GIỚI THIỆU
Bất cứ khi nào bệnh nhân không còn biểu hiện được các dấu hiệu lâm sàng của những chức năng sinh tồn quan trọng—chẳng hạn: thức tỉnh/tỉnh táo, khả năng định hướng, hoặc nhịp thở rõ ràng bình thường—thì các chức năng sinh tồn then chốt phải được đánh giá ngay và không được trì hoãn theo dõi liên tục. Kỹ thuật này đơn giản và còn được gọi là phương pháp A-B-C. Khi được thực hiện bởi người thực hành có kinh nghiệm, thời gian thực hiện chỉ mất vài phút. Không tiến hành bàn giao giữa các ca trực hoặc các thủ thuật chẩn đoán trước khi kiểm tra các chức năng sinh tồn quan trọng.
Điều này đặc biệt quan trọng trong bối cảnh bệnh nhân không ổn định, được đưa vào khoa cấp cứu hoặc phòng chăm sóc đặc biệt trong tình trạng đã đặt nội khí quản và thở máy. Trước khi bắt đầu bàn giao, cần bảo đảm ngón tay thăm khám của bạn phải tiếp xúc động mạch cảnh nhằm xác nhận rằng bệnh nhân chưa bị ngừng tim.
A: AIRWAY – ĐƯỜNG THỞ
Khi đánh giá một bệnh nhân không thức tỉnh, bước khởi đầu là kiểm tra mức độ thông thoáng của đường thở. Chỉ sau khi xác định đường thở thông thoáng, người thăm khám mới có thể kết luận về việc bệnh nhân có thở hay không. Phương pháp nhìn–nghe–cảm nhận được sử dụng; trong đó cả hai thành phần “nhìn” và “nghe” có thể được triển khai đồng thời ngay từ đầu.
Cảm nhận đầu tiên là kiểu thở của bệnh nhân. Kiểu thở nghịch thường hay gặp dạng “see-saw” (xem Phần II Chương 5) gợi ý tắc nghẽn một phần hoặc toàn bộ đường thở. Ngược lại, kiểu thở sinh lý khiến tình trạng tắc nghẽn đường thở trở nên ít khả năng hơn. Tùy thuộc vào thời gian tắc nghẽn, tím tái và/ hoặc đổi màu xám của khuôn mặt kèm với vã mồ hôi có thể đồng thời xuất hiện. Trường hợp có hiện tượng màng hơi bám trên mask oxi trong suốt thì thở ra có thể được loại trừ hoàn toàn tắc nghẽn đường thở; tuy nhiên điều này không khẳng định chắc chắn tình trạng thông thoáng của đường thở.
Trong khi quan sát, có thể lắng nghe đồng thời các dấu hiệu gợi ý tắc nghẽn đường thở. Tắc nghẽn một phần thường kèm tiếng rít và/ hoặc tiếng ngáy. Âm thanh rè rè (hoặc rừ rừ) có thể xuất hiện khi hít vào và đôi khi cả trong thì thở ra. Các âm này phản ánh việc chất tiết hoặc chất liệu bán rắn (đàm đóng thành đám quánh) đang cản trở thanh quản hoặc hầu họng. Tiếng ngáy hình thành do tắc nghẽn một phần ở vùng yết hầu bởi lưỡi, khẩu cái mềm và/ hoặc biểu mô; tiếng ngáy chủ yếu được nghe trong thì hít vào. Việc không phát hiện được bất kỳ âm thở nào không đủ giá trị để khẳng định đường thở thông thoáng, vì cả tắc nghẽn hoàn toàn lẫn tình trạng thông thoáng cũng đều có thể không tạo ra âm thở.
Hình 3.1 Kiểm tra sự hiện diện của luồng khí thở bằng cách giữ mặt trong của cẳng tay trên miệng và mũi của bệnh nhân. Được phép của Martin W. Dünser, MD.
Bước tiếp theo trong đánh giá “A” là
cảm nhận luồng khí thở ra. Phương thức đạt hiệu quả tốt nhất là giữ phần bên của cẳng tay trước miệng và mũi để cảm nhận bất kỳ luồng khí thở ra nào (Hình 3.1). Ngoài ra, có thể sử dụng lòng bàn tay không che hoặc má của người thăm khám để cảm nhận. Nếu phát hiện được luồng khí thì đường thở thông thoáng hoàn toàn hoặc một phần. Trường hợp không phát hiện luồng khí, đường thở bị tắc nghẽn hoàn toàn hoặc bệnh nhân ngừng thở.
Ở bước cuối cùng,
đường thở được mở bằng tay. Có thể áp dụng hai kỹ thuật. Thứ nhất là động tác nghiêng đầu nâng cằm; thứ hai là nghiệm pháp đẩy hàm. Cả hai kỹ thuật đều nhằm mở đường thở trên bằng cách nâng lưỡi, khẩu cái mềm và niêm mạc/biểu mô khỏi phía sau hầu họng. Khi nghiêng đầu và nâng cằm tạo ra mức vận động rộng hơn ở cột sống cổ, thì thao tác nâng cằm được ưu tiên ở những bệnh nhân nghi ngờ chấn thương cột sống cổ hoặc mất ổn định chẩm (ví dụ: bệnh nhân mắc hội chứng Down). Trong khi thực hiện bất kỳ thao tác nào nêu trên, cần đánh giá sát kiểu thở và mức độ mở rộng lồng ngực.
B: BREATHING – NHỊP THỞ
Mặc dù nhìn có vẻ đơn giản, việc quan sát bằng mắt để phát hiện sự hiện diện của hơi thở không dễ thực hiện—đặc biệt trong trường hợp bệnh nhân thở nông. Trong thực hành lâm sàng, hơi thở có thể được xác định thông qua đánh giá sự giãn nở của lồng ngực khi hít vào và xẹp xuống khi thở ra trong chu kỳ hô hấp. Chuyển động của lồng ngực có thể quan sát hoặc được cảm nhận bằng cách đặt bàn tay lên vùng ngực trên (
Hình 3.2).
Hình 3.2 Kiểm tra sự hiện diện của hơi thở bằng cách đặt bàn tay của người thăm khám lên trên ngực trên và cảm nhận xem có chuyển động theo chu kỳ của ngực hay không. Được phép của Martin W. Dünser, MD.
Trên thực tế, chuyển động hô hấp của lồng ngực thường dễ quan sát nhất ở phần ngực trên (
Hình 3.3).
Hình 3.3 Kiểm tra trực quan của ngực trên cho sự hiện diện của hơi thở. Được sự cho phép của Martin W. Dünser, MD.
C: CIRCULATION – TUẦN HOÀN
Sự hiện diện của tuần hoàn có thể được đánh giá dựa trên các dấu hiệu gián tiếp và các dấu hiệu trực tiếp. Dấu hiệu gián tiếp bao gồm các chỉ số lâm sàng về tưới máu não còn được duy trì, biểu hiện qua việc bệnh nhân còn tỉnh táo. Cần lưu ý: ý thức chỉ mất sau 10–15 giây khi ngừng tim xảy ra. Tuy nhiên, trong bối cảnh lâm sàng, những giây cuối cùng sau ngừng tim trước khi ý thức mất đi thường được đặc trưng bởi tình trạng lo âu tối đa và kích hoạt giao cảm (vã mồ hôi, mồ hôi lạnh), do đó có thể khó nhầm với tình trạng tỉnh táo sinh lý. Thiếu oxy toàn bộ não và các cơn chuyển động clonic (thường bị người ngoài cuộc hoặc người phát hiện hiểu lầm như động kinh hoặc một dạng vận động nào đó) kéo dài trong vài giây trước khi mất ý thức ở nhiều bệnh nhân ngừng tim cấp tính. Khi đồng tử bắt đầu giãn ra và không đáp ứng ánh sáng khoảng 45–60 giây sau khi ngừng tưới máu não, kích thước đồng tử và phản ứng với ánh sáng không còn phù hợp để sử dụng nhằm đánh giá gián tiếp sự hiện diện của tuần hoàn. Một dấu hiệu lâm sàng khác của tuần hoàn (não) còn được bảo tồn là sự có mặt của hơi thở (sinh lý). Trong khoảng 5–10 giây sau khi bắt đầu ngừng tim, hơi thở yếu xuất hiện, và thường tiến triển thành thở ngắt quảng hoặc thở hổn hển; tình trạng này có thể tồn tại đến 60 giây hoặc đôi khi lâu hơn.
Dấu hiệu lâm sàng trực tiếp có độ chính xác cao nhất để xác định liệu có hay không tuần hoàn. Định nghĩa “có tuần hoàn” là khi sờ thấy được mạch động mạch trung tâm. Sự vắng mặt của mạch đập ngoại vi (ví dụ mạch động mạch quay) không cho phép kết luận rằng không có tuần hoàn, vì mạch động mạch trung tâm vẫn có thể tồn tại dù tuần hoàn ngoại vi đã tắt ở những bệnh nhân shock nặng. Mặc dù các nghiên cứu cho thấy chỉ có mối tương quan yếu giữa ngưỡng sờ thấy mạch động mạch trung tâm và huyết áp động mạch tâm thu, quan niệm được sử dụng là mạch động mạch cảnh không thể sờ thấy được khi huyết áp tâm thu giảm xuống dưới 40 ± 10 mmHg. Vì vậy, việc không sờ thấy mạch động mạch trung tâm có thể gợi ý ngừng tim mà không có lưu lượng máu toàn thân hoặc hạ huyết áp cực độ với lưu lượng máu tối thiểu. Cả hai tình huống đều dẫn đến tưới máu não không đầy đủ; điều này hiện tại không ảnh hưởng đến quyết định lâm sàng bắt đầu các nỗ lực hồi sức (ví dụ ép ngực).
Trên thực tế, nhận định này đặc biệt hữu ích để ghi nhớ rằng khi sử dụng siêu âm tim trong quá trình hồi sức tim phổi, đôi khi có thể quan sát thấy các cơn co bóp cơ tim trên siêu âm tim nhưng không cảm nhận được mạch động mạch trung tâm (giả hoạt động điện có mạch).
Vị trí ưu tiên để sờ mạch động mạch trung tâm là động mạch cảnh. Thao tác sờ được thực hiện bằng 2 hoặc 3 ngón tay theo như hình 3.4.
Hình 3.4 Sờ cổ tìm sự hiện diện của mạch động mạch cảnh để xác nhận sự hiện diện hay vắng mặt của tuần hoàn. Được phép của Martin W. Dünser, MD.
Để tránh diễn giải nhịp tim chậm nghiêm trọng là không có tuần hoàn, thời gian sờ mạch tối thiểu là 5 giây nhưng không quá 10 giây. Không sờ cả hai động mạch cảnh đồng thời và cũng không được ấn đè cả hai bên; thao tác như vậy có thể làm giảm tưới máu não. Ngoài ra, có thể sờ mạch ở động mạch đùi như một vị trí có thể cảm nhận được mạch động mạch trung tâm. Vì một số bệnh nhân có thể bị hẹp động mạch cảnh hai bên hoặc thậm chí tắc, nên về mặt hợp lý có thể xác nhận sự vắng mặt của mạch động mạch trung tâm bằng cách sờ nắn tuần tự động mạch cảnh và động mạch đùi nếu hình ảnh lâm sàng không cho thấy sự hiện diện của tuần hoàn. Dù đây là sự tiêu tốn thời gian quý báu khi bắt đầu hồi sức tim phổi, nhưng có vẻ có ý nghĩa khi ngừng hồi sức tim phổi và kiểm tra mạch lần cuối cùng. Cần ghi nhớ rằng nhịp đập cảm nhận được ở vùng bẹn trong quá trình ép ngực không phải là động mạch đùi mà là mạch tĩnh mạch.
Tài liệu tham khảo
- Thăm khám lâm sàng tại ICU. Clinical Examination Skills in the Adult Critically ill patient. Dịch sang tiếng Việt. Bs. Hồ Hoàng Kim