GIỚI THIỆU
Cơ chế bệnh sinh:
- Các hợp chất phospho hữu cơ khi xâm nhập vào cơ thể sẽ gắn với acetylcholinesterase (AChE), gây phosphoryl hoá và làm giảm/loại bỏ hoạt tính của enzym này.
- Hậu quả là acetylcholin tích luỹ tại synap, kích thích liên tục các receptor ở hậu synap, từ đó hình thành hội chứng cường cholinergic; đây là biểu hiện bệnh cảnh chính trong ngộ độc phospho hữu cơ.
CHẨN ĐOÁN
Chẩn đoán xác định ngộ độc cấp PHC
Chẩn đoán dựa trên các tiêu chuẩn sau:
- Bệnh sử nhiễm độc cấp rõ ràng: uống hoặc tiếp xúc thuốc trừ sâu, có vỏ thuốc.
- Hội chứng cường cholin cấp (+): có ít nhất 1 trong 3 hội chứng: Muscarin (M); Nicotin (N); thần kinh trung ương.
- Xét nghiệm cholinesterase huyết tương (pChE): giảm <50% giá trị bình thường tối thiểu.
- Xét nghiệm độc chất: độc chất nước tiểu hoặc trong máu, dịch dạ dày (+).
Hội chứng Muscarin (M)
- Da tái lạnh.
- Đồng tử co < 2mm.
- Đau bụng, buồn nôn, nôn, ỉa chảy.
- Tăng tiết và co thắt phế quản: biểu hiện bằng cảm giác khó thở chẹn ngực; khi khám thấy ran ẩm, ran ngáy, rít ở phổi.
- Nhịp chậm <60 lần/phút.
Hội chứng Nicotin (N)
- Máy cơ tự nhiên hoặc xuất hiện sau gõ các cơ delta, cơ ngực, cơ bắp chân.
- Co cứng hoặc liệt cơ.
- Phản xạ gân xương: tăng nhạy.
Hội chứng bệnh lí thần kinh trung ương
- Có rối loạn ý thức.
- Điểm Glasgow giảm.
- Có co giật.
Chẩn đoán phân biệt
- Ngộ độc các hợp chất trừ sâu carbamat: thường nhẹ hơn, đáp ứng với điều trị bằng vài chục mg atropin; bệnh nhân thường hồi phục hoàn toàn sau 48 đến 72 giờ. Xét nghiệm có thể phát hiện carbamat trong nước tiểu, dịch dạ dày hoặc trong máu. Không dùng PAM để điều trị ngộ độc carbamat.
- Ngộ độc thuốc trừ sâu clo hữu cơ: ChE không giảm; atropin được hấp thu nhanh (sau vài mg). Xét nghiệm thấy clo hữu cơ trong nước tiểu hoặc dịch rửa dạ dày.
- Ngộ độc nấm có hội chứng muscarin: bệnh nhân có ăn nấm và có biểu hiện hội chứng muscarinic.
Chẩn đoán mức độ ngộ độc
Chẩn đoán mức độ nặng nhẹ theo các hội chứng bệnh lý lâm sàng
| Mức độ | Đặc điểm |
|---|---|
| Nhẹ | Chỉ có hội chứng M |
| Trung bình | Hội chứng: M + N hoặc M + TK trung ương |
| Nặng | Có cả 3 hội chứng hoặc có hôn mê, trụy mạch |
Chẩn đoán mức độ nặng nhẹ theo giá trị nồng độ pChE
pChE (cholinesterase huyết tương)
| Mức độ | Đặc điểm |
|---|---|
| Nhẹ | pChE = 20 - 50% GTBTTT(giá trị bình thường tối thiểu) |
| Trung bình | pChE = 10 - 20% GTBTTT |
| Nặng | pChE < 10% GTBTTT |
ĐIỀU TRỊ
Thuốc giải độc
Atropin
- Liều: tiêm 2-5 mg tĩnh mạch, nhắc lại sau 5, 10 phút/lần cho đến khi đạt ngấm atropin; sau đó tạm ngừng cho đến khi hết dấu ngấm. Căn cứ thời gian và liều đã dùng mà tính ra liều atropine cần duy trì.
- Sử dụng bảng điểm atropin: điều chỉnh liều atropin theo nguyên tắc dùng liều thấp nhất để đạt được dấu thấm. Ngừng atropin khi liều giảm tới 2mg/24 giờ.
- Xử trí khi quá liều: tạm ngừng atropin, theo dõi sát; nếu kích thích vật vã nhiều có thể cho diazepam (Seduxen tiêm TM); đến khi hết dấu ngấm atropin thì cho lại atropin với liều thấp hơn liều trước đó.
| Triệu chứng | Ngấm Atropin | Điểm | Quá liều Atropin | Điểm |
|---|---|---|---|---|
| 1. Da | Hồng, ấm | 1 | Nóng, đỏ | 2 |
| 2. Đồng tử | 3 - 5 mm | 1 | > 5 mm | 2 |
| 3. Mạch | 70 - 100 lần/phút | 1 | > 100 lần/phút | 2 |
| 4. Hô hấp | Không tăng tiết, không co thắt, còn đờm dãi lỏng | 1 | Đờm khô quánh hoặc không có đờm | 2 |
| 5. Tinh thần | Bình thường | 0 | Kích thích vật vã, sảng hoặc li bì do atropin | 2 |
| 6. Bụng | Mềm, bình thường | 0 | Chướng, gõ trong | 2 |
| 7. Cầu bàng quang | Không có | 0 | Căng | 2 |
| Tổng điểm (A) | B | C |
Tổng điểm A = B + C
A < 4 điểm: thiếu Atropin, phải tăng liều
A 4 - 6 điểm: ngấm Atropin tốt, duy trì liều
A > 6 điểm: quá liều Atropin, xử trí quá liều(như trên)
Bảng điểm AtropinPralidoxim (PAM)
Ngay khi có chẩn đoán xác định, truyền tĩnh mạch PAM theo phác đồ sau:
Bảng 6.2: Liều pralidoxime theo mức độ nặng của nhiễm độc
Khi đã đạt thấm atropin và có kết quả xét nghiệm ChE:
điều chỉnh liều PAM theo liều atropin trung bình/giờ và hoạt độ pChE.
Bảng 6.2: Liều pralidoxime theo mức độ nặng của nhiễm độc
| Mức độ ngộ độc | Liều ban đầu (g/10 phút) | Liều duy trì (g/giờ) |
|---|---|---|
| Nhẹ (chỉ có M) |
0.5g | 0,25g |
| Trung bình (2 hội chứng) |
1g | 0.5g |
| Nặng (có M+N+TK trung ương) |
1g | 0.5 - 1g |
- Nếu atropin > 5mg/h và/hoặc pChE < 10% gtbt tt(giá trị bình thường tối thiểu): tiếp tục truyền 0,5g/h.
- Nếu atropin 2-5 mg/h và/hoặc pChE 10-20% gtbt tt: tiếp tục truyền 0,25g/h.
- \Nếu atropin 0,5-2mg/h và/hoặc pChE = 20-50: tiếp tục truyền 0,125g/h.
Chẩn đoán quá liều PAM khi:
- Đang truyền với tốc độ ≥ 0,5g/h.
- Thấm atropin tốt với liều atropin thấp.
- Xuất hiện liệt cơ kèm máy cơ, tăng phản xạ gân xương, tăng huyết áp.
- ChE đang có khuynh hướng tăng lại giảm.
Các biện pháp hạn chế hấp thu
Ngộ độc đường hô hấp
Đưa ngay bệnh nhân ra khỏi khu vực nhiễm độc.
Ngộ độc đường da
Cởi bỏ quần áo nhiễm độc chất, rửa vùng da tiếp xúc độc chất với xà phòng và nhiều nước sạch.
Ngộ độc đường tiêu hoá
- Gây nôn nếu không có chống chỉ định.
- Đặt ống thông dạ dày lấy dịch để xét nghiệm độc chất.
- Than hoạt 50 g + 200ml nước bơm vào dạ dày, ngâm 3 phút, rồi lắc bụng tháo ra.
- Rửa dạ dày: 5- 10 lít nước muối 5-9%o; 2-3 lít đầu cho kèm than hoạt 20g / lít.
- Than hoạt đa liều (uống): than hoạt 2g/kg và sorbitol 4g/ kg cân nặng, chia đều 4 lần, cách nhau 2 giờ 1 lần; nếu sau 24 giờ vẫn không đi ngoài ra than hoạt cho thêm sorbitol 1g/kg.
Các điều trị hỗ trợ
- Bảo đảm hô hấp: thở oxy qua xông mũi. Đặt nội khí quản hút đờm dãi và thở máy nếu có suy hô hấp.
- Bảo đảm tuần hoàn: truyền đủ dịch. Nếu có tụt huyết áp: bù đủ dịch; truyền TM dopamin 5-15 µg/kg/phút...
- Bảo đảm cân bằng nước, điện giải: truyền dịch, điều chỉnh điện giải.
- Nuôi dưỡng: Ngày đầu nuôi dưỡng đường tĩnh mạch. Ngày thứ 2 trở đi: 2000 Kcal/ ngày bằng cả 2 đường tiêu hoá và TM.
- Chăm sóc toàn diện, vệ sinh thân thể, giáo dục phòng tái nhiễm, khám tâm thần cho các bệnh nhân tự độc.
Tài liệu tham khảo
- Hướng dẫn chẩn đoán và xử trí ngộ độc. Bộ Y Tế. 31/08/2015.