Viêm màng não nhiễm khuẩn

Post key: 2c513b68-89d1-56ae-b34f-c7f4c310a33b
Slug: viem-mang-nao-nhiem-khuan
Excerpt: Viêm màng não nhiễm khuẩn (VMNNK) là tình trạng nhiễm khuẩn cấp tính của màng não, biểu hiện bằng sốt và hội chứng màng não, đôi khi có dấu hiệu nhiễm trùng khởi điểm. Bài viết tóm tắt căn nguyên thường gặp theo nhóm tuổi, tiêu chuẩn chẩn đoán lâm sàng–cận lâm sàng (đặc biệt dịch não tủy), chẩn đoán xác định và phân biệt với viêm màng não do lao/viêm não–màng não do virus; đồng thời đưa ra nguyên tắc và phác đồ điều trị kháng sinh ban đầu theo kinh nghiệm, điều chỉnh theo kết quả nhuộm Gram/cấy kháng sinh đồ, theo dõi đáp ứng và thời gian điều trị theo tác nhân. Ngoài ra, trình bày theo dõi biến chứng và các biện pháp phòng bệnh (hóa dự phòng cho người chăm sóc, tiêm vắc xin Hib và não mô cầu). Tài liệu tham khảo theo hướng dẫn của Bộ Y Tế (2015).
Recognized tags: chan-doan, dieu-tri, du-phong, xet-nghiem, tre-em, so-sinh, thai-phu, nguoi-cao-tuoi, cap-cuu, khang-sinh, bo-y-te

GIỚI THIỆU

Viêm màng não nhiễm khuẩn (VMNNK) là tình trạng nhiễm khuẩn cấp tính của màng não do một số loại vi khuẩn gây nên. Trên lâm sàng, bệnh thường được nhận diện bởi sốt và hội chứng màng não; đôi khi có biểu hiện nhiễm trùng khởi điểm (đường vào). Hiện nay, điều trị VMNNK vẫn còn phức tạp và tiên lượng nhìn chung dè dặt. Chuyên đề này nhằm trình bày các nội dung hướng dẫn của Bộ Y Tế về chẩn đoán và điều trị Viêm màng não (2015). Một chuyên đề cập nhật khác xem tại: Viêm màng não do vi khuẩn.

NGUYÊN NHÂN

  • Có ít nhất 14 căn nguyên gây VMNNK.
  • Tại Việt Nam, căn nguyên hay gặp ở trẻ em gồm Hemophilus influenza typ B (Hib), phế cầu và não mô cầu; ở người trưởng thành gồm liên cầu (đặc biệt là Streptococcus suis), phế cầu và não mô cầu.
  • Cần lưu ý Listeria monocytogenes có thể gặp ở trẻ sơ sinh, phụ nữ có thai và người già.

CHẨN ĐOÁN

Lâm sàng

Bệnh khởi phát và tiến triển trong khoảng vài giờ đến vài ngày với các biểu hiện sau:
- Sốt.
- Hội chứng màng não:
  • Cơ năng: nhức đầu, nôn vọt, táo bón (trẻ em thường tiêu chảy).
  • Thực thể: có một hoặc nhiều dấu hiệu gáy cứng, Kernig (hoặc brudzinski), tăng cảm giác (sợ ánh sáng - nằm tư thế cò súng), thay đổi ý thức (kích thích, ngủ gà, lú lẫn....).
Các dấu hiệu ít gặp hơn gồm liệt khu trú, co giật, phù gai thị, tăng huyết áp, nhịp tim chậm (liên quan với phù não nặng).
Dấu hiệu gợi ý căn nguyên: ban hoại tử, chấn thương hoặc phẫu thuật sọ não, khuyết tật tai - mũi - họng.
Các cơ địa đặc biệt như trẻ sơ sinh, suy giảm miễn dịch, kiệt bạch cầu, có bệnh kèm theo thường đi kèm bệnh cảnh lâm sàng nặng hơn.

Cận lâm sàng

- Xét nghiệm máu: các chỉ số viêm tăng (bạch cầu, procalcitonin và CRP).
- Dịch não tủy (DNT):
  • Màu sắc đục hoặc ám khói và áp lực tăng.
  • Số lượng bạch cầu và tỷ lệ bạch cầu trung tính tăng, có thể có bạch cầu đa nhân thoái hóa.
  • Protein thường tăng cao (> 1 g/l), glucose giảm; tỷ lệ Glucose DNT/máu thường < 0,5.
  • Xác định vi khuẩn dựa vào nhuộm Gram, nuôi cấy tìm vi khuẩn hoặc PCR từ bệnh phẩm DNT.
- Các xét nghiệm hỗ trợ chẩn đoán: XQ phổi, chụp CT và MRI sọ não, cấy máu, sinh hóa máu và các xét nghiệm khác tùy thuộc vào cơ địa người bệnh và bệnh kèm theo....
Xem thêm: Kỹ thuật Chọc dò tủy sống (hay còn gọi là chọc dịch não tủy)

Chẩn đoán xác định

Khi có đồng thời các biểu hiện sau:
  1. Có hội chứng nhiễm trùng: sốt, biểu hiện nhiễm trùng không đặc hiệu, các chỉ số viêm tăng.
  2. Có biểu hiện của hội chứng màng não.
  3. Dịch não tủy có các thay đổi như mô tả ở phần trên.
  4. Kết quả nuôi cấy hoặc PCR xác định được các căn nguyên vi khuẩn.

Chẩn đoán phân biệt

Khi chưa có kết quả vi sinh, cần chẩn đoán phân biệt với các bệnh sau:
  • Viêm màng não do vi khuẩn lao: thường tiến triển kéo dài, các chỉ số viêm không tăng; DNT có màu vàng chanh hoặc ánh vàng; protein tăng cao > 1 g/l; bạch cầu tăng cao; bạch cầu lympho thường chiếm ưu thế.
  • Viêm não - màng não do virus: chỉ số viêm không tăng; DNT trong; protein tăng nhẹ < 1 g/l; bạch cầu tăng; bạch cầu lympho thường chiếm ưu thế.

ĐIỀU TRỊ

Nguyên tắc điều trị

  • Đây là bệnh cấp cứu; cần dùng kháng sinh kịp thời theo phác đồ kinh nghiệm và đổi kháng sinh phù hợp khi có kết quả kháng sinh đồ.
  • Điều trị hỗ trợ tích cực.
  • Phát hiện và xử trí sớm các biến chứng.

Điều trị cụ thể

Điều trị ban đầu

Kháng sinh: sử dụng theo phác đồ kinh nghiệm khi chưa có kết quả vi sinh.
Lứa tuổi Căn nguyên thường gặp Kháng sinh ưu tiên Kháng sinh thay thế
0 – 4 tuần tuổi Vi khuẩn đường ruột,
S. agalactiae, Listeria.		 Cefotaxime + ampixilin Ampixilin* + aminoglycoside
1 tháng – 3 tháng HI, phế cầu, não mô cầu, S.agalactiae, E.coli, Listeria. Ampixilin* + ceftriaxone (hoặc cefotaxime) Vancomycin + ceftriaxone (hoặc cefotaxime)
3 tháng – 18 tuổi HI, phế cầu, não mô cầu. Ceftriaxone (hoặc cefotaxime) Vancomycin + ceftriaxone (hoặc cefotaxime)
18 – 50 tuổi Phế cầu, liên cầu, não mô cầu Ceftriaxone (hoặc cefotaxime) Vancomycin + ceftriaxone (hoặc cefotaxime)
Trên 50 tuổi Phế cầu, não mô cầu, Listeria, kị khí Gram âm Ceftriaxone (hoặc cefotaxime) Ampicillin* + ceftriaxone (hoặc cefotaxime)
Suy giảm miễn dịch Phế cầu, não mô cầu, Listeria, kị khí Gram âm Ampixilin + ceftazidime Vancomycin + ampixilin* + ceftazidime
Chấn thương, phẫu thuật, dò DNT Phế cầu, tụ cầu, kị khí Gram âm Ceftazidim + vancomycin Ceftazidim + vancomycin
meropenem
Chú ý: * chọn ampicillin khi nghi ngờ Listeria. **Aminoglycoside (gentamicin hoặc amikacin).
Liều kháng sinh khi chức năng gan, thận bình thường (liều thấp áp dụng ở trẻ dưới 7 ngày tuổi).
Kháng sinh Tổng liều/kg/ngày Chia theo giờ/lần
Amikacin (c) 20 - 30 mg/kg 12
Gentamicin 5 mg/kg 12
Ampicilin 150 - 300 mg/kg 6
Cefotaxim 100 - 200 mg/kg 8
Ceftazidim 60 - 150 mg/kg 8
Ceftriaxone 80 - 100 mg/kg 12
Penicillin G 150.000 - 250.000 đv/kg 6
Rifampin 10 - 20 mg/kg 12
Vancomycin 20 - 60 mg/kg 6
  • Hạ nhiệt: dùng paracetamon 15 mg/kg/lần, không quá 60 mg/kg/ngày.
  • Dexamethason 0,4 mg/kg/ngày, tiêm tĩnh mạch châm, dùng 4 ngày (cùng hoặc trước kháng sinh 15 phút).
  • Chống phù não (Manitol 1g/kg/6giờ, nằm đầu cao 30o), bù nước và điện giải.
  • Phòng co giật bằng barbituric 5 - 20 mg/kg/ngày, uống.
  • Cắt cơn giật bằng seduxen 0,1 mg/kg (pha với 2 ml NaCl 0,9%) tiêm TM đến khi ngừng giật.

Theo dõi điều trị

- Khi có kết quả nhuộm Gram cần điều chỉnh ngay kháng sinh theo phù hợp:
  • Cầu khuẩn Gram dương: ceftriazon hoặc cefotaxim + vancomycin.
  • Song cầu khuẩn Gram âm: penicillin G hoặc ceftriaxon.
  • Trực khuẩn Gram dương: ampicillin - aminoglycosid.
  • Trực khuẩn Gram âm: ceftriaxon - aminoglycosid.
- Khi có kết quả cấy: thay đổi kháng sinh theo kháng sinh đồ.
- Nếu không có kết quả cấy hoặc lâm sàng không cải thiện, cần xét nghiệm lại DNT sau 48 giờ điều trị. Nếu DNT không cải thiện thì đổi sang phác đồ thay thế.

TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG

Thời gian điều trị

  • Não mô cầu: 7 ngày.
  • Hib: 10 ngày.
  • Phế cầu: 14 ngày.
  • Các trực khuẩn và vi khuẩn kị khí Gram âm, liên cầu, tụ cầu: 3 tuần.
  • Hoặc trung bình: đủ 10 - 14 ngày và đã hết sốt 3 ngày.

Biến chứng

  • Các biến chứng thường gặp gồm tử vong (từ 7 - 25%); hoặc tràn dịch dưới màng cứng, vách hóa dẫn đến tắc nghẽn lưu thông DNT (trẻ nhỏ biểu hiện bằng não úng thủy), áp xe não, viêm não thất... cần được xác định bằng chụp CT, MRI. Nếu không xử trí thích hợp sẽ để lại di chứng về tinh thần (trì trệ tinh thần, động kinh, mất khả năng học tập - lao động...) và vận động.
  • Biến chứng sau VMNNK liên quan với nhiều nguyên nhân như: điều trị sớm, chọn kháng sinh hợp lý, tuổi của người bệnh, có bệnh cơ địa, có nhiễm trùng huyết kèm theo, suy giảm miễn dịch, khả năng hồi sức ban đầu.
  • Cần hội chẩn ngoại trong các trường hợp có khuyết tật, biến chứng (khi bệnh đã ổn định) hoặc chấn thương.

PHÒNG BỆNH

Hóa dự phòng

Dành cho người chăm sóc trực tiếp người bệnh.
  • Haemophilus influenzae: uống rifampicin 20 mg/kg/ngày x 4 ngày (trẻ sơ sinh 10 mg/kg/ngày), hoặc tiêm bắp ceftriaxone 125mg/ngày x 2 ngày (người lớn 250mg/ngày).
  • Não mô cầu: rifampicin 10 mg/kg/ngày x 2 ngày, hoặc tiêm bắp ceftriaxon 125 mg một lần duy nhất (người lớn 250 mg).
  • Chú ý: không dùng rifampicin cho phụ nữ có thai.

Tiêm phòng

  • Vắc xin Hib: trẻ < 1 tuổi tiêm 2 liều, mỗi liều cách nhau 2 tháng; trẻ từ 1 - 5 tuổi tiêm 1 liều.
  • Vắc xin não mô cầu nhóm A và C: tiêm trong khu vực đang có dịch xảy ra.

Tài liệu tham khảo

  1. Về việc ban hành tài liệu chuyên môn “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh truyền nhiễm. Bộ Y Tế. 2015