm.

Cập nhật ACG 2024, các khuyến cáo:
8. Chúng tôi khuyến cáo không nên sử dụng kháng sinh dự phòng ở bệnh nhân viêm tụy cấp nặng (khuyến cáo có điều kiện, chất lượng bằng chứng rất thấp).
9. Chúng tôi khuyến cáo không nên thực hiện chọc hút tế bào bằng kim nhỏ (FNA) ở những bệnh nhân nghi ngờ bị hoại tử tụy nhiễm trùng (khuyến cáo có điều kiện, chất lượng bằng chứng rất thấp).

Cập nhật ACG 2024, khái niệm chính:

Mặc dù không nên sử dụng kháng sinh ở bệnh nhân bị hoại tử vô trùng, nhưng kháng sinh là một phần quan trọng trong điều trị hoại tử nhiễm trùng, cùng với việc cắt bỏ mô hoại tử.
Ở những bệnh nhân bị hoại tử nhiễm trùng, nên sử dụng kháng sinh có khả năng thâm nhập vào vùng hoại tử tụy, chủ yếu để trì hoãn việc dẫn lưu bằng phẫu thuật, nội soi và can thiệp X quang quá 4 tuần. Một số bệnh nhân có thể tránh hoàn toàn việc dẫn lưu vì nhiễm trùng có thể được giải quyết hoàn toàn bằng kháng sinh.
Việc sử dụng thuốc kháng nấm thường quy cùng với kháng sinh dự phòng hoặc điều trị là không cần thiết.

Kháng tiết

Mặc dù các tài liệu hiện nay không còn đề cập đến vai trò của kháng tiết trong điều trị viêm tụy cấp do không có đủ bằng chứng ủng hộ, tuy nhiên trong thực hành lâm sàng có thể xem xét:

Giảm tiết dịch tụy: Octreotide: 100 mcg TDD mỗi 8 giờ.
Giảm tiết dịch dạ dày và tụy: PPI (Esomeprazole 40 mg TM mỗi 24 giờ).

Dẫn lưu dịch ổ bụng

Các ổ tụ dịch thường nằm: Hậu cung mạc nối, Khoang trước thận trái/ phải lan dọc theo rãnh đại tràng xuống hố chậu hoặc nằm sau phúc mạc.
Dẫn lưu dịch ổ bụng qua da thường được áp dụng trong trường hợp: nhiễm trùng không đáp ứng với điều trị kháng sinh hoặc mục đích làm giảm áp lực ổ bụng khi các biện pháp làm giảm áp lực ổ bụng khác đã áp dụng mà không đạt hiệu quả (áp lực ổ bụng vẫn > 20 mmHg hoặc > 27 cmH₂O). Xem thêm: Kỹ thuật đo áp lực ổ bụng.

Phương pháp:

Seldinger/ Trocar
Ống dẫn lưu kích thước lớn, nhiều lỗ, đường kính tối thiểu 12- 14 F. Có thể dùng nhiều ống dẫn lưu.
Rút khi dịch < 30ml/ 24 giờ

Lọc máu

Hiện nay không áp dụng lọc máu liên tục (với thể tích thay thế lớn 45ml/kg/giờ) trong 3 ngày đầu hoặc có suy đa tạng ở bệnh nhân đến muộn để loại bỏ Cytokin và yếu tố viêm.

Xem xét lọc máu khi có chỉ định của suy thận.

Thay huyết tương + thuốc giảm triglycerid: áp dụng nếu viêm tụy do tăng Triglyceride xem phần bên dưới: điều trị căn nguyên do Tăng triglycerid . Sử dụng màng lọc kép.

Phẫu thuật

Mở bụng giải áp

Chỉ định: ALOB ≥ 25 mmHg khi các biện pháp hồi sức không đạt kết quả.
Đóng bụng: càng sớm càng tốt, thường sau 5 – 7 ngày khi người bệnh bắt đầu hồi phục.

Chỉ định phẫu thuật khác

Cầm máu: do VTC hoại tử ăn mòn mạch máu gây chảy máu trong ổn bụng cấp nhiều (HCT < 25%, và khả năng truyền máu tại chỗ hạn chế).
Mổ dẫn lưu: Áp xe tụy
Nang giả tụy > 6 cm và kéo dài > 6 tuần: Có thể dẫn lưu qua da với nang nông, sát thành bụng hoặc qua dạ dày bằng nội soi nếu ổ dịch cạnh dạ dày.
Phẫu thuật lấy sỏi cấp cứu: khi ERCP không có hoặc thất bại, và tình trạng nhiễm trùng tắc mật nặng lên mà điều trị Nội khoa không kết quả.
PT nội soi cắt túi mật ở VTC do sỏi túi mật: áp dụng sau ít nhất 3 tuần, khi VTC đã bình phục.

Cập nhật ACG 2024, khái niệm chính:

Bệnh nhân bị viêm tụy mật cấp tính nhẹ nên được phẫu thuật cắt bỏ túi mật sớm, tốt nhất là trước khi xuất viện.
Các phương pháp xâm lấn tối thiểu được ưu tiên hơn so với phẫu thuật mở để cắt bỏ mô hoại tử và loại bỏ mô chết ở những bệnh nhân ổn định mắc chứng hoại tử tụy có triệu chứng.
Chúng tôi đề nghị trì hoãn mọi can thiệp (phẫu thuật, X quang và/hoặc nội soi) ở những bệnh nhân ổn định bị hoại tử tụy, tốt nhất là 4 tuần, để cho phép thành của ổ tụ dịch trưởng thành.

Chống đông

Chỉ định: khi có biến chứng đông máu nội mạch rải rác.
Nguyên nhân: tăng đông và hoạt hóa cơ chế tiêu sợi huyết.

Dinh dưỡng

Cho ăn theo đường tiêu hóa sớm giúp duy trì hàng rào bảo vệ niêm mạc ruột và giảm nguy cơ thẩm lậu vi khuẩn đường ruột; từ đó giảm tỷ lệ nhiễm trùng huyết, suy đa tạng và tử vong, đồng thời giảm nhu cầu phẫu thuật so với nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch.

Với viêm tụy cấp nhẹ: cho ăn đường miệng sớm trong vòng 24 giờ khi dung nạp được (đau bụng giảm, không nôn/ buồn nôn đáng kể, không có bằng chứng của tắc ruột). Lúc đầu ăn lỏng, sau đó đặc dần. Ưu tiên Protein và glucose cao, lipid thấp.
Với viêm tụy cấp trung bình và nặng: nếu không thể dung nạp qua đường miệng, nên ưu tiên nuôi dưỡng qua đường ruột bằng cách sử dụng ống thông mũi - hỗng tràng (dưới hướng dẫn của X-quang hoặc nội soi). Nếu không đạt mục tiêu năng lượng (25 – 30 Kcal/kg/ngày) trong vòng 48 đến 72 giờ hoặc tình trạng viêm tụy cấp nặng không được giải quyết hoặc không thể dung nạp qua đường tiêu hóa nên bổ sung dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch (lựa chọn loại đạm bổ sung phụ thuộc vào tình trạng chức năng gan thận và chống chỉ định).

Cập nhật ACG 2024, các khuyến cáo:
10. Ở những bệnh nhân bị viêm tụy cấp nhẹ, chúng tôi đề xuất cho ăn sớm qua đường miệng (trong vòng 24–48 giờ) tùy theo khả năng dung nạp của bệnh nhân, thay vì phương pháp truyền thống là không cho ăn qua đường miệng (khuyến nghị có điều kiện, chất lượng bằng chứng thấp).
11. Ở những bệnh nhân bị viêm tụy cấp nhẹ, chúng tôi đề xuất cho ăn ban đầu bằng đường miệng với chế độ ăn đặc ít chất béo thay vì phương pháp chuyển đổi dần từ lỏng sang đặc (khuyến nghị có điều kiện, chất lượng bằng chứng thấp).

Cập nhật ACG 2024, khái niệm chính:

Dinh dưỡng qua đường tiêu hóa ở bệnh nhân viêm tụy cấp mức độ trung bình hoặc nặng dường như giúp ngăn ngừa các biến chứng nhiễm trùng.
Nên tránh nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch, trừ khi không thể, không dung nạp hoặc không đáp ứng đủ nhu cầu calo qua đường tiêu hóa.
Việc sử dụng đường thông mũi dạ dày thay vì đường thông mũi tá tràng để cung cấp dinh dưỡng qua đường tiêu hóa được ưu tiên hơn vì độ an toàn và hiệu quả tương đương.

Điều trị theo căn nguyên

Sỏi túi mật

Ở bệnh nhân viêm tụy cấp do sỏi mật, phần lớn trường hợp sỏi đi vào tá tràng. Tuy nhiên, ở một tỷ lệ nhỏ người bệnh, sỏi có thể gây tắc nghẽn trong đường mật hoặc tại ống Vater, từ đó dẫn đến tắc nghẽn đường mật và ống tụy dai dẳng, gây viêm tụy cấp kèm theo viêm đường mật.

Nội soi tụy mật ngược dòng ERCP nên được tiến hành sớm trong vòng 24 giờ sau nhập viện ở người bệnh khi có các chỉ định sau:

Có sỏi mật và viêm đường mật.
Tắc nghẽn ống mật chủ: sỏi trên CĐHA, ống mật chủ giãn, tăng men gan nhưng không có viêm đường mật.

ERCP có thể kèm theo can thiệp như cắt cơ vòng Oddi (u nhú) hoặc phẫu thuật loại bỏ sỏi ống mật chủ.

Cắt túi mật

Nên thực hiện sau khi hồi phục (kể cả ở trường hợp đã trải qua phẫu thuật cắt cơ Oddi qua nội soi).
Riêng với viêm tụy cấp nhẹ do sỏi túi mật: cắt túi mật trong vòng 7 ngày hoặc trong thời gian nằm viện.
Nếu nghi ngờ cao có sỏi ống mật chủ (men gan cao dai dẳng hoặc mức độ nặng hơn kèm theo viêm đường mật): tiến hành ERCP trước khi phẫu thuật cắt túi mật.
Nếu mức độ nghi ngờ sỏi ống mật chủ thấp (men gan bình thường): cân nhắc EUS (siêu âm nội soi) hoặc MRCP (MRI mật tụy) trước; khi phát hiện sỏi thì thực hiện ERCP lấy sỏi trước khi tiến hành phẫu thuật cắt túi mật.

Cập nhật ACG 2024, các khuyến cáo:

5. Chúng tôi đề xuất điều trị nội khoa thay vì nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP) sớm (trong vòng 72 giờ đầu) đối với viêm tụy cấp do sỏi mật mà không kèm viêm đường mật (khuyến cáo có điều kiện, chất lượng bằng chứng thấp).
6. Chúng tôi khuyến nghị sử dụng indomethacin đặt trực tràng để ngăn ngừa viêm tụy sau nội soi mật tụy ngược dòng (PEP) ở những người được coi là có nguy cơ cao mắc PEP (khuyến cáo mạnh mẽ, chất lượng bằng chứng trung bình).
7. Chúng tôi đề xuất đặt stent ống tụy ở những bệnh nhân có nguy cơ cao mắc viêm tụy sau nội soi mật tụy ngược dòng (PEP) đang dùng indomethacin đường trực tràng (khuyến cáo có điều kiện, chất lượng bằng chứng thấp).

Cập nhật ACG 2024, khái niệm chính:

Ở những bệnh nhân viêm tụy cấp có biến chứng viêm đường mật, nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP) sớm trong vòng 24 giờ đầu đã được chứng minh làm giảm tỷ lệ mắc bệnh và tử vong.
Trong trường hợp không có viêm đường mật và/hoặc vàng da, nếu nghi ngờ có sỏi ống mật chủ thì sử dụng MRCP hoặc EUS để sàng lọc sự hiện diện của sỏi ống mật chủ trước khi thực hiện ERCP; đồng thời nên tránh ERCP chẩn đoán.

Tăng triglycerid

Nghi ngờ viêm tụy cấp do tăng Triglycerid máu khi có yếu tố nguy cơ tăng Triglycerid: Tiểu đường kiểm soát kém, nghiện rượu, béo phì, mang thai, tiền sử viêm tụy, tiền sử bản thân hoặc gia đình có tăng triglycerid máu.
Nồng độ Triglycerid > 500 mg/dL (5.6 mmol/L): Khi nồng độ Triglycerid > 1.000 mg/dl (11,2 mmol/L), Triglycerid được xem là nguyên nhân chính gây viêm tụy cấp khi cần phân biệt với các nguyên nhân khác gây viêm tụy cấp. Mức Triglycerid > 1.000 mg/dL với Lipase > 3 lần giới hạn trên bình thường và nếu kết hợp một trong các yếu tố tiên lượng viêm tụy cấp nặng(hạ canxi máu [ < 8.5 mg/dl hay < 2.12 mmol/L], toan chuyển hóa lactic, SIRS ≥ 2, Marshall ≥ 2) sẽ được xem xét lọc máu thay huyết tương.

Thang điểm SIRS và thang điểm Marshall giúp đánh giá mức độ nặng để xem xét chỉ định cần phải thay huyết tương theo sơ đồ bên dưới.

Điều trị viêm tụy cấp do tăng triglycerid máu

Giảm triglycerid (TG) máu

Hạn chế chất béo nghiêm ngặt trong chế độ ăn và loại bỏ các thuốc(hormone Estrogen, tamoxifen, clomiphene, propofol, olanzapine, mirtazapine, retinonid, thiazide, chẹn beta, thuốc kháng vi rút, thuốc ức chế protease, thuốc ức chế kiểm soát miễn dịch) có thể là nguyên nhân gây tăng Triglycerid, với mục tiêu giảm nồng độ Triglycerid huyết thanh < 500 mg/dL (5.6 mmol/L).
Lọc máu thay huyết tương khi TG > 11.2 mmol/L kết hợp với Lipase > 3 lần giới hạn trên bình thường, kèm theo yếu tố tiên lượng nặng. Xét nghiệm Triglycerid máu sau mỗi lần thay huyết tương. Ngừng thay huyết tương khi Triglycerid < 500 mg/dl (5.6 mmol/L). Xem thêm công cụ: Thể tích (Plasma/ Albumin) cần trong thay huyết tương.
Nếu không có chỉ định hoặc không thể thực hiện thay huyết tương: sử dụng Insulin Regular (Actrapid) 50UI + NaCl 0.9% đủ 50ml TTM 0.1 – 0.3UI/kg/h. Mục tiêu Triglycerid < 5.6 mmol/L trong 3.5 - 4 ngày, sau đó có thể kéo dài thêm vài ngày, đặc biệt khi có Ketone niệu; xem xét chuyển sang insulin đường tiêm để duy trì kiểm soát. Ngừng insulin truyền tĩnh mạch khi Triglycerid < 500 mg/dL (5.6 mmol/L).

Điều chỉnh Kali và Glucose khi truyền Insulin (Insulin làm hạ Kali và Glucose máu).

Bù kali + dịch: 1 lít NaCl 0.9% + 2g KCL: bù dịch 250 – 300 ml/h. Xem thêm: Hạ kali máu.
Bổ sung Glucose khi Glucose máu từ 8.3 - 11.1 mmol/L (150-200 mg/dL), với mục tiêu duy trì glucose máu: 8.0 – 10.0 mmol/L; bằng cách truyền Glucose 5%, xem xét Glucose 10%(đường truyền ngoại vi) hoặc Glucose 20%(đường truyền trung tâm) vì dễ kiểm soát đường máu hơn và có thể hạn chế được lượng dịch truyền khi cần.

Quản lý tiếp theo khi Triglycerid < 500 mg/dl (5.6 mmol/L):

Fenofibrat 130 – 200mg/ ngày hoặc Gemfibrozil 300mg x 2 lần/ ngày (cho phụ nữ có thai) có thể kết hợp với: atorvastatin 80mg/ ngày hoặc Rosuvastatin 40mg/ ngày(có thể tăng nguy cơ viêm tụy), và/ hoặc Omega 3: 3 – 4g/ ngày (2g / lần x 2 lần/ ngày).
Thay đổi chế độ ăn uống: hạn chế chất béo và đường.
Can thiệp không dùng thuốc: giảm cân ở bệnh nhân béo phì, tập thể dục nhịp điệu, tránh dùng đường(glucose) đậm đặc, và tránh các thuốc làm tăng nồng độ Triglycerid. Ở bệnh nhân đái tháo đường cần kiểm soát đường máu chặt chẽ.
Đánh giá nguyên nhân thứ phát(đái tháo đường kiểm soát kém, thuốc, mang thai, rượu) gây tăng Triglycerid. Nếu viêm tụy cấp tăng Triglycerid không liên quan rõ ràng đến nguyên nhân thứ phát, cần tầm soát Triglycerid lúc đói các thành viên trong gia đình để sàng lọc tăng Triglycerid có tính chất gia đình.

Khi ra viện, để giảm nguy cơ tái phát, cần kiểm soát Triglycerid < 2.2 mmol/L.

Bùn túi mật

Cắt túi mật được chỉ định ở bệnh nhân có một đợt viêm tụy và bùn mật. Thực hiện sau khi tình trạng viêm tụy cấp đã hồi phục.

Tăng Calci huyết

Tăng calci huyết là một nguyên nhân hiếm gặp của viêm tụy cấp. Khi xác định có tăng calci huyết, điều trị cần tập trung vào việc bình thường hóa nồng độ canxi trong huyết thanh đồng thời xác định căn nguyên cơ bản.

Rượu

Ở bệnh nhân nghiện rượu, cân nhắc sử dụng rượu trong thời gian ngắn nhằm cải thiện triệu chứng cai.

Xử trí biến chứng

Các biến chứng tại chỗ của viêm tụy cấp gồm tụ dịch quanh tụy, nang giả tụy, tụ dịch hoại tử và hoại tử có vách ngăn.

Vai trò của dẫn lưu trong các tụ dịch cấp tính nhìn chung rất hạn chế, trừ khi có hội chứng khoang bụng, tắc nghẽn đường ra dạ dày nghiêm trọng hoặc nghi ngờ nhiễm trùng sớm. Phần lớn các tụ dịch cấp tính sẽ tự giải quyết theo cơ chế tự hấp thu. Các tụ dịch này không có thành xác định được nên không thể can thiệp bằng nội soi; do đó, khi có chỉ định cần dẫn lưu qua da.
Nang giả thường là dịch (không hoại tử) đến hoại tử tụy có vách chứa nhiều mảnh vụn hoại tử khác nhau và được hình thành trong 4 - 6 tuần. Dẫn lưu cần được tiến hành ở bệnh nhân hoại tử vô khuẩn có triệu chứng (ví dụ, đau, tắc nghẽn đường ra dạ dày) hoặc ở bệnh nhân hoại tử nhiễm trùng không đáp ứng với kháng sinh.
Bệnh nhân viêm tụy hoại tử nhiễm trùng có tình trạng lâm sàng xấu đi hoặc hội chứng khoang bụng cần phải can thiệp muộn bằng phương pháp xâm lấn tối thiểu: nội soi loại bỏ tổ chức hoại tử trực tiếp và dẫn lưu tối thiểu qua da.

Tài liệu tham khảo

Management of acute pancreatitis. Uptodate. 2021
Predicting the severity of acute pancreatitis. Uptodae 2021.
Viêm tụy cấp nặng. Bộ Y Tế 2016
Acute Pancreatitis. Critical Care 2018
Hypertriglyceridemia-induced acute pancreatitis. Uptodate 2021
Diagnosis and Management of Acute Pancreatitis. by Nitish Mittal 1,Veeral M. Oza 1,2,Thiruvengadam Muniraj 3 andTruptesh H. Kothari 4,* Accepted: 16 January 2025 / Published: 23 January 2025
American College of Gastroenterology(ACG) Guidelines: Management of Acute Pancreatitis 2024