Liệu pháp thay thế thận

GIỚI THIỆU

Chiến lược trọng tâm đối với tổn thương thận cấp (AKI), đặc biệt trong môi trường chăm sóc đặc biệt, là phòng ngừa. Khi AKI đã xuất hiện, biểu hiện lâm sàng và diễn tiến có thể thay đổi, và điều trị nhìn chung mang tính hỗ trợ. Thời điểm tối ưu để bắt đầu liệu pháp thay thế thận (RRT) vẫn chưa được xác định một cách rõ ràng. Trong phần này, chúng ta sẽ hệ thống hóa những nội dung cốt lõi về liệu pháp thay thế thận. Việc tham khảo các chủ đề khác trong cùng chuyên mục “Thận tiết niệu” sẽ hỗ trợ người đọc đưa ra các quyết định phù hợp khi triển khai RRT.

CHỈ ĐỊNH

Các chỉ định thông thường cho RRT bao gồm nhiễm toan chuyển hóa, tăng kali máu, quá tải thể tích và các biểu hiện của tăng urê máu nặng không đáp ứng với điều trị nội khoa. Bên cạnh đó, RRT còn được cân nhắc trong một số tình huống ngộ độc đặc hiệu (ethylene glycol, metanol, lithium, v.v.), khi độc chất hoặc các chất chuyển hóa độc hại có thể được loại bỏ thông qua lọc máu. Đối với bệnh nhân bệnh thận mạn (CKD) giai đoạn 3 trở lên, nguy cơ tiến triển AKI nặng là cơ sở để xem xét khả năng cần lọc máu tăng đáng kể.

Nhiễm toan

Nhiễm toan chuyển hóa kháng trị là một chỉ định cấp tính cho liệu pháp lọc máu ở người bệnh nặng. Tình trạng nhiễm toan tiến triển có thể phát sinh khi thận mất khả năng tái tạo bicarbonate và bài tiết các axit hữu cơ. Tình trạng này thường gặp hơn trong bối cảnh chăm sóc đặc biệt, khi giảm tưới máu mô kèm suy đa cơ quan dẫn đến nhiễm toan lactic nặng. Liệu pháp kiềm hóa tích cực có thể đi kèm các vấn đề như quá tải thể tích, nhiễm kiềm chuyển hóa và hạ canxi máu. Việc bắt đầu RRT giúp loại trừ các lo ngại liên quan đến quá tải thể tích và có thể đưa pH máu về mức sinh lý.

Tăng kali máu

Tăng kali máu có thể gây tử vong nhanh chóng và cần được can thiệp kịp thời. Các biện pháp tạm thời gồm tiêm tĩnh mạch canxi để ổn định màng tế bào cơ tim, đồng thời phối hợp insulin (kèm dung dịch dextrose 50%), natri bicarbonate và thuốc kích thích beta dạng hít nhằm thúc đẩy chuyển dịch kali vào trong khoang nội bào. Loại bỏ kali khỏi cơ thể có thể thực hiện bằng nhựa trao đổi ion (ion exchange resins); tuy nhiên hiệu quả không thể tiên đoán trước và không được xem là biện pháp điều trị hữu hiệu. Ở người bệnh giảm thể tích, hồi sức tích cực bằng dịch truyền có thể tăng cung cấp natri đến các ống thận xa; sự tái hấp thu natri làm lòng ống thận mang điện tích âm, từ đó thúc đẩy bài tiết kali qua kênh kali.

Khi các biện pháp trên không đạt mục tiêu, RRT khẩn cấp trở thành cần thiết. Chạy thận nhân tạo ngắt quãng (IHD) với lưu lượng máu và tốc độ dịch thẩm tách cao hơn thường làm hạ kali nhanh và do đó là phương thức được ưu tiên lựa chọn. Bệnh nhân được thẩm tách máu bằng dung dịch thẩm tách có nồng độ kali 0 hoặc 1 mEq/L. Tuy vậy, ở bệnh nhân hồi sức có hoặc không có thuốc làm tăng huyết áp và kèm hạ huyết áp, liệu pháp thay thế thận liên tục (CRRT) với tốc độ dòng dịch thay thế cao (>35 mL/kg/giờ) và dịch thẩm tách có nồng độ kali bằng 0 cũng có thể được sử dụng để làm giảm nồng độ kali.

Quá tải thể tích

Quá tải thể tích là một vấn đề thường gặp trong hồi sức tích cực. Bằng chứng cho thấy ở người bệnh AKI, tình trạng quá tải dịch là yếu tố nguy cơ độc lập liên quan đến tử vong. Mặc dù các thử nghiệm ngẫu nhiên đánh giá việc dùng thuốc lợi tiểu trong AKI không chứng minh lợi ích về sống sót, cải thiện khả năng phục hồi thận hoặc tránh phải sử dụng liệu pháp lọc máu, thì vẫn có cơ sở lâm sàng để tiến hành thử nghiệm sử dụng thuốc lợi tiểu quai liều cao đường tĩnh mạch (ví dụ Furosemide 160 đến 200 mg hoặc Bumetanide 4 đến 5 mg) trong bối cảnh quá tải dịch. Tổn hại hô hấp với phù phổi và/hoặc phù mô mềm đáng kể làm suy yếu hàng rào bảo vệ của da là tiêu chí chủ quan phổ biến nhất để khởi động liệu pháp thay thế thận ở bệnh nhân thiểu niệu.

Tăng urê máu

Khi chức năng thận suy giảm tiến triển, khả năng bài tiết các chất thải chứa nitơ và các sản phẩm cuối cùng được glycosyl hóa bị suy yếu. Nitơ urê máu (BUN) thường được dùng như dấu hiệu đại diện cho sự tích tụ các độc tố liên quan đến urê huyết. Tuy nhiên, các dấu hiệu và triệu chứng thường gặp trong hội chứng tăng urê máu không phải lúc nào cũng tương quan chặt chẽ với nồng độ BUN; vì vậy, hiện không có ngưỡng khách quan nào được thiết lập để khuyến nghị điều trị lọc máu. Do đó, các chỉ định cấp tính bắt đầu RRT khẩn cấp tập trung vào sự hiện diện của các biểu hiện lâm sàng cụ thể, đặc biệt là bệnh não tăng urê và viêm màng ngoài tim do tăng urê. Viêm màng ngoài tim có nguy cơ cao tiến triển thành viêm màng ngoài tim xuất huyết kèm chèn ép tim; trong bối cảnh này, cần tránh sử dụng thuốc chống đông toàn thân.

THỜI ĐIỂM BẮT ĐẦU RRT

Thời điểm tối ưu để khởi động RRT hiện chưa được xác định. Một số nghiên cứu ghi nhận lợi thế về sống sót khi bắt đầu sớm (định nghĩa khác nhau đáng kể giữa các nghiên cứu; BUN được sử dụng phổ biến với ngưỡng <60 so với >60). Tuy nhiên, tất cả các nghiên cứu đều có những hạn chế quan trọng về thiết kế, do đó không thể rút ra kết luận chắc chắn. Hai nghiên cứu nhỏ ngẫu nhiên có đối chứng đánh giá thời điểm bắt đầu RRT theo kết cục cuối cùng không cho thấy lợi ích của việc khởi động RRT sớm. Hướng dẫn Cải thiện Kết cục Toàn cầu về Bệnh Thận (KDIGO) khuyến nghị bắt đầu RRT cấp cứu khi xuất hiện các thay đổi đe dọa tính mạng (liên quan đến cân bằng dịch, điện giải và axit-bazơ). Thử nghiệm STARRT-AKI so sánh RRT sớm và RRT tiêu chuẩn ghi nhận không có khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỷ lệ tử vong, eGFR và các biến cố bất lợi nghiêm trọng ở thận, albumin niệu, ngày không thở máy cũng như ngày không điều trị thuốc vận mạch trong 90 ngày. Ngoài ra, dường như RRT sớm có thể làm tăng mức độ lệ thuộc RRT vào ngày thứ 90; tuy vậy, người bệnh trong nhóm RRT sớm có thời gian nằm ICU ngắn hơn so với nhóm RRT tiêu chuẩn (9 ngày so với 10 ngày).

Các cập nhật về CRRT được trình bày tại: thời điểm bắt đầu và kết thúc CRRT.

CÁC PHƯƠNG THỨC

Sau khi đã quyết định bắt đầu RRT, cần lựa chọn phương thức phù hợp. Các phương thức hiện có gồm thẩm tách máu ngắt quãng (IHD), liệu pháp thay thế thận liên tục (CRRT), liệu pháp thay thế thận ngắt quãng kéo dài (PIRRT) và lọc màng bụng (PD - thẩm phân phúc mạc). Việc lựa chọn phụ thuộc vào tính sẵn có của từng phương thức tại cơ sở, lựa chọn của bác sĩ, tình trạng huyết động của người bệnh và các bệnh lý đi kèm. Các phương thức ngắt quãng thường gây dao động đáng kể về huyết áp và tạo ra sự dịch chuyển dịch trong một khoảng thời gian ngắn. Ngược lại, các phương thức liên tục cho phép thanh thải chất tan và loại bỏ dịch với mức độ tương tự trong suốt 24 giờ; vì vậy thường được ưu tiên ở người bệnh huyết động không ổn định, ví dụ nhiễm trùng huyết hoặc suy gan tối cấp.

Tại Hoa Kỳ, CRRT được áp dụng ở khoảng 30% bệnh nhân trưởng thành mắc AKI và về cơ bản đã thay thế hoàn toàn lọc màng bụng (PD) trong ICU. Mặc dù CRRT có một số lợi ích tiềm năng so với IHD như đã được ghi nhận trong các thử nghiệm ngẫu nhiên, các dữ liệu hiện có không cho thấy cải thiện về sống sót so với IHD ở những bệnh nhân bệnh nặng. Tương tự, các thử nghiệm ngẫu nhiên không ghi nhận khác biệt về thời gian hồi phục thận, cũng như thời gian nằm ICU hoặc thời gian nằm viện giữa các nhóm điều trị bằng IHD và CRRT.

Trong những năm gần đây, việc sử dụng PIRRT hoặc lọc máu hiệu quả thấp kéo dài (SLED) ngày càng tăng, chủ yếu do tính tiện lợi và chi phí thấp hơn so với CRRT. Đây là các phương thức không liên tục nhưng thời lượng mỗi lần dài hơn (8 đến 12 giờ/lần) và tốc độ dòng máu cũng như tốc độ dịch thẩm tách thấp hơn so với IHD. So với CRRT, PIRRT được thực hiện với lưu lượng máu và tốc độ thẩm tách cao hơn. PIRRT thường được tiến hành 5 đến 6 lần mỗi tuần, thường vào ban đêm tại một số cơ sở, bao gồm cả cơ sở của chúng tôi. Đây là lựa chọn thích hợp cho người bệnh có khuynh hướng mất ổn định huyết động. Phương pháp này đồng thời cung cấp “thời gian ngừng máy” cho các thủ thuật mà không làm thay đổi liều lọc máu. PIRRT thường cần ít thuốc chống đông hơn CRRT, giảm nhu cầu chăm sóc điều dưỡng chuyên sâu hơn so với CRRT và là phương án thay thế tốt cho CRRT trong ICU. Các nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng cho thấy độ an toàn và hiệu quả tương tự so với CRRT và IHD. Bảng 1 mô tả ưu điểm và nhược điểm của các phương thức lọc máu khác nhau.

Bảng 1. Các phương thức thay thế thận
Phương thức	Ưu điểm	Nhược điểm
IHD	Vận chuyển các chất hòa tan hiệu quả cao khi cần loại bỏ nhanh chóng các chất độc hoặc chất điện giải. Cho phép thời gian nghỉ để kiểm tra máy lọc máu.	Không dung nạp về huyết động thứ phát do dịch chuyển dịch. Mô hình "Răng cưa" của kiểm soát chuyển hóa giữa các phiên lọc.
CRRT	Dịch chuyển huyết động nhẹ nhàng hơn so với IHD. Kiểm soát chất tan ổn định.	Nhu cầu liên tục về điều dưỡng chuyên ngành. Yêu cầu chống đông máu liên tục (heparin so với citrate).
PIRRT	Tất cả những ưu điểm của CRRT. Cung cấp “thời gian ngừng máy” để kiểm tra máy. Điều dưỡng chăm sóc ít hơn CRRT. Ít tốn kém hơn CRRT. Thuốc chống đông máu thường không cần thiết.	Yêu cầu điều trị gần như hàng ngày. Loại bỏ “phân tử trung bình” ít hơn CRRT.
Thẩm phân phúc mạc (PD)	Chuyển dịch huyết động nhẹ nhàng hơn IHD.	Cần phải xâm lấn khoang phúc mạc, điều này có thể không khả thi ở bệnh nhân sau phẫu thuật. Tốc độ loại bỏ dịch khó dự đoán hơn.

LIỀU LỌC MÁU

Liều “lý tưởng” của liệu pháp lọc máu ở bệnh nhân hồi sức vẫn chưa được xác định một cách nhất quán. Bằng chứng thu được từ nhóm bệnh nhân phụ thuộc lọc máu ở giai đoạn cuối cho thấy phác đồ 3 lần/tuần với mức giảm urê khoảng 70% mỗi đợt là hợp lý. Tuy vậy, ở nhóm bệnh nhân hồi sức tích cực nặng, các tính toán đó không phải lúc nào cũng tương đương trên thực hành.

Độ thanh thải urê thực tế trong bối cảnh hồi sức thường thấp hơn khoảng 25% so với mức kỳ vọng ở một bệnh nhân chạy thận mãn tính ổn định. Vì vậy, người ta đề xuất rằng có thể đạt lợi ích bổ sung bằng cách tăng liều điều trị (ví dụ: cao hơn mức ban đầu), tăng tần suất điều trị hoặc tiến hành siêu lọc máu lớn hơn.

Trong IHD, một số nghiên cứu nhỏ ghi nhận lợi ích về sống còn ở bệnh nhân hồi sức được lọc máu liều cao > 3 lần mỗi tuần hoặc phải lọc máu hàng ngày. Ngược lại, nghiên cứu của Mạng lưới thử nghiệm suy thận cấp (ATN) VA/NIH (thử nghiệm lớn ngẫu nhiên, đa trung tâm, tiến cứu) không nhận thấy sự giảm tỷ lệ tử vong hoặc tăng khả năng phục hồi thận khi tăng tần suất lọc máu (6 lần mỗi tuần so với 3 lần mỗi tuần). Trên cơ sở đó, khuyến nghị cung cấp IHD 3 lần mỗi tuần, hướng đến tỷ lệ giảm urê >70% hoặc Kt/V từ 1,2 đến 1,4 cho mỗi lần điều trị.

Tương tự, trong CRRT, các thử nghiệm nhỏ ngẫu nhiên có đối chứng từng cho thấy lợi ích sống sót khi thực hiện lọc máu cường độ cao (tốc độ dòng dịch thải cao). Tuy nhiên, các thử nghiệm tiếp theo có kết quả không đồng nhất. Hai nghiên cứu quy mô lớn nhất cho đến thời điểm hiện tại gồm nghiên cứu ATN (tốc độ dòng dịch thải 35 mL/kg/giờ so với 20 mL/kg/giờ) và nghiên cứu từ các Nhà điều tra Nghiên cứu Liệu pháp Thay thế RENAL (tốc độ dòng dịch thải 40 mL/kg/giờ so với 25 mL/kg/giờ) không chứng minh lợi ích sống còn khi lọc máu cường độ cao hơn ở ngày thứ 60. Trong nghiên cứu ATN, việc tăng cường độ lọc máu không cải thiện phục hồi chức năng thận và cũng không làm giảm tỷ lệ suy cơ quan không phải thận. Phân tích tổng hợp sau đó cho kết quả tương tự.

Nếu tại cơ sở y tế, CVVHDF được lựa chọn là phương thức ưu tiên, khuyến cáo sử dụng tốc độ dòng 20 mL/kg/giờ, trong đó tốc độ dòng dịch thay thế và tốc độ dòng dịch thẩm tách được chia đều. Với liều này, bệnh nhân cần duy trì liệu pháp tối thiểu 20 giờ mỗi ngày. Trường hợp bệnh nhân không nhận được CRRT ít nhất 18 đến 20 giờ trong khoảng thời gian 24 giờ do các xét nghiệm chẩn đoán, thủ thuật phẫu thuật, cục máu đông trong hệ thống dây lọc hoặc các yếu tố khác, thì liều đã kê đơn có thể tăng lên từ 15% đến 20% nhằm đảm bảo liều cung cấp xấp xỉ 20 mL/kg/giờ.

Ngoài ra, ở những bệnh nhân cần độ thanh thải cao hơn để điều trị nhiễm toan nặng hoặc tăng kali máu, nên sử dụng tốc độ dòng cao hơn.

CHỈNH LIỀU THUỐC TRONG CRRT

Nhiều yếu tố tác động đến việc điều chỉnh liều thuốc trong bối cảnh CRRT. Dược động học liên quan đến cơ chế loại bỏ thuốc qua CRRT có thể phức tạp, phụ thuộc kích thước phân tử của thuốc, mức độ liên kết với protein, thể tích phân bố, tính thấm của màng quả lọc, liều lọc máu và phương thức CRRT (thẩm tách máu tĩnh mạch-tĩnh mạch liên tục [CVVHD] so với siêu lọc máu tĩnh mạch-tĩnh mạch liên tục [CVVH] so với thẩm tách siêu lọc máu tĩnh mạch-tĩnh mạch liên tục [CVVHDF]).

Độ thanh thải thuốc còn có thể chịu ảnh hưởng bởi quá trình thải trừ qua đường ngoài thận và mức độ chức năng thận còn sót lại. Nói chung, độ thanh thải ngoài thận được xem là không đổi, dù ở bệnh nhân hồi sức có suy đa cơ quan, thành phần này có thể thấp hơn dự đoán. Trong nhiễm trùng huyết, một số biến số như thể tích phân bố và mức độ gắn protein có thể thay đổi.

Hiện có rất ít dữ liệu về việc dùng thuốc ở bệnh nhân nguy kịch được điều trị bằng CRRT. Một nguyên tắc quan trọng cần ghi nhớ là quá trình đào thải diễn ra liên tục; vì vậy, đa số các thuốc sẽ cần được dùng hai hoặc ba lần mỗi ngày. Nếu có theo dõi nồng độ thuốc thì nên đo hằng ngày. Liều khuyến cáo cho một số kháng sinh thường được kê đơn hơn được trình bày trong Bảng 2. Các khuyến cáo này không nhằm thay thế đánh giá lâm sàng, do các tình huống lâm sàng rất khác nhau.

Bảng 2. Liều các thuốc kháng sinh trong RRT
Thuốc	CVVH	CVVHD hoặc CVVHDF
Vancomycin	Liều tải 15-20 mg/kg, sau đó 1g mỗi 48 giờ	Liều tải 15-20 mg/kg, sau đó 1g mỗi 24 giờ
Cefepime	1-2g mỗi 12 giờ	2g mỗi 12 giờ hoặc 1g mỗi 8 giờ
Ceftazidime	1-2g mỗi 12 giờ	2g mỗi 12 giờ hoặc 1g mỗi 8 giờ
Cefotaxime	1-2g mỗi 12 giờ	2g mỗi 12 giờ
Ceftriaxone	1-2g mỗi 12-24 giờ	2g mỗi 12-24 giờ
Imipenem-cilastatin	250mg mỗi 6 giờ hoặc 500mg mỗi 8 giờ	250mg mỗi 6 giờ, 500mg mỗi 6 giờ, hoặc 500mg mỗi 8 giờ
Meropenem	1g mỗi 12 giờ	1g mỗi 12 giờ
Ciprofloxacin	200mg mỗi 12 giờ	200-400mg mỗi 12 giờ
Metronidazole	500mg mỗi 8 giờ	500mg mỗi 8 giờ
Piperacillin-tazobactam	2,25g mỗi 6 giờ	3,375 g mỗi 6 giờ
Amikacin	Liều tải 10 mg/kg, sau đó 7,5 mg/kg mỗi 24-48 giờ	Liều tải 10 mg/kg, sau đó 7,5 mg/kg mỗi 24-48 giờ
Tobramycin	Liều tải 3 mg/kg, sau đó 2 mg/kg mỗi 24-48 giờ	Liều tải 3mg/kg, sau đó 2 mg/kg mỗi 24-48 giờ
Gentamycin	Liều tải 3 mg/kg, sau đó 2 mg/kg mỗi 24-48 giờ	Liều tải 3 mg/kg, sau đó 2 mg/kg mỗi 24-48 giờ
Daptomycin	4 hoặc 6 mg/kg mỗi 48 giờ	4 hoặc 6 mg/kg mỗi 48 giờ
Linezolid	600 mg mỗi 12 giờ	600 mg mỗi 12 giờ
Fluconazole	200-400 mg mỗi 24 giờ	400-800 mg mỗi 24 giờ
Acyclovir	5-7,5 mg/kg mỗi 24 giờ	5-7,5 mg/kg mỗi 24 giờ

Công cụ tính liều lượng kháng sinh ở bệnh nhân suy thận, lọc máu theo Sanford Guide: CrCl & anti-infective drugs

CHỈNH LIỀU THUỐC TRONG PIRRT

Hiện có dữ liệu còn hạn chế về độ thanh thải thuốc và liều lượng thuốc phù hợp ở bệnh nhân trải qua PIRRT. Nhìn chung, các yếu tố ảnh hưởng đến liều thuốc trong PIRRT tương tự như trong CRRT. Tuy nhiên, độ thanh thải thuốc trong PIRRT khó dự đoán hơn do tính chất ngắt quãng của kỹ thuật này. Đồng thời, việc đưa ra khuyến cáo liều chung cho từng thuốc cụ thể cũng gặp khó khăn vì thời gian bán hủy có thể thay đổi đáng kể trong PIRRT, do thiếu tính đồng nhất của màng lọc, điều kiện của hệ thống cũng như dòng máu và tốc độ dòng dịch lọc (phụ thuộc máy và trung tâm).

Đối với thuốc được chỉ định dùng một lần mỗi ngày, khuyến cáo sử dụng liều sau PIRRT. Đối với thuốc dùng hai lần mỗi ngày, khuyến cáo dùng liều đầu tiên sau PIRRT và liều thứ hai sau 12 giờ. Lý tưởng nhất là khởi trị PIRRT vào cùng một thời điểm mỗi ngày. Sự phối hợp chặt chẽ giữa nhóm thận học, dược sĩ và nhóm ICU là cần thiết nhằm bảo đảm cung cấp đủ liều lượng thuốc.

CÁC BIẾN CHỨNG CỦA RRT

Giống như bất kỳ thủ thuật can thiệp nào, liệu pháp thay thế thận (RRT) có thể gây ra một số biến chứng và tác dụng không mong muốn liên quan đến quá trình điều trị. Do đó, cần duy trì thái độ cảnh giác đối với các biến chứng nêu trên và có kế hoạch xử trí ngay khi phát hiện, nhằm hạn chế tối đa các tình huống đe dọa tính mạng, đặc biệt ở nhóm bệnh nhân dễ tổn thương thuộc ICU. Ngoài ra, việc đặt Catheter tĩnh mạch trung tâm làm gia tăng nguy cơ xuất hiện biến chứng nhiễm trùng.

Hạ huyết áp

Trong quá trình lọc máu, hạ huyết áp có thể xảy ra ở mọi bối cảnh lâm sàng và với mọi phương thức điều trị; tuy nhiên, tình trạng này thường gặp hơn ở IHD. Các bệnh nhân suy giảm thể tích và nhiễm trùng có nguy cơ cao hơn, vì vậy cần khám thực thể cẩn thận và, khi được chỉ định, theo dõi huyết động xâm lấn để bảo đảm hồi sức dịch đầy đủ trước khi tiến hành phiên lọc máu. Áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP) mục tiêu từ 8 đến 12 mm Hg có thể được sử dụng trong bối cảnh này và giúp định hướng việc giảm hoặc tạm ngừng siêu lọc nhằm loại bỏ dịch. Ngoài ra, nhiều yếu tố khác cũng có thể góp phần gây hạ huyết áp trong lúc lọc máu. Việc thanh thải nhanh các chất hòa tan đi qua lọc máu có thể làm giảm độ thẩm thấu huyết thanh, từ đó thúc đẩy dịch chuyển dịch vào trong khoang nội bào và dẫn đến giảm thể tích nội mạch. Có thể sử dụng bolus nước muối sinh lý bình thường 250 ml hoặc truyền albumin 25% trong 100 ml như các bước xử trí ban đầu cho hạ huyết áp trong quá trình lọc máu; trong một số trường hợp có thể cần phải tắt siêu lọc. Nhiệt độ dịch thẩm tách có thể được hạ thấp nhằm thúc đẩy co mạch. Đối với những bệnh nhân hạ huyết áp dai dẳng, cần cân nhắc chuyển sang phương thức liên tục. Thuyên tắc khí là một biến chứng hiếm gặp của lọc máu và có thể gây mất ổn định huyết động. Bên cạnh đó, cần xem xét các chẩn đoán phân biệt khác như xuất huyết nội, chèn ép màng ngoài tim và nhồi máu cơ tim.

Rối loạn nhịp tim

Rối loạn nhịp tim có thể xuất hiện trong bối cảnh dịch chuyển nhanh các yếu tố điện giải trong thẩm tách máu cấp. Việc loại bỏ một số thuốc chống loạn nhịp trong quá trình lọc máu cũng là một yếu tố nguy cơ. Ở lọc máu mãn tính, dịch lọc thường có nồng độ kali từ 2 đến 3 mEq/L. Tuy nhiên, khi có tăng kali máu, cần sử dụng dịch thẩm tách có nồng độ kali từ 0 đến 1 mEq/L; trong trường hợp này, cần theo dõi nồng độ kali huyết thanh theo từng giờ. Không nên dùng dịch thẩm tách với nồng độ kali thấp hơn 1 giờ trừ khi nồng độ kali huyết thanh vẫn tăng cao. Bệnh nhân đang dùng digitalis đặc biệt nhạy cảm với tình trạng hạ kali máu. Rối loạn nhịp trên thất cũng có thể được khởi phát trong quá trình đặt catheter lọc máu, do catheter đặt sai vị trí và đôi khi trong chính quá trình lọc máu. Nếu rối loạn nhịp gây ảnh hưởng đến huyết động, cần ngừng liệu pháp ngay lập tức và tiến hành chuyển nhịp tim.

Phản ứng với máy thẩm tách

Phản ứng với máy thẩm tách là tình trạng rất hiếm gặp trong quá trình thẩm tách máu. Phản ứng loại A (phản vệ) được ước tính xuất hiện với tần suất 4 trong số 100.000 phiên điều trị và thường khởi phát trong vài phút đầu tiên khi máu trong hệ thống dây lọc quay trở lại cơ thể bệnh nhân. Biểu hiện lâm sàng rất đa dạng, có thể bao gồm nổi mề đay, đỏ bừng, đau ngực, đau lưng, khó thở, nôn mửa và ớn lạnh. Trường hợp nặng có thể tiến triển thành hạ huyết áp, ngừng tim và tử vong. Nguyên nhân được cho là liên quan đến lượng ethylene oxit dư thừa còn sót lại, chất được sử dụng để khử trùng quả lọc. Xử trí phản ứng loại A bao gồm: ngừng ngay lập tức phiên lọc máu và loại bỏ máu trong hệ thống dây dẫn. Điều trị bổ sung bằng epinephrine hoặc thuốc giãn phế quản tùy theo mức độ nghiêm trọng của phản ứng.

Phản ứng loại B phổ biến hơn và khác với phản ứng loại A ở chỗ thường ít nghiêm trọng hơn và xuất hiện muộn hơn, thường là sau 15 phút đầu lọc máu. Các phản ứng này được cho là do sử dụng màng thẩm tách cellulose không được thay mới và gây hoạt hóa bổ thể. Phản ứng loại B xảy ra trong 3% đến 4% số phiên lọc máu và có thể biểu hiện bằng đau ngực, đau lưng, khó thở hoặc các triệu chứng đường tiêu hóa. Nếu triệu chứng không quá nặng, có thể tiếp tục lọc máu và các biểu hiện sẽ giảm dần theo thời gian. Xử trí chủ yếu là điều trị hỗ trợ: sử dụng phù hợp dịch muối truyền tĩnh mạch, thuốc giảm đau và thuốc kháng histamine.

Các vấn đề liên quan đến catheter lọc máu

Bản thân catheter lọc máu cũng có thể gây ra các vấn đề cần xử trí. Khi cần thiết, một catheter không có đường hầm có thể được đặt vào tĩnh mạch trung tâm ngay tại giường. Trong trường hợp có nhiễm trùng và nhiễm khuẩn huyết, thông thường nên rút catheter sớm trừ khi việc đặt đường truyền tĩnh mạch đặc biệt khó khăn. Huyết khối hoặc bao fibrin có thể hình thành quanh hoặc bên trong catheter, làm hạn chế lượng máu lưu thông đủ để tiến hành lọc máu. Mặc dù heparin thường được nhỏ vào bên trong cổng của catheter sau mỗi lần lọc máu, điều này không nhất thiết ngăn ngừa hình thành huyết khối. Có thể tiến hành làm tan cục máu đông bằng cách nhỏ 1 đến 2 mg alteplase vào mỗi lòng của catheter. Sau đó, catheter được đậy nắp trong 2 đến 3 giờ và hút thuốc ra trước khi thử lại lọc máu. Alteplase không được sử dụng đường toàn thân cho mục đích này. Nếu catheter vẫn tiếp tục trục trặc, cần thay thế bằng dây dẫn đường (guidewire) hoặc thay thế hoàn toàn.

Ở những bệnh nhân bệnh thận mạn (CKD), tĩnh mạch dưới đòn không nên được sử dụng để đặt catheter lọc máu do nguy cơ cao bị hẹp tĩnh mạch dưới đòn, có thể cản trở việc tạo cầu nối động tĩnh mạch (AVF) hoặc mảnh ghép (graft) ở chi đó để lọc máu trong tương lai. Không có dữ liệu cho thấy catheter có đường hầm mang lại lợi thế hơn về tỷ lệ nhiễm trùng hoặc khả năng lọc máu đầy đủ ở bệnh nhân đang nằm hồi sức với tổn thương thận cấp (AKI). Catheter đường hầm thường được sử dụng ở những bệnh nhân có nhiều catheter tạm thời bị trục trặc, khả năng hồi phục thận sớm kém hoặc bệnh nhân được chuyển ra khỏi ICU để đến một cơ sở khác. Đối với catheter đường hầm bị cục máu đông, cần hội chẩn với chẩn đoán hình ảnh can thiệp để thực hiện nội soi lòng catheter (catheter) cọ chải nhằm đánh bật các huyết khối và bao fibrin.

Các vấn đề liên quan đến CRRT

Một ưu điểm của CRRT so với IHD là tốc độ dòng máu chậm hơn, từ đó tác động lên huyết động ở mức độ nhẹ nhàng hơn đối với bệnh nhân không ổn định. Tuy nhiên, hạ huyết áp vẫn có thể xảy ra ở nhóm bệnh nhân này, nhất là khi cố gắng sử dụng tốc độ siêu lọc cao. Một số tác dụng bất lợi đặc trưng của các phương thức lọc máu liên tục chủ yếu liên quan đến rối loạn điện giải. CRRT dòng cao không bị gián đoạn có thể gây hạ phosphat máu, hạ kali máu và hạ magie máu nghiêm trọng. Điện giải huyết thanh cần được theo dõi ít nhất hàng ngày. Hạ kali máu có thể được điều chỉnh bằng cách tăng nồng độ kali trong dịch thay thế và dịch thẩm tách. Hạ phosphat máu và hạ magie máu có thể được hiệu chỉnh bằng cách bổ sung.

Với tốc độ dòng chảy thấp hơn, CRRT thường cần một số biện pháp chống đông để ngăn cục máu đông trong dây lọc máu ngoài cơ thể. Heparin là thuốc chống đông được nhiều cơ sở lựa chọn. Trong trường hợp giảm tiểu cầu do heparin, có thể sử dụng thuốc ức chế trombin trực tiếp: argatroban hoặc bivalirudin. Khi chống chỉ định dùng thuốc chống đông máu toàn thân, có thể dùng citrate để chống đông cục bộ trong hệ thống dây lọc máu. Citrate chelat hóa canxi trong huyết thanh và ức chế hoạt hóa dòng thác đông máu. Citrate được chuyển hóa nhanh chóng thành bicarbonate ở gan, do đó không gây tác dụng chống đông máu toàn thân. Canxi được thay thế thông qua một đường tĩnh mạch trung tâm riêng biệt và quá trình này đòi hỏi theo dõi sát nồng độ canxi ion hóa trong huyết thanh. Với sự phân hủy citrate thành bicarbonate, nhiễm kiềm chuyển hóa là một nguy cơ khác của dạng chống đông này. Nhiễm kiềm chuyển hóa có thể được điều trị bằng cách điều chỉnh dịch thay thế thành nước muối thông thường từ sản phẩm có chứa bicarbonate.

Hạ thân nhiệt là biến chứng đã được ghi nhận thường gặp của CRRT, đặc biệt khi chạy ở tốc độ dòng cao. Một lượng nhiệt đáng kể bị mất từ hệ thống dây lọc ngoài cơ thể chảy chậm và có thể làm nhiệt độ cơ thể giảm từ 2° đến 5°C. Tình trạng này có thể được khắc phục bằng cách bảo đảm sử dụng máy làm ấm trên các thiết bị CRRT, nhằm làm ấm dịch thẩm tách hoặc dịch thay thế, hoặc làm ấm ống dẫn hồi lưu tĩnh mạch. Tuy nhiên, cách tiếp cận này tạo ra một vấn đề liên quan đến việc phát hiện sốt. Các báo cáo chưa được công bố cho thấy không có lợi ích của việc kiểm tra nuôi cấy thông thường; do đó cần dựa vào các dấu hiệu nhiễm trùng lâm sàng khác.

NGỪNG RRT

RRT cần được duy trì cho đến khi bệnh nhân có bằng chứng hồi phục chức năng thận. Việc đánh giá hồi phục có thể dựa vào sự giảm creatinine sau giai đoạn ổn định ở bệnh nhân thiểu niệu hoặc tăng lượng nước tiểu ở bệnh nhân không thiểu niệu. Trong trường hợp mức độ phục hồi chưa rõ ràng, có thể thu thập nước tiểu trong 24 giờ để xác định độ thanh thải creatinine (CrCl). Ở hầu hết bệnh nhân, có thể ngừng RRT khi CrCl trên 15 đến 20 mL/phút.

TÓM LẠI

RRT được chỉ định khi điều trị nội khoa bảo tồn bổ sung không còn đạt hiệu quả trong kiểm soát các biến chứng về dịch, điện giải và chuyển hóa của AKI. Hiện có nhiều phương thức áp dụng cho bác sĩ lâm sàng, và việc lựa chọn giữa các hình thức ngắt quãng và liên tục phụ thuộc vào tính sẵn có của cơ sở y tế, tình trạng huyết động của bệnh nhân và các bệnh lý đi kèm. Mặc dù nhìn chung các thủ thuật này tương đối an toàn, vẫn có thể xảy ra biến chứng và tác dụng bất lợi, do đó cần sự theo dõi tỉ mỉ và trong một số trường hợp phải thực hiện theo dõi xét nghiệm thường xuyên để dự đoán và ngăn ngừa các biến cố.

Tài liệu tham khảo

Renal Replacement Therapy. Critical Care 2018