Rối loạn lo âu

Post key: 2bfae61d-5d6d-5e81-a097-784f513f0e3f
Slug: roi-loan-lo-au
Excerpt: Rối loạn lo âu: mô tả đặc điểm sợ hãi/lo lắng quá mức (có thể mạn tính, kịch phát), kèm biểu hiện thần kinh thực vật và triệu chứng theo cơ quan (tim mạch, hô hấp, tiêu hoá, cơ - thần kinh). Trình bày tiếp cận điều trị gồm: (1) can thiệp không dùng thuốc như liệu pháp nhận thức–hành vi, động thái tâm lý, tránh rượu/các chất kích thích, tập thể dục - ăn uống phù hợp, thư giãn trước ngủ, thiền/chánh niệm, hỗ trợ từ gia đình/bạn bè và nhóm hỗ trợ; (2) điều trị bằng thuốc với phác đồ theo nhóm: SSRI (khởi đầu liều thấp tăng dần), thuốc chống trầm cảm 3 vòng (khi SSRI không dung nạp/không hiệu quả), benzodiazepin dùng ngắn hạn phối hợp cắt cơn và giảm dần sau khi thuốc nền có hiệu quả; nêu thêm các lựa chọn khác như venlafaxin, mirtazapin, buspiron và các thuốc tham khảo (zopiclon, sedxio, etifoxin). Đồng thời hướng dẫn tư vấn bệnh nhân khi có cơn hoảng sợ: ngồi yên theo dõi đến khi cơn qua, tập thở để hạn chế tăng thông khí, tự nhủ đây là cơn hoảng sợ và áp dụng chiến lược đương đầu/nhóm hỗ trợ.
Recognized tags: dieu-tri, danh-cho-sinh-vien, tong-quan, bo-y-te

GIỚI THIỆU

Rối loạn lo âu không xếp vào nhóm bệnh tâm thần thuần túy và cũng không phải do ảnh hưởng trực tiếp của bệnh thực thể. Biểu hiện thường gặp nhất là cảm giác sợ—đây là một đáp ứng cảm xúc khó chịu, kèm theo hàng loạt biểu hiện thần kinh thực vật, khởi phát bởi một mối đe dọa từ môi trường bên ngoài; đồng thời có tình trạng sợ hãi quá mức, không tương xứng và không có nguyên nhân xác định. Trạng thái này bệnh nhân có thể không tự kiểm soát được, thường mang tính mạn tính và có thể tiến triển thành dạng kịch phát. Lo âu thường đi kèm tăng hoạt động cảm xúc, biểu hiện qua các dấu hiệu nội tạng và vận động. Có thể hiểu lo âu như một hành vi nhằm chống lại một nguy hiểm không tồn tại trong thực tế hoặc như một đáp ứng với một số kích thích từng tạo ra nổi sợ trong quá khứ.

TỔNG QUAN

Triệu chứng

Triệu chứng chung

Triệu chứng cốt lõi của rối loạn lo âu là sợ hãi hoặc lo lắng quá mức. Bên cạnh đó, người bệnh có thể cảm thấy khó thở, khó ngủ, bất động và khó tập trung. Mức độ và kiểu biểu hiện cụ thể phụ thuộc vào loại rối loạn lo âu mà bệnh nhân mắc phải.
Các triệu chứng thường gặp là:
  • Hoảng sợ, sợ hãi và lo lắng
  • Cảm giác hoảng loạn, sợ chết hoặc nguy hiểm
  • Vấn đề về giấc ngủ
  • Không thể bình tĩnh và tĩnh lặng
  • Tay hoặc chân lạnh, đổ mồ hôi, tê hoặc ngứa ran
  • Khó thở
  • Thở nhanh và gấp hơn bình thường (tăng thông khí)
  • Tim đập nhanh
  • Khô miệng
  • Buồn nôn
  • Căng cơ
  • Chóng mặt
  • Suy nghĩ về một vấn đề lặp đi lặp lại và không thể dừng lại (suy nghĩ lại)
  • Không có khả năng tập trung
  • Tránh xa các đồ vật hoặc địa điểm gây sợ hãi một cách cố ý hoặc ám ảnh

Triệu chứng theo cơ quan

Tim mạch:
  • Bồn chồn
  • Tăng huyết áp động mạch
  • Đau, bỏng vùng trước ngực
  • Cảm giác co thắt trong lồng ngực
Dạ dày, ruột:
  • Nôn
  • Cảm giác trống rỗng trong dạ dày
  • Chướng bụng
  • Khô miệng
  • Tăng nhu động ruột
  • Cảm giác "hòn trong cổ"
Hô hấp:
  • Tăng nhịp thở
  • Cảm giác thiếu không khí
  • Cảm giác khó thở
Các biểu hiện khác:
Tăng trương lực cơ, run, mệt mỏi, ra nhiều mồ hôi, chóng mặt, đau đầu, giãn đồng tử, đi tiểu thường xuyên, rét run.

Nguyên nhân

Nhiều giả thuyết đã được đề xuất nhằm giải thích nguyên nhân gây rối loạn lo âu, bao gồm:
  1. Giả thuyết về di truyền: liên quan đến các gen di truyền mang tính chất gia đình, đặc biệt rõ ở những người sinh cùng trứng; có thể liên quan đến sự tăng tiết adrenalin do hiện tượng tích lũy acid lactic và acid béo tự do.
  2. Giả thiết về sinh học: vai trò của các chất dẫn truyền thần kinh thuộc vùng dưới đồi, nhân đỏ và một số vùng ở vỏ não, thùy trán, hệ limbic và hành tủy. Phổ biến nhất là hoạt động của neuron noradrenergic ở nhân đỏ. Vai trò của serotonin trên thụ thể 5-hydroxytryptamin, thụ thể 5-HT1a, thụ thể benzodiazepin.
  3. Giả thuyết về tâm lý: lo âu hình thành cơ chế bệnh lý mang tính chất bảo vệ do bản năng không được chấp nhận; khi lo âu trở nên quá mức, nó tạo ra sự xa lánh đối với cơ chế gây tổn thương. Ám ảnh là một sự vật được chấp nhận mang giá trị biểu tượng trở thành ý thức khi các xung động không được chấp nhận. Ngoài ra có giả thuyết về học tập: xuất phát từ những điều kiện và kinh nghiệm không dễ chịu trong quá khứ dẫn đến lo âu; chỉ khi không còn tồn tại một nguy hiểm nào, các kích thích thần kinh mới chuyển về trạng thái bình thường. Cụ thể liên quan đến môi trường sống căng thẳng và các sự kiện trong quá khứ như: bị lạm dụng, bỏ rơi, tấn công, nhìn thấy bạo lực, cái chết của người thân yêu,..
  4. Một số nguyên nhân khác có thể gây rối loạn lo âu hoặc làm rối loạn lo âu trầm trọng hơn: bệnh kèm theo (tim, phổi, tuyến giáp), sử dụng chất kích thích: cafe, rượu bia, trà, cocain, và các chất gây nghiện: ma túy, amphetamin..

ĐIỀU TRỊ

Sơ đồ tiếp cận

Điều trị không dùng thuốc

  1. Các liệu pháp nhận thức và hành vi: giúp bệnh nhân tăng cường nhận thức về sự việc, giải thích nhằm giảm cảm giác thảm họa và giảm mức độ khó chịu trong cơn hoảng sợ kịch phát. Kỹ thuật hành vi: hướng dẫn bệnh nhân tiếp xúc dần dần với các tình huống thực tế gây ra lo âu, bắt đầu từ các tình huống ít gây lo âu nhất rồi tăng dần mức độ. Đồng thời, hướng dẫn bệnh nhân tự kiểm soát cơn hoảng sợ như tập thở để kiểm soát tình trạng tăng thông khí cấp và mạn tính, các bài tập thư giãn,..
  2. Động thái tâm lý: động viên, chấn an người bệnh, tư duy tích cực,..
  3. Các điều trị không dùng thuốc khác:
    • Tránh sử dụng rượu và các chất kích thích
    • Tập thể dục và ăn uống đúng cách
    • Thư giãn trước khi ngủ để đảm bảo giấc ngủ; ghi ra những suy nghĩ có thể giúp giảm bận tâm trong khi ngủ.
    • Học cách thư giãn: thiền, chánh niệm..
    • Giao lưu thường xuyên với người thân, bạn bè: có thể trực tiếp hoặc gián tiếp(như qua điện thoại, mạng xã hội,..)
    • Tham gia vào nhóm hỗ trợ rối loạn lo âu, tiếp xúc với những người có cùng tình trạng và học hỏi, trao đổi cách giải quyết

Điều trị bằng thuốc

Thuốc ức chế tái hấp thu chọn lọc Serotonin (SSRI)

Cần khởi đầu điều trị với liều thấp và tăng dần từ từ.
Thuốc Hướng dẫn
Paroxetin Khởi đầu 5 - 10 mg/ngày x 1-2 tuần, tăng thêm 10mg/ngày mỗi 1-2 tuần, liều tối đa 60mg/ngày. Liều có hiệu quả điều trị tốt nhất 40mg/ngày
Paroxetin CR Khởi đầu 12.5 - 25 mg/ngày x 1-2 tuần, tăng thêm 12.5mg/ngày mỗi 1-2 tuần, liều tối đa 62mg/ngày.
Citalopram Khởi đầu 10mg/ngày, duy trì 20-60 mg/ngày
Escitalopram 10-20mg/ngày
Fluvoxamin Khởi đầu 25 - 100 mg/ngày, liều điều trị 100 - 150 mg/ngày, tối đa 300 mg/ngày
Sertralin Khởi đầu 25 mg/ngày, liều duy trì 50 - 200 mg/ngày, trung bình 100mg/ ngày. Thuốc có hiệu quả sau 3 tuần, và đạt hiệu quả tối đa vào tuần thứ 8
Fluoxetin Khởi đầu 5 - 10 mg/ngày, liều duy trì 20 - 40 mg/ngày. Thuốc có nhiều tác dụng phụ, được sử dụng thay tế cho paroxetin ở bệnh nhân buồn ngủ nhiều khi sử dụng paroxetin.
Thuốc có một số tác dụng phụ, chủ yếu trên hệ tiêu hóa (dạ dày, ruột) gây đầy bụng, buồn nôn, nôn,.. trong thời gian đầu dùng thuốc. Để hạn chế tác dụng phụ này, nên bắt đầu bằng liều thấp và tăng dần từ từ, uống thuốc sau ăn. Nếu cần có thể cho uống sữa tươi hoặc nước hoa quả để giảm tác dụng phụ này.

Thuốc chống trầm cảm 3 vòng

Thuốc chống trầm cảm 3 vòng có chỉ định điều trị nhằm ngăn chặn cơn hoảng sợ kịch phát, không dùng để cải thiện khí sắc. Nhóm thuốc này được sử dụng trong trường hợp SSRI không dung nạp hoặc điều trị không có kết quả.
Thuốc Hướng dẫn
Clomipramin Tuần 1: tối 25 mg, tuần 2 tối 50mg, tuần 3 trở đi tối 75 mg. Duy trì trong 6 tháng, sau đó giảm liều còn 50mg/ngày duy trì thêm ít nhất 30 tháng.
Các thuốc khác Desipramin, Imipramin, Nortriptylin, Dexopin, Amitriptylin. Các thuốc này còn có hiệu quả tốt trên nhóm bệnh nhân sợ khoảng trống.

Thuốc an thần nhóm Benzodiazepin

Thuốc nhóm benzodiazepin có tác dụng nhanh chóng và ít tác dụng phụ. Tuy nhiên, khi sử dụng kéo dài có thể gây quen thuốc, lệ thuộc thuốc và xuất hiện hội chứng cai. Thuốc được dùng ngắn hạn phối hợp với SSRI ở bệnh nhân cấp tính để cắt cơn; sau khi SSRI có hiệu quả thì giảm liều và cắt hẳn. Ngoài ra, thuốc còn được sử dụng khi thuốc SSRI và chống trầm cảm 3 vòng điều trị không có kết quả.
Thuốc Hướng dẫn
Clonazepam 1 -2 mg/ngày (khi phối hợp với SSRI), tối đa 4 mg/ngày. Khi điều trị lâu dài, khởi đầu 0.5 mg/ngày, chỉ tăng liều khi cần thiết. Có thể có tác dụng phụ gây trầm cảm
Diazepam 5 - 20 mg/ngày (khi phối hợp với SSRI)
Bromazepam 3 - 6 mg/ngày (khi phối hợp với SSRI), tối đa 12 mg/ngày
Clorazepate 10 - 20 mg/ngày (khi phối hợp với SSRI).
Liều thường dùng duy trì 7,5 - 15 mg x 2 - 4 lần/ngày hoặc viên tác dụng kéo dài 11,25 và 22,5 mg x 1 lần/ngày uống vào giờ đi ngủ.
Alprazolam Bắt đầu 0.5 mg/ngày, liều trung bình 4 mg/ngày, tối đa 10 mg/ngày. Có thể có tác dụng phụ gây hưng cảm
Khi ngừng điều trị cần giảm liều từ từ để tránh hội chứng cai. Chỉ được giảm 15% liều mỗi tuần.

Các thuốc mới khác

Thuốc Hướng dẫn
Venlafaxin Là thuốc phối hợp giữa ức chế serotoin và noradrenalin. Sử dụng khi SSRI hiệu quả kém, có thể cắt cơn ở liều thấp 50 - 75 mg/ ngày. Khoảng liều dùng 37,5-375 mg/ngày. Tác dụng phụ: buồn nôn, buồn ngủ, khô miệng
Mirtazapin 15 - 60 mg/ngày. Khởi đầu 15 mg/ngày, nếu không có đáp ứng lâm sàng rõ có thể tăng tới liều tối đa 45 mg, với khoảng cách ít nhất 1 - 2 tuần giữa các lần thay đổi liều do thời gian bán thải trừ của thuốc dài. Liều thường dùng 30 mg/ngày. Tác dụng phụ: tăng cân, gây buồn ngủ.

Các thuốc tham khảo thêm khác

  1. Non-benzodiazepins(an thần, gây ngủ): Eftifoxin, sedanxio, zopiclon…
  2. Thuốc chống loạn thần(tâm thần): Olanzapin,Risperidon,Quetiapin…
  3. Thuốc tác động trên thụ thể 5-HT1a: Buspiron
  4. Khác : kháng histamin, ức chế beta (cải thiện triệu chứng), nuôi dưỡng tế bào thần kinh (piracetam,ginkgo biloba…), vitamin nhóm B và khoáng chất...
Thuốc Hướng dẫn
Zopiclon 3.75 và 7.5 mg Điều trị mất ngủ
Người lớn: 7,5 mg/ngày. Người cao tuổi nên bắt đầu điều trị ở liều 3,75 mg.
Thời gian điều trị: Mất ngủ tạm thời: 2 - 5 ngày, mất ngủ ngắn hạn: 2 - 3 tuần. Không dùng quá 4 tuần tính cả thời gian giảm liều.
Sedanxio 200 mg Điều trị lo âu: liều thường dùng là 1 hoặc tối đa 2 viên mỗi lần. Sử dụng thuốc 3 lần trong ngày.
Điều trị bệnh mất ngủ: ngày uống từ 1-2 viên vào mỗi buổi tối.
Etifoxin (Stresam) 50mg Điều trị các biểu hiện tâm thần - thực thể như lo âu, căng thẳng, mất tập trung, giảm trí nhớ, rối loạn giấc ngủ, rối loạn thân kinh thực vật.
Người lớn: 150 - 200 mg/ngày, chia làm 2 – 3 lần.
Buspiron Hiệu quả trên bệnh nhân rối loạn lo âu lan tỏa, không gây nghiện thuốc. Vì thuốc phát huy hiệu quả chậm sau 2 - 3 tuần nên thường phối hợp với Benzodiazepin trong giai đoạn đầu. Khởi đầu 5 mg/ngày, sau đó tăng dần liều đến liều tối đa 60 mg/ngày chia làm 2 lần/ngày. Sau 4 tuần điều trị thì kết quả tương đương Benzodiazepin, sau 6 tháng giảm đến 60% các triệu chứng lo âu và ngừng thuốc không gây ra hội chứng cai thuốc.

TƯ VẤN BỆNH NHÂN

Khuyến cáo bệnh nhân thực hiện các bước sau khi cơn hoảng sợ xuất hiện:
  1. Ngồi tại chỗ cho đến khi cơn hoảng sợ qua đi
  2. Tập trung vào việc chế ngự lo âu song không cần quan tấm đến các triệu chứng về cơ thể.
  3. Tiến hành thở chậm, thư giãn, không thở quá sâu hay quá nhanh (tăng thông khí) vì có thể làm xuất hiện các triệu chứng cơ thể của cơn hoảng sợ. Việc kiểm soát nhịp thở giúp giảm các triệu chứng cơ thể này.
  4. Tự nhủ rằng đó là một cơn hoảng sợ; các cảm giác và ý nghĩ sợ hãi sẽ mau chóng qua đi. Cần chú ý vào thời gian đang trôi qua trên đồng hồ. Cảm giác của bệnh nhân có thể là kéo dài, nhưng thật ra chỉ diễn ra trong vài phút.
Xác định các nỗi lo là biểu hiện khuyếch đại và xuất hiện trong cơn hoảng sợ.
Thảo luận cách đương đầu với nỗi lo trong cơn hoảng sợ đó.
Tham gia các nhóm tự giúp đỡ lẫn nhau có thể hỗ trợ bệnh nhân chế ngự cơn hoảng sợ và vượt qua nỗi sợ của chính mình.

Tài liệu tham khảo

  1. Anxiety Disorders. by Dan Brennan, MD on April 24, 2022
  2. Rối loạn lo âu. NXBYH 2017. PGS. TS. Bùi Quang Huy, Ths. Đỗ Xuân Tĩnh, Ths. Đinh Việt Hùng. Ts. Tô Thanh Phương
  3. Tiếp cận bệnh nhân rối loạn lo âu lan tỏa. Bác sĩ CKI. Nghiêm Bảo Thị Hạnh Linh - Khoa Nội thần kinh tại Phòng khám Hoàn Mỹ Sài Gòn.