Viêm cầu thận do kháng thể kháng màng đáy

Post key: 2e3ef02a-91a4-5adc-a8ae-0d1cf10fc2f4
Slug: viem-cau-than-do-khang-the-khang-mang-day
Excerpt: Viêm cầu thận do kháng thể kháng màng đáy cầu thận (anti-GBM/anti-glomerular basement membrane) là viêm cầu thận hiếm nhưng tiến triển rất nhanh, thường kèm xuất huyết phế nang và hội chứng phổi–thận (Goodpasture). Bệnh do tự kháng thể IgG1 nhắm vào vùng không collagen thuộc chuỗi α3 của collagen type IV (α3(IV)NC1), gây tổn thương qua trung gian miễn dịch với bổ thể và tế bào viêm. Cần chẩn đoán sớm: làm xét nghiệm máu tìm anti-GBM khẩn cấp; nếu âm tính vẫn có thể chẩn đoán bằng sinh thiết thận với lắng đọng IgG dạng tuyến tính dọc màng đáy. Điều trị cần bắt đầu ngay khi nghi ngờ: phối hợp cyclophosphamide (CYC) và glucocorticoid cùng thay huyết tương (tới khi không còn anti-GBM, thường 2–3 tuần), dự phòng/điều trị biến chứng và cân nhắc điều chỉnh theo mức độ nặng, đáp ứng và kết quả xét nghiệm (bao gồm trường hợp kháng thể “dương tính kép” với ANCA). Không cần điều trị duy trì thường quy do tái phát hiếm; đồng thời khuyến cáo bỏ hút thuốc, theo dõi tiến triển chức năng thận và hô hấp.
Recognized tags: chan-doan, dieu-tri, du-phong, cap-cuu, bo-y-te, xet-nghiem, hinh-anh, bang-tra

GIỚI THIỆU

Viêm cầu thận do kháng thể kháng màng đáy cầu thận (anti-glomerular basement membrane, antiGBM) là một bệnh lý cầu thận hiếm, có tỷ lệ mắc 0,5–1/1000.000 dân. Cơ chế bệnh sinh liên quan đến các tự kháng thể chống lại miền không collagen trong chuỗi α3 của collagen type IV (α3(IV)NC1). Viêm cầu thận do kháng thể anti-GBM thường tiến triển rất nhanh; trên mô bệnh học hay gặp hình thái tăng sinh hình liềm (chiếm khoảng 80% người bệnh), biểu hiện dưới dạng bệnh thận đơn độc hoặc hội chứng phổi–thận (hội chứng Goodpasture). Nếu không được điều trị, bệnh có tỷ lệ tử vong rất cao và hầu như tất cả người bệnh sẽ phát triển suy thận. Mục tiêu điều trị nền tảng là loại bỏ nhanh kháng thể gây bệnh và ức chế sản xuất tự kháng thể nhằm hạn chế tổn thương thận và phổi.

NGUYÊN NHÂN

  • Yếu tố môi trường và di truyền tham gia vào bệnh sinh. Có mối liên hệ chặt chẽ giữa hội chứng Goodpasture và kháng nguyên HLA lớp II, bao gồm DRB1*1501, DRB1*03 và DRB1*04. Tự kháng thể kháng α3(IV)NC1 đóng vai trò trung tâm trong cơ chế bệnh sinh và chủ yếu thuộc nhóm immunoglobulin G1 (IgG1). Ngoài ra, bổ thể, bạch cầu đa nhân trung tính và đại thực bào góp phần gây tổn thương thận qua trung gian kháng thể.
  • Yếu tố nguy cơ gồm: thuốc lá, nhiễm trùng hô hấp, quá tải dịch, và phơi nhiễm hydrocarbon trên nền người bệnh đã có kháng thể.

CHẨN ĐOÁN

Cần chẩn đoán viêm cầu thận do kháng thể anti-GBM sớm nhất có thể trong quần thể người bệnh viêm cầu thận tiến triển nhanh (vct). Do đó, cần chỉ định xét nghiệm máu khẩn cấp để tìm kháng thể anti-GBM. Nếu kết quả anti-GBM âm tính (khoảng 10% các trường hợp), vẫn phải xác định chẩn đoán bằng sinh thiết thận, với hình ảnh lắng đọng IgG dạng tuyến tính dọc màng đáy (gbm).

Lâm sàng

  • Các biểu hiện thường gặp bao gồm ho, ho ra máu, khó thở, đau ngực, suy hô hấp, đái máu; vct tiến triển nhanh với chức năng thận giảm nhanh.
  • Khoảng 50% đến 75% người bệnh có triệu chứng khởi phát cấp tính của xuất huyết phổi kèm giảm dần chức năng thận. Người bệnh có thể có biểu hiện từ vài tuần hoặc vài tháng trước đó, nhưng cũng có thể tiến triển nhanh (trong vài ngày) hoặc diễn tiến chậm hơn nhiều (trong nhiều tháng).
  • Xuất huyết phổi có thể xuất hiện đồng thời với bệnh thận hoặc đơn độc. Một số người bệnh có xuất huyết phổi nặng đe dọa tính mạng. Khi bắt đầu có suy giảm chức năng thận, bệnh có thể tiến triển nhanh đến suy thận.

Cận lâm sàng

  • Xét nghiệm máu tìm kháng thể anti-GBM, ANCA.
  • Công thức máu: có thể thiếu máu nếu xuất huyết phổi nặng và tăng bạch cầu.
  • Sinh hóa máu: tăng urê, creatinine do rối loạn chức năng thận.
  • Xét nghiệm nước tiểu: hồng cầu niệu (kể cả trong bệnh phổi đơn độc) biến dạng, protein niệu mức vừa phải, có trụ hồng cầu.
  • Xquang phổi: hình ảnh kính mờ lan tỏa từ rốn phổi, cả hai bên, thường ở 2 đáy phổi; đỉnh phổi và góc sườn hoành ít thấy.
  • MSCT độ phân giải cao giúp chẩn đoán xuất huyết phế nang.
  • Nội soi phế quản và đo chức năng hô hấp có thể hữu ích, tuy nhiên thường không cần thiết và khó thực hiện ở người bệnh nặng, không ổn định.
  • Siêu âm thận: kích thước thận thường bình thường hoặc có thể tăng nhẹ.
  • Sinh thiết thận có giá trị chẩn đoán và tiên lượng. Trên hiển vi quang học là vct tăng sinh hình liềm lan tỏa với các mức độ hoại tử khác nhau. Ở giai đoạn sớm, các liềm tăng sinh là liềm tế bào dường như có cùng độ tuổi. Muộn hơn, liềm tăng sinh bị xơ hóa dẫn đến xơ cầu thận, teo ống thận và xơ mô kẽ. Hiển vi miễn dịch huỳnh quang đặc hiệu và có giá trị chẩn đoán hơn, với hình ảnh lắng đọng IgG (chủ yếu là IgG1) và C3 dạng tuyến tính dọc màng đáy. Tỷ lệ cầu thận có liềm tăng sinh trên tiêu bản sinh thiết liên quan đến tiên lượng sự sống còn của thận. Mặc dù sinh thiết thận là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán, nhưng không phải là bắt buộc để quyết định bắt đầu hay tiếp tục điều trị.

Chẩn đoán xác định

  • Chẩn đoán xác định dựa trên việc phát hiện kháng thể anti-GBM lưu hành trong máu; có thể kèm ANCA, ANA trong bối cảnh vct tiến triển nhanh, có hoặc không có xuất huyết phế nang.
  • Xét nghiệm nước tiểu cho thấy protein niệu mức thấp, kèm đái máu đại thể hoặc vi thể và trụ hồng cầu.

Chẩn đoán phân biệt

  • Viêm cầu thận do ANCA: đôi khi kháng thể anti-GBM được phát hiện ở người bệnh có ANCA, đặc biệt là MPO-ANCA. Những trường hợp “dương tính kép” như vậy có thể biểu hiện diễn tiến lâm sàng điển hình của viêm mạch hơn là hội chứng Goodpasture và đáp ứng với phác đồ điều trị viêm mạch thay vì phác đồ điều trị hội chứng Goodpasture. Kháng thể anti-GBM có thể là thứ phát sau tổn thương vct do viêm mạch; hiệu giá anti-GBM ở nhóm này thấp hơn so với người bệnh chỉ có kháng thể anti-GBM. Tiên lượng về thận tốt hơn khi có ANCA.
  • Viêm cầu thận màng: đôi khi kháng thể anti-GBM hiện diện ở người bệnh có vct màng, thường kèm giảm nhanh chức năng thận và hình thành các liềm tăng sinh.
  • Hội chứng phổi–thận: nhiều bệnh lý có thể gây tổn thương đồng thời ở phổi và thận. Thuật ngữ hội chứng phổi–thận mô tả suy cả hai cơ quan; nguyên nhân thường gặp nhất là quá tải dịch ở người bệnh suy thận do bất kỳ nguyên nhân nào.

ĐIỀU TRỊ

Nguyên tắc chung

  • Cần khởi đầu điều trị càng sớm càng tốt, dựa trên nguyên tắc loại bỏ nhanh kháng thể bệnh lý lưu hành và ngăn chặn sản xuất tự kháng thể mới.

Điều trị cụ thể

  • Cần khởi đầu ƯCMD bằng cyclophosphamide (CYC) phối hợp glucocorticoid và thay huyết tương cho tất cả người bệnh bị vct do kháng thể anti-GBM, trừ các trường hợp phải lọc máu ngay, hoặc tiêu bản sinh thiết cho thấy 100% cầu thận bị liềm tăng sinh hoặc >50% cầu thận bị xơ hóa toàn bộ, hoặc không có xuất huyết phế nang. Trong thời gian chờ kết quả xét nghiệm và sinh thiết để khẳng định chẩn đoán, có thể bắt đầu điều trị bằng glucocorticoids và thay huyết tương.
  • Thay huyết tương cho đến khi không còn phát hiện kháng thể anti-GBM (thông thường khoảng 2–3 tuần). Đối với người bệnh có xuất huyết phế nang hoặc ngay sau thủ thuật xâm lấn, cần thay huyết tương với huyết tương tươi đông lạnh hoặc truyền 300-400ml huyết tương tươi đông lạnh vào cuối buổi thay huyết tương.
  • Dùng CYC trong 2–3 tháng và glucocorticoid trong khoảng 6 tháng:
    • Prednisolon uống liều 1 mg/kg/ngày, sau đó giảm dần theo từng tuần để đạt mức 1/6 liều này sau 8 tuần. Ví dụ liều khởi đầu 60 mg/ngày, giảm liều hàng tuần xuống 45, 30, 25, 20 và 15 mg; 12,5mg/ngày trong 2 tuần và 10mg/ngày đến 3 tháng; giảm dần để ngừng sau 4 tháng.
    • Cyclophosphamide uống liều 2-3 mg/kg/ngày. Ở người bệnh trên 55 tuổi: dùng liều 2 mg/kg. Ngừng sau 3 tháng. Giảm liều hoặc ngừng khi có giảm bạch cầu máu.
  • Người bệnh có kháng thể anti-GBM dai dẳng sau 3 tháng dùng CYC cần tiếp tục điều trị bằng AZA hoặc mycophenolate phối hợp glucocorticoids.
  • Không cần điều trị duy trì vì bệnh hiếm khi tái phát (chỉ 0%–6% các trường hợp), đặc biệt khi không còn kháng thể anti-GBM sau 6 tháng. Cần yêu cầu người bệnh bỏ hút thuốc.
  • Người bệnh vct dương tính kép với anti-GBM và ANCA cần được điều trị duy trì như bệnh nhân bị AAV. Khoảng 5% người bệnh mắc AAV có kháng thể anti-GBM và khoảng 1/3 người bệnh vct do kháng thể anti-GBM có ANCA. Mặc dù người bệnh có kháng thể dương tính kép thường bị bệnh thận nặng và hay có xuất huyết phổi, nhưng lại có cơ hội hồi phục chức năng thận cao hơn so với người bệnh chỉ có kháng thể anti-GBM; tuy nhiên tỷ lệ tái phát của họ tương tự như người bệnh mắc AAV. Những người bệnh này cần được điều trị tích cực sớm như đối với bệnh do kháng thể anti-GBM và điều trị duy trì như đối với AAV.
Phác đồ điều trị VCT do kháng thể kháng màng đáy
Can thiệp điều trị Liều lượng Thời gian
Thay huyết tương 40-50ml/kg hàng ngày với albumin 5% Truyền thêm plasma tươi đông lạnh cuối buổi thay huyết tương cho BN có xuất huyết phế nang và/hoặc sau sinh thiết thận Cho đến khi không còn phát hiện kháng thể anti-GBM trong máu; thường 14 ngày
Cyclophosphamide - Uống 2-3mg/kg/ngày (BN >55 tuổi 2mg/kg). Giảm liều CYC nếu có giảm bạch cầu
- BN không dung nạp hoặc không đáp ứng CYC có thể thử dùng RTX hoặc mycophenolate mofetil		 3 tháng
Glucocorticoids - Truyền TM MethylPrednisolon liều cao, có thể tới 1000mg/ngày trong 3 ngày liên tiếp
- Prednisolon 1mg/kg/ngày
- Giảm dần tới 20mg/ngày tại tuần 6		 6 tháng
  • Người bệnh có bệnh kháng trị có thể thử dùng RTX.
  • Người bệnh có suy thận cấp nặng cần cân nhắc lọc máu và hấp phụ miễn dịch.
  • Người bệnh suy thận mạn cần trì hoãn ghép thận cho tới khi kháng thể anti-GBM trong máu không còn phát hiện được từ 6 tháng trở lên.

TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG

  • Tử vong chủ yếu do suy hô hấp khi có xuất huyết phế nang.
  • Chỉ khoảng 5% người bệnh có tỷ lệ cầu thận bị tổn thương hình liềm cao (85-100%), thiểu niệu/vô niệu và/hoặc giảm chức năng thận tiến triển đến suy thận cần lọc máu; trong nhóm này vẫn có thể phục hồi chức năng thận.
  • Điều trị ƯCMD có thể ngăn ngừa tổn thương thận tiếp tục nhưng không thể đảo ngược tổn thương thận mạn tính đã hình thành.
  • Sau một khoảng thời gian từ vài tuần đến vài tháng với thay huyết tương và điều trị ƯCMD, sự hình thành kháng thể anti-GBM sẽ tự nhiên chấm dứt và bệnh rất hiếm khi tái phát (hầu hết ở người hút thuốc); vì vậy không cần điều trị ƯCMD duy trì.
  • Tỷ lệ tái phát sau ghép thận rất thấp nếu kháng thể anti-GBM âm tính kéo dài.

PHÒNG BỆNH

  • Đảm bảo cân bằng dịch, hỗ trợ Oxy, chống đông phù hợp và sử dụng huyết tương tươi đông lạnh hoặc các yếu tố đông máu để phòng ngừa chảy máu khi thay huyết tương. Người bệnh cần được tầm soát nhiễm trùng và điều trị phù hợp. Khi dùng CYC cần dự phòng viêm phổi do pneumocystis bằng TMP-SMX. Ở những người bệnh có nhiễm trùng nặng khi điều trị, cần dùng kháng sinh và cân nhắc truyền Immunoglobulin tĩnh mạch ngay sau thay huyết tương.
  • Yêu cầu người bệnh bỏ hút thuốc.

Tài liệu tham khảo

  1. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh thận mạn và một số bệnh lý thận. Số 2388/QĐ-BYT. 12/08/2024. Bộ Y Tế