Dự phòng Viêm phổi bệnh viện và Viêm phổi liên quan thở máy

GIỚI THIỆU

Viêm phổi bệnh viện (VPBV) là tình trạng viêm phổi xuất hiện sau khi nhập viện ít nhất 48 giờ, khi tại thời điểm vào viện không có biểu hiện lâm sàng hoặc không có giai đoạn ủ bệnh của cùng bệnh cảnh đó. VPBV có thể được phân thành VPBV không cần thở máy (nvHAP) và VPBV nặng với đáp ứng kém điều trị, cần phải thở máy (vHAP).

Viêm phổi liên quan thở máy (VPLQTM) được xác định là viêm phổi xuất hiện sau khi đặt ống nội khí quản ít nhất 48 giờ.
VPBV và VPLQTM được xem là hai nhóm bệnh riêng biệt.
Hiện nay, viêm phổi liên quan đến chăm sóc y tế không được xếp vào VPBV.

Xem thêm:

Tổng quan về Viêm phổi bệnh viện và Viêm phổi liên quan thở máy

và

Chẩn đoán Viêm phổi bệnh viện và Viêm phổi liên quan thở máy

và

Điều trị Viêm phổi bệnh viện và Viêm phổi liên quan thở máy

Trong phần này, tài liệu tập trung thảo luận về các biện pháp dự phòng VPBV và VPLQTM.

Có nhiều biện pháp chăm sóc và điều trị đã được chứng minh làm giảm đáng kể tỷ lệ VPBV/VPLQTM. Trong số đó, một số biện pháp thực hành lâm sàng thiết yếu giúp giảm thời gian thở máy, giảm thời gian nằm viện, giảm tỷ lệ tử vong, giảm mức sử dụng kháng sinh và/hoặc giảm chi phí; đồng thời có các biện pháp bổ sung góp phần cải thiện các kết cục khách quan (bao gồm cả VAE). Tuy nhiên, bên cạnh lợi ích, vẫn tồn tại một số nguy cơ gây hại, và một số can thiệp nhằm giảm tỷ lệ VPBV có mức độ bằng chứng còn thấp.

Các biện pháp hỗ trợ dự phòng VPBV/VPLQTM được trình bày trong các phần tiếp theo.

CÁC TỪ VIẾT TẮT

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
Viết tắt	Tiếng Việt	Tiếng Anh
ARDS	Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển	Acute Respiratory Distress Syndrome
ASHP	Hội Dược sĩ bệnh viện Hoa Kỳ	American Society of Health-System Pharmacists
ATS	Hội Lồng ngực Hoa Kỳ	American Thoracic Society
CRE	Vi khuẩn đường ruột kháng carbapenem	Carbapenem resistant Enterobacterales
CRP	Protein phản ứng C	C-reactive protein
DTR	Kháng thuốc khó điều trị	difficult-to-treat resistance
HAP	Viêm phổi bệnh viện	Hospital-acquired pneumonia
HKTM	Huyết khối tĩnh mạch
HSTC	Hồi sức tích cực
IDSA	Hội các Bệnh truyền nhiễm Hoa Kỳ	Infectious Diseases Society of America
MDR	Đa kháng thuốc	Multi Drug Resistant
MIC	Nồng độ ức chế tối thiểu	Minimum Inhibitory Concentration
MRSA	Staphylococcus aureus đề kháng methicillin	Methicillin-resistant Staphylococcus aureus
nvHAP	Viêm phổi bệnh viện không cần thở máy	Nonventilator hospital-acquired pneumonia
TP. HCM	Thành phố Hồ Chí Minh
VAP	Viêm phổi liên quan thở máy	Ventilator associated pneumonia
VAT	Viêm khí phế quản liên quan thở máy	Ventilator associated tracheobronchitis
vHAP	Viêm phổi bệnh viện nặng đáp ứng kém với điều trị và cần thở máy
VPBV	Viêm phổi bệnh viện
VPLQTM	Viêm phổi liên quan thở máy

TRÁNH ĐẶT ỐNG VÀ ĐẶT LẠI ỐNG NỘI KHÍ QUẢN NẾU CÓ THỂ

Sử dụng thở oxy mũi dòng cao (HFNC) hoặc thở máy không xâm nhập khi cần thiết (bằng chứng cao)

HFNC có thể giúp hạn chế nhu cầu đặt nội khí quản ở bệnh nhân suy hô hấp do thiếu oxy, đồng thời góp phần ngăn ngừa việc đặt lại nội khí quản ở bệnh nhân nặng và bệnh nhân sau phẫu thuật so với liệu pháp oxy thông thường. Ngoài ra, HFNC có xu hướng làm giảm viêm phổi bệnh viện ở bệnh nhân suy hô hấp do thiếu oxy.
Thở máy không xâm nhập giúp giảm tỷ lệ đặt nội khí quản, đặt lại nội khí quản, VPLQTM và tỷ lệ tử vong so với liệu pháp oxy thông thường ở bệnh nhân suy hô hấp cấp tính do tăng CO₂ hoặc giảm oxy máu.

Cho bệnh nhân suy hô hấp cấp do COVID không có chỉ định đặt nội khí quản

Nằm sấp có thể làm giảm nguy cơ phải đặt nội khí quản.

DÙNG AN THẦN TỐI THIỂU

Áp dụng các hướng dẫn sử dụng an thần

Ở nhóm bệnh nhân nặng, thường cần các thủ thuật can thiệp và có tình trạng tổn thương phổi đáng kể dẫn đến phải thở máy; do đó bệnh nhân dễ lo âu, đau và giảm oxy máu. Trong bối cảnh này, sử dụng thuốc an thần và/hoặc giảm đau nhằm giảm lo lắng, giảm căng thẳng, giúp bệnh nhân đồng thì với máy thở và hạn chế tổn thương do kích thích; đồng thời góp phần ngăn ngừa tình trạng bệnh nhân tự rút ống nội khí quản hoặc các đường truyền.

Có nhiều phương pháp theo dõi và nhiều thang/biểu điểm khác nhau. Trong thực hành hiện nay, thang điểm RASS (Richmond Agitation-Sedation Scale) đang được sử dụng rộng rãi và có giá trị trên lâm sàng.

Duy trì mức an thần phù hợp giúp tránh nguy cơ dùng quá liều an thần, làm chậm thời gian cai thở máy và làm tăng khả năng bỏ máy thở không đúng thời điểm; ngược lại, nếu an thần không đủ trong trường hợp bệnh nhân kích động hoặc tổn thương phổi nặng sẽ làm tăng nguy cơ tổn thương phổi nặng hơn do gắng sức hoặc nguy cơ bệnh nhân tự rút nội khí quản.

Hiện nay, các hướng dẫn trên thế giới đều khuyến cáo ngừng an thần và đánh giá ý thức bệnh nhân hằng ngày, đồng thời duy trì điểm RASS từ -1 đến + 1 trong quá trình thở máy.

Xem thêm: Thang điểm RASS.

Đánh giá cai thở máy hàng ngày cho bệnh nhân (bằng chứng cao)

Thời gian thở máy kéo dài làm tăng nguy cơ VPLQTM, tăng tổn thương phổi do thở máy và gây khó khăn trong cai máy, từ đó làm gia tăng nguy cơ tử vong và tăng chi phí điều trị. Vì vậy, mỗi khi người bệnh cần tiếp tục thở máy, bác sĩ cần đánh giá khả năng cai thở máy hằng ngày để xem xét ngừng thở máy càng sớm càng tốt.

Có nhiều phương thức cai thở máy, bao gồm SIMV, PSV, CPAP và thở qua ống chữ T. Tuy nhiên, bất kể sử dụng phương thức nào, người thực hiện đều phải tuân thủ các tiêu chuẩn cai thở máy chung.

Tiêu chuẩn cai thở máy

Nguyên nhân cần thở máy đã được giải quyết.
Khí máu: PaO₂ > 60mmHg với FiO₂ < 0,5 và PEEP ≤ 5cmH₂O.
pH và PaCO₂ phù hợp với bệnh lý hô hấp nền của người bệnh.
Huyết áp ổn định: không hoặc chỉ dùng liều nhỏ thuốc co mạch, trợ tim.
Nhịp tim <140 chu kỳ/phút.
Nhiệt độ < 38 độ C.

Tiến hành cai thở máy: sử dụng 1 trong các phương pháp sau

PSV (pressure support ventilation).
CPAP (continuous positive airway pressure).
Ống chữ T (T-tube)
SIMV (synchronized intermittent mandatory ventilation): thường áp dụng cho bệnh nhân thở máy kéo dài.
Hoặc lựa chọn phương thức thở máy khác tùy điều kiện bệnh nhân và thực tế tại đơn vị, như NAVA, PAV….

Đánh giá đáp ứng của người bệnh khi cai thở máy

Chỉ số thở nhanh nông: RSBI < 100 chu kỳ/phút/lít.
Oxy hóa máu: SaO₂ > 90%, PaO₂ > 60mmHg, pH > 7,32, PaCO₂ tăng dưới 10 mmHg so với trước khi cai máy.
Tần số thở < 30 chu kỳ/phút hoặc thay đổi dưới 50% so với trước.
Nhịp tim < 140 chu kỳ/phút hoặc thay đổi < 20%. 90 mmHg
Ý thức không thay đổi, không kích thích.
Không gắng sức (bao gồm sử dụng cơ hô hấp phụ, thở nghịch thường).

Thôi thở máy

Nếu người bệnh đáp ứng cai thở máy bằng ống chữ T: ngừng máy thở và xem xét rút ống nội khí quản khi có chỉ định (đánh giá ho khạc đờm, ý thức).
Nếu người bệnh không đáp ứng cai thở máy ống chữ T: chuyển lại phương thức thở trước khi cai thở máy. Tiếp tục đánh giá và cai thở máy hằng ngày.

PHỤC HỒI CHỨC NĂNG VÀ TẬP VẬN ĐỘNG SỚM

Giúp giảm VPLQTM, giảm thời gian thở máy, giảm thời gian nằm viện và giảm nhu cầu theo dõi/điều trị tại khoa Hồi sức tích cực; tỷ lệ VAP thấp hơn; đồng thời thúc đẩy phục hồi chức năng vận động và hô hấp của cơ thể nhanh hơn.

NẰM ĐẦU CAO 30 - 45 ĐỘ

Vi khuẩn gây VPTM có thể xâm nhập thông qua cơ chế nội sinh và dịch tiết dạ dày từ hệ tiêu hóa. Các dịch tiết này có thể trào ngược vào đường hô hấp dưới và gây viêm phổi. Đối với bệnh nhân nuôi ăn qua đường tiêu hóa, nếu đặt bệnh nhân tư thế nằm ngửa với đầu thấp thì dịch tiết từ đường tiêu hóa sẽ dễ xâm nhập vào đường hô hấp dưới.
Tư thế bệnh nhân nằm đầu bằng (đầu thấp) đã được chứng minh liên quan đến trào ngược dịch dạ dày vào đường hô hấp và có liên hệ tới sự phát triển VPLQTM. Tư thế bệnh nhân với độ cao đầu giường 30-45 độ là một thành phần không thể thiếu trong các biện pháp dự phòng VPLQTM; nhiều nghiên cứu đã chứng minh có mối tương quan giữa việc nâng đầu giường bệnh nhân và giảm tỷ lệ VPLQTM.

CHĂM SÓC RĂNG MIỆNG

Vệ sinh răng miệng là một quy trình làm sạch khoang miệng từ vùng răng đến lưỡi nhằm hạn chế tối đa các vi khuẩn từ miệng xuống phế quản phổi và làm mất nơi cư trú của virus gây bệnh; đây đồng thời là một nội dung thuộc gói dự phòng VPLQTM.
Clorhexidin là một chất khử trùng có hoạt phổ rộng, tiêu diệt cả vi khuẩn gram dương và gram âm; từ lâu đã được phê duyệt trong vai trò ức chế sự hình thành mảng bám răng và làm giảm viêm nướu. Cho đến nay, đã có nhiều nghiên cứu cung cấp bằng chứng đáng tin cậy về việc sử dụng Clorhexidin để vệ sinh và chăm sóc răng miệng cho bệnh nhân, qua đó làm giảm tỷ lệ VPLQTM, thời gian nằm viện và thời gian nằm khoa Hồi sức tích cực.

CHO ĂN SỚM QUA ĐƯỜNG TIÊU HÓA

Cho ăn đường tiêu hoá sớm có liên quan đến nguy cơ thấp hơn viêm phổi bệnh viện, đồng thời thời gian nằm khoa Hồi sức tích cực ngắn hơn và thời gian nằm viện ngắn hơn so với nuôi dưỡng ngoài đường tiêu hoá sớm.

QUẢN LÝ DÂY THỞ MÁY

Thay đổi dây máy thở khi cần thiết thay vì thay theo một lịch cố định, vì cách tiếp cận này không làm ảnh hưởng đến tỷ lệ VPLQTM và còn góp phần giảm chi phí.
Việc thay dây máy thở cần được thực hiện theo tình trạng lâm sàng và theo hướng dẫn sử dụng của nhà sản xuất.

VỆ SINH TAY

Vệ sinh tay giúp loại bỏ vi sinh vật hiện diện trên bàn tay. Vệ sinh tay đúng kỹ thuật và đủ thời gian sẽ loại bỏ vi sinh vật trên bàn tay tốt hơn so với vệ sinh tay không đủ các bước và không đủ thời gian (20 – 30 giây).
Thực hiện tốt vệ sinh tay giúp giảm 30% – 50% nhiễm khuẩn bệnh viện; đây là một biện pháp đơn giản và hiệu quả trong phòng ngừa nhiễm khuẩn bệnh viện, đồng thời cũng là biện pháp hữu ích nhằm đảm bảo an toàn cho nhân viên y tế trong thực hành chăm sóc và điều trị người bệnh.
Thời điểm rửa tay:
- Trước và sau khi tiếp xúc với bệnh nhân.
- Trước khi làm thủ thuật vô trùng.
- Sau khi tiếp xúc với máu, dịch cơ thể.
- Sau khi tiếp xúc với vùng xung quanh bệnh nhân.
Các bước vệ sinh tay gồm 6 bước dưới đây, mỗi bước lặp lại 5 lần:
- Bước 1: chà 2 lòng bàn tay vào nhau.
- Bước 2: chà lòng bàn tay này lên mu bàn tay kia và ngược lại.
- Bước 3: chà 2 lòng bàn tay vào nhau, miết mạnh các ngón tay vào các kẽ ngón.
- Bước 4: chà mu các ngón tay này lên lòng bàn tay kia và ngược lại.
- Bước 5: chà ngón cái của bàn tay này vào lòng bàn tay kia và ngược lại.
- Bước 6: chà các đầu ngón tay này vào lòng bàn tay kia và ngược lại.

KIỂM TRA VÀ QUẢN LÝ ÁP LỰC BÓNG CHÈN

Một trong những vấn đề quan trọng ở bệnh nhân đặt ống nội khí quản thở máy là quản lý và duy trì áp lực bóng chèn. Duy trì áp lực bóng chèn ở mức 20-30 cmH₂O. Đo áp lực bóng chèn trước khi thực hiện các kỹ thuật chăm sóc bệnh nhân sau khi chăm sóc bệnh nhân, đo lại định kỳ mỗi 8-12 giờ.
Nếu áp lực dưới 20 cmH₂O sẽ làm dịch tiết ở vùng trên họng miệng bệnh nhân chảy xuống gây viêm phổi và làm tăng nguy cơ VPLQTM; ngược lại, nếu áp lực bóng chèn trên 30 cmH₂O có thể gây tổn thương niêm mạc khí quản như sẹo khí quản, tạo thành lỗ dò do giảm tưới máu đến vị trí dưới bóng chèn.

HÚT TRÊN BÓNG CHÈN ĐỊNH KỲ

Hút trên bóng chèn nội khí quản (dẫn lưu trên thanh môn) giúp giảm nguy cơ viêm phổi hít và làm giảm tỷ lệ VPLQTM.
Nhiều nhà sản xuất đã thiết kế ống nội khí quản đặc biệt như Hi lo Evac có khả năng hút liên tục hoặc ngắt quãng chất tiết trên thanh môn.
Nhiều báo cáo cho thấy hút trên bóng chèn nội khí quản làm giảm thời gian nằm tại Hồi sức tích cực trung bình 1,52 ngày, giảm thời gian thở máy trung bình 1,08 ngày và kéo dài thời gian xuất hiện VPLQTM lên 2,66 ngày.

Tài liệu tham khảo

Khuyến cáo Chẩn đoán và điều trị viêm phổi bệnh viện và viêm phổi liên quan đến thở máy. Hội Hô Hấp Việt Nam & Hội HSCC và CĐ Việt Nam 2023