Tràn khí màng phổi ở bệnh nhân thở máy

GIỚI THIỆU

Tràn khí màng phổi (TKMP) là một biến chứng nguy hiểm, thường gặp ở người bệnh đang thở máy.

Tràn khí màng phổi có thể xuất hiện như một biến chứng nghiêm trọng của thở máy do áp lực dương trong phế nang vượt quá ngưỡng chịu đựng, tương ứng với “chấn thương áp lực - barotrauma”. Tình trạng này có thể liên quan đến “bẫy khí” gây căng phổi (thường gặp ở các bệnh lý gây tắc nghẽn đường thở) hoặc do “phổi nhỏ”, ví dụ như hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển (ARDS). Trong các tình huống trên, áp lực cao nguyên Pplat của đường thở (áp lực đỉnh phế nang) nếu cao hơn 30 cmH₂O là dấu hiệu cảnh báo nguy cơ chấn thương áp lực; nguy cơ này tăng rất cao khi áp lực cao nguyên đường thở tăng trên 35 cmH₂O.

NGUYÊN NHÂN

Chấn thương áp lực

Thở máy có thể làm tăng quá mức áp lực trong phế nang, dẫn đến vỡ phế nang và gây TKMP hoặc tràn khí trung thất. Các nhóm người bệnh có nguy cơ cao gồm:

Người bệnh có bệnh lý tắc nghẽn đường hô hấp: cơn hen phế quản nặng, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.
Người bệnh bị ARDS.
Các trường hợp không thuộc nhóm bệnh lý trên nhưng thông số máy thở cài đặt không phù hợp, làm tăng thể tích lưu thông quá mức, hoặc cho người bệnh chống máy cũng có thể làm xuất hiện TKMP.

Biến chứng của các thủ thuật

Các thủ thuật như đặt catheter tĩnh mạch trung tâm, sinh thiết màng phổi, sinh thiết phổi, soi phế quản, ép tim khi cấp cứu ngừng tuần hoàn đều có thể gây nguy cơ TKMP.
Biến chứng TKMP thường nặng và nguy hiểm hơn khi xảy ra trên nền người bệnh đang thở máy.

Các bệnh lý gây tràn khí màng phổi

Ở người bệnh thở máy, TKMP cũng có thể xuất phát từ nguyên nhân bệnh lý, bao gồm: viêm phổi do tụ cầu, lao, nhiễm cúm A nặng, hoặc giãn phế nang ở bệnh nhân COPD…

TRIỆU CHỨNG

Lâm sàng

Khó thở xuất hiện và gia tăng nhanh chóng.
Áp lực đỉnh đường thở (Ppeak) tăng cao, kèm biểu hiện người bệnh chống máy.
Lồng ngực một bên căng, di động kém; khi khám thấy giảm hoặc mất rì rào phế nang, gõ vang. Nếu TKMP 2 bên, sẽ thấy cả 2 bên lồng ngực căng và mất rì rào phế nang.
Có thể phát hiện tràn khí dưới da đi kèm (tràn khí dưới da ở bên ngực cùng bên với TKMP; tràn khí dưới da vùng cổ khi có tràn khí trung thất).
Biểu hiện huyết động thay đổi: người bệnh có thể tăng huyết áp (do suy hô hấp nặng) hoặc tụt huyết áp (suy hô hấp nguy kịch), kèm nhịp tim nhanh.

Cận lâm sàng

Thiếu oxy máu: SpO₂ giảm nhanh; xét nghiệm khí máu ghi nhận PaO₂ giảm và SaO₂ giảm.
X-quang phổi có thể cho phép chẩn đoán TKMP, cần chụp tại giường. Tuy nhiên, trong nhiều tình huống diễn tiến quá khẩn cấp, không cho phép chờ chẩn đoán bằng X-quang.
Siêu âm phổi với các dấu hiệu: A-Line, mất Lung-sliding, dấu hiệu Barcode, điểm phổi Lung-point giúp chẩn đoán sớm TKMP.

Xem thêm: Siêu âm phổi ở bệnh nhân nặng: BlUE protocol

CHẨN ĐOÁN

Chẩn đoán xác định

Dựa vào các triệu chứng lâm sàng và hình ảnh X-quang phổi cấp tại giường.
Cần lưu ý: ở người bệnh bị TKMP rất nặng, tiến triển nhanh, việc chẩn đoán có thể chỉ dựa vào dấu hiệu lâm sàng mà không cần chờ chụp X-quang phổi.

Chẩn đoán phân biệt

Cần phân biệt với các nguyên nhân khác gây suy hô hấp nặng lên nhanh chóng ở người bệnh đang thở máy như: tắc nghẽn đường thở, trục trặc máy thở, xẹp phổi,...

Chẩn đoán nguyên nhân

Rà soát lại các thông số máy thở để xác định nguy cơ TKMP do thở máy.
X-quang phổi sau khi đã dẫn lưu khí có thể giúp tìm nguyên nhân.

Chẩn đoán mức độ

TKMP ở người bệnh thở máy thường có mức độ nặng, đặc biệt khi TKMP liên quan đến máy thở hoặc do bệnh lý phổi nền của người bệnh.
TKMP mức độ nặng được xác định là tràn khí màng phổi dưới áp lực, gây suy hô hấp nặng.

XỬ TRÍ

Nguyên tắc xử trí

Dẫn lưu màng phổi cần được thực hiện ngay và triệt để bằng ống dẫn lưu có khẩu kính đủ lớn, đồng thời hút liên tục với áp lực âm thích hợp.
Điều chỉnh các thông số của máy thở nhằm giảm nguy cơ TKMP tiếp tục nặng lên.

Xử trí cụ thể

Dẫn lưu màng phổi

Khi các dấu hiệu lâm sàng gợi ý TKMP, cần chọc thăm dò màng phổi ngay nếu người bệnh có suy hô hấp nặng. Trong tình huống này, chọc dò màng phổi còn có giá trị chẩn đoán vì không thể chờ đợi chụp X-quang phổi để xác định.
Cần mở màng phổi tối thiểu một cách nhanh chóng, đặt 1 ống dẫn lưu có khẩu kính đủ lớn vào khoang màng phổi để hút dẫn lưu khí liên tục.
Áp lực âm được điều chỉnh trong khoảng -20 đến -30 cmH₂O. Khi áp lực hút đủ mạnh (lớn hơn áp lực đỉnh của máy thở đẩy vào) và khẩu kính ống đủ lớn, TKMP sẽ giảm dần và hết. Ngược lại, nếu tràn khí không giảm, thậm chí tăng lên và xuất hiện tràn khí dưới da, cần tăng cường áp lực hút mạnh hơn hoặc cân nhắc thay ống dẫn lưu có khẩu kính lớn hơn.
Khi màng phổi đã hết khí và phổi giãn ra tốt, tắt máy hút và theo dõi xem còn khí tiếp tục ra hay không. Rút ống dẫn lưu nếu sau 12 - 24 tiếng hoàn toàn không còn xuất hiện dấu hiệu khí trong màng phổi (khí không ra qua ống dẫn lưu, X quang kiểm tra thấy màng phổi không còn khí).

Xem thêm chèn ống ngực(đặt ống dẫn lưu màng phổi .

Đặt lại các thông số máy thở

Hạ thể tích lưu thông (Vt) xuống mức có thể chấp nhận được; đồng thời giảm mức PEEP hoặc loại bỏ PEEP nếu thực hiện được. Ưu tiên giảm lưu lượng đỉnh dòng thở vào của máy thở.
Tăng FiO ₂ nhằm duy trì SpO ₂ thỏa đáng (mục tiêu cố gắng giữ SpO ₂ ≥ 92%).
Nên sử dụng phương thức điều khiển cho người bệnh thở máy; không khuyến cáo áp dụng hỗ trợ/điều khiển khi dùng an thần để người bệnh tự thở theo máy. Nếu thuốc an thần chưa đủ để đảm bảo người bệnh thở hoàn toàn theo máy, cần cân nhắc dùng thuốc giãn cơ.
Điều chỉnh Vt để giữ áp lực cao nguyên < 35 cmH ₂ O.

Xem thêm: Thở máy cho bệnh nhân rò phế quản - màng phổi

Các biện pháp khác

Trong trường hợp dẫn lưu màng phổi không khắc phục được tràn khí màng phổi (không hết khí), cần hội chẩn với chuyên khoa Hô hấp hoặc Phẫu thuật lồng ngực để cân nhắc các biện pháp điều trị khác, gồm:

Gây dính màng phổi.
Phẫu thuật nội soi màng phổi.
Phẫu thuật mở lồng ngực.

Theo dõi

Theo dõi ống dẫn lưu màng phổi: Đảm bảo ống luôn thông tốt và theo dõi tình trạng khí cũng như dịch thoát ra qua ống dẫn lưu. Nếu phát hiện ống bị tắc, cần đặt lại ngay. Theo dõi để nhận biết tình trạng nhiễm khuẩn tại vị trí đặt ống dẫn lưu.
Theo dõi diễn tiến của TKMP: Nếu tình trạng không cải thiện, cần xem xét lại việc cài đặt thông số máy thở và tình trạng ống dẫn lưu. Tăng áp lực hút hoặc thay ống dẫn lưu khác khi cần thiết.
Theo dõi suy hô hấp: TKMP làm cho suy hô hấp của người bệnh trở nên phức tạp hơn và làm tăng nguy cơ tử vong.

TIÊN LƯỢNG, BIẾN CHỨNG VÀ PHÒNG BỆNH

Tiên lượng và biến chứng

Tiên lượng TKMP phụ thuộc vào nguyên nhân gây TKMP, thời điểm phát hiện và xử trí sớm hay muộn, cũng như tình trạng hô hấp của người bệnh trước khi có tràn khí. Biến chứng của tràn khí màng phổi gồm:

Tình trạng suy hô hấp nặng thêm.
Tụt huyết áp.
Có thể ngừng tuần hoàn nếu tràn khí màng phổi quá nặng.
Viêm mủ màng phổi do nhiễm khuẩn trong quá trình dẫn lưu.
Ổ cặn màng phổi.

Phòng bệnh

Áp dụng phương thức giảm thông khí phế nang (Vt ≤ 8 ml/kg hoặc thấp hơn) khi thở máy cho các người bệnh có nguy cơ chấn thương áp lực.
Thường xuyên đo auto-PEEP ở người bệnh có auto-PEEP thở máy; đồng thời điều chỉnh máy thở và các biện pháp điều trị bệnh nguyên nhân để hạn chế auto-PEEP không tăng.
Thường xuyên đo áp lực cao nguyên (Pplat) đường thở trong quá trình thở máy, đặc biệt ở nhóm người bệnh có nguy cơ TKMP. Cần duy trì áp lực cao nguyên đường thở <35 cmH ₂ O và tốt nhất là < 30 cmH ₂ O. Nhiều nghiên cứu cho thấy áp lực cao nguyên > 35 cmH ₂ O là dấu hiệu báo trước sự xuất hiện của TKMP ở người bệnh thở máy. Điều chỉnh các thông số máy thở để áp lực cao nguyên đường thở luôn nằm trong giới hạn phù hợp.

Tài liệu tham khảo

Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị Hồi Sức Tích Cực. Bộ Y Tế. 2015