Ngộ độc mật cá trắm, cá trôi

Post key: 2b013e79-42f5-591d-9d90-5ae4db78eb42
Slug: ngo-doc-mat-ca-tram-ca-troi
Excerpt: Ngộ độc mật cá trắm, cá trôi do uống nhầm/mục đích chữa bệnh: độc tố (alcol steroid 27C 5D-cyprinol) gây tổn thương chủ yếu gan và thận, khởi phát sớm bằng rối loạn tiêu hoá (buồn nôn, nôn, đau bụng, ỉa chảy) rồi tiến triển suy thận cấp (đái ít/vô niệu), có thể kèm viêm tế bào gan cấp và các nguyên nhân tử vong như phù phổi cấp, phù não, tăng kali máu. Chẩn đoán dựa vào bệnh sử uống mật cá, lâm sàng và xét nghiệm (tăng ure/creatinin, rối loạn nước–điện giải–toan kiềm). Điều trị ưu tiên loại trừ độc chất sớm và xử trí cấp cứu suy thận cấp: gây nôn hoặc rửa dạ dày nếu mới uống, dùng than hoạt, bù dịch–điện giải, lợi tiểu trong giai đoạn phù hợp và theo dõi sát lượng nước tiểu; xử trí tăng kali máu/toan chuyển hoá và chỉ định thận nhân tạo khi có chỉ định (thừa dịch/phù phổi, tăng kali nặng, toan chuyển hoá không đáp ứng, vô niệu với các tiêu chí xét nghiệm). Phòng tránh: không uống mật cá; đã lỡ uống phải đến bệnh viện ngay để điều trị tích cực và sớm.
Recognized tags: chan-doan, dieu-tri, du-phong, bo-y-te, xet-nghiem, cap-cuu, khan-cap, theo-doi, dieu-chinh-lieu, icu, noi-tru, ngoai-tru, khang-sinh, tong-quan, tom-tat-nhanh, algorithm, checklist, danh-cho-sinh-vien, danh-cho-nguoi-dan, nguy-kich

GIỚI THIỆU

Ở một số địa phương, một bộ phận người dân có thói quen dùng mật cá với mục đích chữa bệnh, dựa trên quan niệm mật cá có thể nâng cao sức khoẻ và điều trị một số bệnh mạn tính như hen phế quản, đau lưng, viêm đại tràng.
  • Các loại mật cá trắm, cá trôi đều có thể gây ngộ độc.
  • Thường gặp ở thực hành là người bệnh nuốt sống cả túi mật hoặc pha mật với nước, rượu.
  • Kích thước cá càng lớn thì nguy cơ ngộ độc càng cao.
  • Cá trôi chỉ nặng 0,5 kg khi uống mật cá cũng có thể gây suy thận cấp.
  • Mật của cá trắm từ 3 kg trở lên chắc chắn gây ngộ độc và có thể dẫn đến tử vong nếu không điều trị kịp thời.
  • Trong thực hành lâm sàng, ngộ độc mật cá trắm là tình huống thường gặp.
  • Độc tố chính trong mật cá là một alcol steroid có 27C (5D-cyprinol), gây tổn thương chủ yếu ở gan và thận.
NGUYÊN NHÂN
  • Bệnh nhân tự uống với mục đích chữa bệnh hoặc do nhận định mật cá có tác dụng nâng cao sức khỏe.

CHẨN ĐOÁN

Lâm sàng

Rối loạn tiêu hoá: biểu hiện đầu tiên của nhiễm độc, thường xuất hiện hai đến ba giờ sau khi nuốt mật cá.
  • Buồn nôn, nôn.
  • Đau bụng dữ dội.
  • Sau đó ỉa chảy, đôi khi kèm máu.
Đồng thời có các dấu hiệu toàn thân: bệnh nhân rất mệt, nằm liệt giường, đau khắp người, chóng mặt, toát mồ hôi. Mạch thường không nhanh, đôi khi hơi chậm 50–60l/phút. Huyết áp giai đoạn đầu có thể giảm do nôn và ỉa lỏng; giai đoạn vô niệu có thể gặp tăng huyết áp.

Viêm ống thận cấp

Suy thận cấp xuất hiện rất sớm, ngay trong thời điểm đang có rối loạn tiêu hoá. Bệnh nhân bắt đầu đái ít, có khi vô niệu ngay (nước tiểu dưới 300ml trong 24 giờ đầu).
- Nếu ngộ độc nhẹ: sang ngày thứ ba, thứ tư, lượng nước tiểu tăng dần. Trường hợp suy thận cấp thể vô niệu có thể chuyển sang thể suy thận cấp còn nước tiểu và bệnh nhân có thể khỏi mà không cần các biện pháp xử trí đặc biệt.
- Nếu ngộ độc nặng: các biểu hiện suy thận cấp ngày càng nặng. Có thể kèm hội chứng gan thận với AST tăng, ALT tăng, ure và creatinin máu tăng; đồng thời ure niệu và creatinin niệu giảm. Suy thận cấp thể hoại tử ống thận cấp tiến triển kinh điển qua 4 giai đoạn:
  1. Giai đoạn khởi đầu: thường trong 24 - 48 giờ đầu, lượng nước tiểu giảm dần; bệnh nhân nặng xuất hiện STC nhanh hơn. Nếu điều trị kịp thời và đúng, có thể tránh tiến triển sang giai đoạn 2.
  2. Giai đoạn thiểu niệu (vô niệu): kéo dài từ 1-2 tuần, biểu hiện thiểu niệu hoặc vô niệu kèm phù. Trường hợp nặng có thể phù toàn thân, tràn dịch đa màng, phù não, phù phổi cấp, toan chuyển hoá, tăng huyết áp, tăng kali dẫn đến loạn nhịp và ngừng tim. Có thể gặp hội chứng urê máu cao và thiếu máu.
  3. Giai đoạn có lại nước tiểu: sau thời kỳ vô, thiểu niệu, lượng nước tiểu tăng nhanh trong một vài ngày; có khi đạt 3-5 lít/24 giờ kéo dài 5-7 ngày. Ure và creatinin máu giảm dần; ure và creatinin niệu tăng dần. Suy thận chuyển sang giai đoạn hồi phục.
  4. Giai đoạn hồi phục: ure, creatinin máu giảm về bình thường nhưng vẫn đái nhiều > 2 lít/ngày; sức khoẻ dần hồi phục, tùy nguyên nhân, trung bình khoảng 4 tuần.

Viêm tế bào gan cấp

Có thể kín đáo hoặc rõ rệt, thường bắt đầu từ ngày thứ ba trở đi.
  • Da và củng mạc mắt vàng dần; gan to.
  • AST, ALT tăng.
  • Đa số các trường hợp tổn thương tế bào gan thường ở mức độ nhẹ và không gây tử vong. Tuy nhiên, nếu bệnh nhân có hội chứng gan thận thì là một yếu tố tiên lượng nặng hơn viêm ống thận cấp đơn thuần.

Nguyên nhân tử vong

  • Phù phổi cấp.
  • Phù não.
  • Tăng kali máu.

Xét nghiệm

  1. Công thức máu.
  2. Hóa sinh: urê, creatinin, glucose, điện giải đồ, CK, CKMB, AST, ALT, GGT, phosphatase kiềm, bilirubin; bilan viêm gan virus nếu có tổn thương gan.
    • Urê máu tăng dần.
    • Creatinin máu tăng cao.
    • Urê niệu giảm rất rõ: 3-5g/l; lượng nước tiểu 24 giờ rất ít: 100-200ml.
    • Tỉ số Na/K niệu >1.
    • Phân số đào thải Na (FENa): FENa = (UNa x PCr / PNa x UCr) x 100 < 1. (UNa: natri niệu, PCr: creatinin máu, PNa: natri máu, UCr: creatinin niệu)
    • Rối loạn nước và điện giải, đặc biệt: K máu giảm (lúc đầu khi nôn, ỉa chảy) sau đó tăng (suy thận); natri máu bình thường hoặc giảm (ứ nước trong và ngoài tế bào); pH máu giảm, dự trữ kiềm giảm.
  3. Tổn thương vi thể
    • Thận: cầu thận tổn thương nhẹ, các mao mạch giãn rộng chứa đầy nước không có hồng cầu. Màng đáy và vỏ Bowmann phù nề. Ống thận tổn thương nặng nề ở mức độ khác nhau, đặc biệt ở vùng ống lượn: liên bào ống thận mất riềm bàn chải, sưng đục, thoái hoá.
    • Gan: xung huyết các tĩnh mạch giữa múi, các xoang tĩnh mạch dãn rộng đầy hồng cầu. Nguyên sinh chất tế bào gan sưng đục hoặc thoái hoá, hạt nhân đông. Khoảng cửa xung huyết không có phì đại, xơ hoá.

Chẩn đoán xác định

  • Bệnh sử: khai thác hỏi bệnh nhằm phát hiện bệnh nhân có uống mật cá.
  • Lâm sàng: có nôn, đau bụng, ỉa chảy; thiểu niệu, vô niệu.
  • Xét nghiệm: urê, creatinin máu tăng.

Chẩn đoán phân biệt

  • Ngộ độc thức ăn.
  • Đau bụng ngoại khoa.
  • Các nguyên nhân khác gây suy thận và/hoặc tổn thương gan. Trên lâm sàng, thường ít đặt ra do bệnh sử và bệnh cảnh lâm sàng khá rõ.

ĐIỀU TRỊ

Nguyên tắc

  1. Loại trừ chất độc ra khỏi cơ thể.
  2. Điều trị suy thận cấp
    • Điều chỉnh nước, điện giải và kiềm toan.
    • Lợi tiểu.
    • Lọc ngoài thận.

Tại nơi xảy ra ngộ độc và y tế cơ sở

  • Gây nôn nếu vừa uống mật cá trong vòng 30 phút, bệnh nhân tỉnh hoàn toàn; lấy hết chất nôn trong miệng ra.
  • Than hoạt 20g nếu bệnh nhân tỉnh; tốt nhất là uống Antipois - BMai 1 týp.
  • Nếu có tụt huyết áp: truyền dung dịch natriclorua 0,9%. Bù nước và điện giải sớm do nôn và tiêu chảy có thể hạn chế suy thận.
  • Đảm bảo: hô hấp, tuần hoàn, trước và trong khi chuyển bệnh nhân tới bệnh viện.

Tại bệnh viện

Nếu bệnh nhân đến sớm

  • Gây nôn hoặc rửa dạ dày.

Điều trị suy thận cấp

Khi đã có suy thận cấp, xử trí thực hiện tương tự các trường hợp suy thận khác, bao gồm điều chỉnh nước, điện giải và kiềm toan.
  • Điều trị càng sớm, càng khẩn trương càng tốt, tốt nhất trong vài giờ đầu.
  • Đặt catheter tĩnh mạch trung tâm; truyền natriclorua 0,9%, glucose 5%, ringer lactate để đảm bảo áp lực tĩnh mạch trung tâm 5 – 10cmH2O. Theo dõi nước tiểu theo giờ và cho lợi tiểu furosemide để duy trì nước tiểu 200ml/giờ.
  • Furosemid ống 20mg tiêm tĩnh mạch: chỉ dùng khi đã bù đủ dịch. Liều 20-40mg TMC; nếu không đạt thì tăng 80-200mg/lần. Liều tối đa 2000mg/24giờ. Tuy nhiên, furosemid thường chỉ có tác dụng trong vài giờ đầu sau vô niệu.
  • Ngừng bài niệu tích cực nếu áp lực tĩnh mạch trung tâm > 12cmH2O hoặc không đáp ứng với test furosemid 200mg/lần tiêm tĩnh mạch.
  • Nếu đã vô niệu: hạn chế nước vào cơ thể, dưới 300ml/ngày nếu không có thận nhân tạo.
  • Theo dõi chặt chẽ lượng nước vào và ra trong 24 giờ.
  • Tăng kali máu >6meq/l có thể dẫn đến loạn nhịp và ngừng tim gây tử vong.
Xử trí tăng kali máu nặng trong khi chờ lọc máu ngoài thận:
  • Calci gluconate 10%: 1ml/kg TMC trong 3-5 phút.
  • Natribicarbonate: 1-2 mEq/kg truyền TM nhanh.
  • Insulin: 0,1 UI/kg pha với Glucose 50% (1ml/kg) truyền trong 1 giờ.
  • Nhựa trao đổi ion: Kayexalate 1g/kg uống hoặc thụt trực tràng; nhắc lại liều nếu cần sau 2 giờ.
Toan chuyển hoá nặng: chỉ điều trị khi pH <7,15 và HCO3- < 8 mEq/l.
Chỉ định thận nhân tạo:
  • Thừa dịch (bằng chứng phù phổi không đáp ứng với lợi tiểu hoặc tăng huyết áp, tăng cân, phù).
  • Tăng kali máu nặng.
  • Toan chuyển hóa không đáp ứng với điều trị thông thường.
  • Vô niệu, furosemide không kết quả, creatinin máu trên 500 Pmol/L.
  • Urê máu > 100-150mg/dl hoặc tốc độ urê máu tăng nhanh. Dấu hiệu của tăng urê máu cao: ngủ gà, co giật, rung giật cơ, tràn dịch màng tim…
  • Ngộ độc nặng (cá trắm trên 5kg) được đưa đến sớm, ngay trong ngày đầu.

Điều trị hỗ trợ

  • Giảm tiết dịch vị.
  • Tổn thương gan: không dùng thuốc có hại cho gan; có thể dùng biphenyl – dimethyl-dicarbocilate.
Các tổn thương gan thường nhẹ, có thể hồi phục tự nhiên, không cần biện pháp xử trí đặc biệt.

TIÊN LƯỢNG, BIẾN CHỨNG VÀ PHÒNG TRÁNH

Tiên lượng

  • Bệnh nhân được điều trị sớm, tích cực, hoặc uống mật cá nhỏ chức năng gan thận sẽ hồi phục, diễn biến thường tốt. Lượng nước tiểu tăng dần, phù giảm bớt, sút cân, huyết áp trở lại bình thường, vàng da cũng giảm dần. Tổn thương thận sẽ phục hồi nhưng chậm.
  • Uống mật cá to, điều trị muộn thì tiên lượng xấu do tình trạng suy thận nặng, kéo dài; thường phải lọc máu nhiều lần và có thể tử vong.

Biến chứng

  • Suy thận cấp do hoại tử ống thận cấp. Có thể tử vong do tình trạng toan máu và tăng kali máu.
  • Tổn thương gan.
  • Phù phổi cấp.
  • Phù não.

Phòng tránh

  • Không sử dụng mật của các loại cá.
  • Nếu đã lỡ uống, cần đến ngay cơ sở y tế để được điều trị tích cực và sớm.

Tài liệu tham khảo

  1. Hướng dẫn chẩn đoán và xử trí ngộ độc. Bộ Y Tế. 31/08/201