GIỚI THIỆU
Ung thư cổ tử cung là bệnh lý u ác tính nguyên phát tại cổ tử cung; nguồn gốc tế bào có thể xuất phát từ biểu mô vảy, biểu mô tuyến hoặc từ các tế bào thuộc mô đệm.
- Trong thực hành, phần lớn các trường hợp ung thư cổ tử cung là ung thư biểu mô, chủ yếu là ung thư biểu mô vảy.
- Ung thư cổ tử cung đứng thứ 3 trong tổng số các ung thư ở phụ nữ, sau ung thư vú và ung thư đại trực tràng.
- Kết quả điều trị ung thư cổ tử cung phụ thuộc vào thời điểm phát hiện; khi bệnh ở giai đoạn muộn, tiên lượng và hiệu quả điều trị rất thấp.
CHẨN ĐOÁN
Lâm sàng
• Giai đoạn tại chỗ, vi xâm nhập:
Ở nhóm này, triệu chứng cơ năng thường rất nghèo nàn. Khi thăm khám cổ tử cung, có thể ghi nhận hình thái bình thường hoặc thấy một trong các biểu hiện: vết loét trợt, vùng trắng không điển hình hoặc tăng sinh mạch máu.
• Giai đoạn ung thư xâm nhập:
- Ra máu âm đạo bất thường hoặc ra máu sau giao hợp.
- Khi khám bằng mỏ vịt thường gặp khối sùi; tổn thương dễ chảy máu khi chạm vào.
- Giai đoạn muộn có thể quan sát thấy cổ tử cung biến dạng, loét sâu hoặc tình trạng mất hẳn hình dạng của cổ tử cung.
- Có thể gặp suy giảm sức khỏe toàn thân, đái máu, đại tiện ra máu, đau hông lưng...
Cận lâm sàng
Soi cổ tử cung
- Các hình ảnh bất thường trên soi cổ tử cung:
- Vết trắng ẩn.
- Vết trắng.
- Chấm đáy.
- Lát đá.
- Vùng biểu mô không bắt màu lugol.
- Mạch máu không điển hình.
- Dấu hiệu nghi ngờ ung thư xâm lấn qua soi cổ tử cung:
Vùng loét, sùi hoặc tổn thương kiểu loét-sùi.
- Trường hợp soi cổ tử cung không đạt:
Không thấy vùng chuyển tiếp giữa biểu mô lát và biểu mô trụ; viêm nhiễm nặng; cổ tử cung không thể quan sát được do âm đạo hẹp.
Các tổn thương nghi ngờ khi soi cổ tử cung cần được bấm sinh thiết để làm mô bệnh học.
Chẩn đoán tế bào học phụ khoa
- Các loại kỹ thuật gồm Papanicolaou (Pap) thông thường, kỹ thuật Thin Prep và phương pháp tế bào học chất lỏng thế hệ 2 (LiquiPrep).
- Các kỹ thuật Thin Prep và Liqui Prep cho ưu điểm về hình ảnh mô học đẹp hơn, dễ đọc hơn, từ đó làm tăng độ nhậy, độ đặc hiệu của việc phát hiện các tế bào biểu mô bất thường và vẫn có giá trị dự báo dương tính; trong đó, kỹ thuật LiquiPrep có nhiều ưu điểm hơn so với ThinPrep.
Chẩn đoán tế bào học theo phân loại Bethesda cải tiến 2001 như sau:
| Chẩn đoán tế bào học theo phân loại Bethesda cải tiến 2001 | |
|---|---|
| Tế bào vẩy | Tế bào biểu mô tuyến |
- Tế bào vẩy không điển hình
- Tổn thương tế bào nội biểu mô vảy độ cao (HSIL), bao gồm loạn sản trung bình, loạn sản nặng, CINII/CINIII - Có dấu hiệu nghi ngờ ung thư xâm nhập - Ung thư tế bào biểu mô vảy |
- Không điển hình
- Ung thư tế bào biểu mô tuyến
|
Sinh thiết cổ tử cung
- Sau khi soi cổ tử cung và xác định có tổn thương nghi ngờ hoặc có kết quả tế bào không bình thường.
- Thực hiện sinh thiết hai mảnh: một mảnh ở ranh giới lát - trụ, và một mảnh ở chính giữa tổn thương.
- Nếu nghi ngờ tổn thương trong ống cổ tử cung thì dùng thìa nạo để sinh thiết.
- Khi tổn thương nằm hoàn toàn trong cổ tử cung → Khoét chóp cổ tử cung.
Chẩn đoán hình ảnh
- Để đánh giá đầy đủ và chính xác mức độ lan tràn của ung thư cổ tử cung có thể chỉ định các xét nghiệm hình ảnh sau: chụp MRI và PET CT.
Chẩn đoán xác định
- Ung thư tại chỗ và vi xâm lấn: dựa vào phiến đồ âm đạo kết hợp với soi và sinh thiết cổ tử cung hoặc nạo ống cổ tử cung, LEEP hoặc khoét chóp cổ tử cung.
- Giai đoạn muộn: dựa vào triệu chứng lâm sàng và kết quả sinh thiết.
Phân loại giai đoạn lâm sàng
| Giai đoạn | Mô tả |
|---|---|
| 0 | Ung thư tại chỗ (CIS), ung thư nội biểu mô |
| IA | Ung thư tiền lâm sàng, chỉ chẩn đoán được bởi vi thể |
| IA1 | Xâm nhập rõ tối thiểu chất đệm. Tổn thương sâu ≤ 3mm từ màng đáy, rộng ≤7mm từ bề mặt hay tuyến mà nó phát sinh; |
| IA2 | Tổn thương sâu ≤ 5mm, rộng ≤7mm, nếu rộng hơn thì ở nhóm Ib |
| IB | Tổn thương có kích thƣớc lớn hơn ở giai đoạn Ia dù có thấy được trên lâm sàng hay không. Tổn thương vùng không gian có trước không làm thay đổi việc định giai đọan mà cần ghi lại đặc biệt để dùng cho những quyết định điều trị tương lai |
| IB1 | Đường kính lớn nhất của tổn thương ≤ 4 cm |
| IB2 | Đường kính lớn nhất của tổn thương ≥ 4 cm |
| II | Ung thư xâm lấn quá cổ tử cung nhưng chưa đến thành xương chậu hay chưa đến 1/3 dưới âm đạo |
| IIA | Chưa xâm lấn dây chằng rộng |
| IIB | Xâm lần dây chằng rộng |
| III | Ung thư lan đến thành xương chậu và/hoặc tới 1/3 dưới âm đạo hoặc đến niệu quản |
| IIIA | Ung thư lan đến 1/3 dưới âm đạo, nhưng chưa đến thành xương chậu |
| IIIB | Ung thư lan đến thành xương chậu chèn ép niệu quản, làm thận ứ nước hoặc mất chức năng |
| IV | Ung thư lan đến ngoài khung chậu hay là xâm lấn niêm mạc bàng quang và trực tràng |
| IVA | Xâm lấn các cơ quan lân cận |
| IVB | Di căn xa |
Chẩn đoán phân biệt
Trên lâm sàng, cần phân biệt ung thư cổ tử cung với các tổn thương sau tại cổ tử cung:
- Lộ tuyến, loét trợt cổ tử cung
- Polip cổ tử cung
- Lạc nội mạc cổ tử cung
- Giang mai cổ tử cung
- Lao cổ tử cung
ĐIỀU TRỊ
Ung thư cổ tử cung giai đoạn tại chỗ
- Khoét chóp cổ tử cung và theo dõi hoặc cắt tử cung hoàn toàn tùy theo nhu cầu sinh con tiếp theo.
Ung thư cổ tử cung giai đoạn IA1
- Nếu có nhu cầu sinh con: khoét chóp cổ tử cung và kiểm tra diện cắt; nếu còn ung thư tại diện cắt thì phải cắt tử cung.
- Nếu không còn nhu cầu sinh con: cắt tử cung hoàn toàn.
Ung thư cổ tử cung giai đoạn IA2
- Nếu có nhu cầu sinh con: khoét chóp cổ tử cung và lấy hạch chậu hai bên; đồng thời kiểm tra diện cắt và hạch chậu.
- Nếu còn ung thư tại diện cắt thì phải cắt tử cung hoàn toàn.
- Nếu có di căn hạch thì xạ trị hệ hạch chậu.
- Nếu không có nhu cầu sinh con: cắt tử cung hoàn toàn, lấy hạch chậu hai bên và xạ trị nếu có di căn hạch chậu.
Ung thư cổ tử cung giai đoạn IB – IIA
Đối với giai đoạn I B1
Chỉ định phẫu thuật Wertheim
- Áp dụng ở phụ nữ trẻ khi cần bảo tồn buồng trứng và kích thước u ≤ 2cm.
- Kỹ thuật: cắt tử cung mở rộng, kèm cắt một phần âm đạo và lấy hạch chậu hai bên.
- Xạ trị sau phẫu thuật.
Đối với giai đoạn I B2 – IIA
Phác đồ điều trị phối hợp xạ trị và phẫu thuật.
- Giai đoạn xạ trị tiền phẫu:
- U < 4cm: xạ áp sát.
- U ≥ 4cm: xạ ngoài thu nhỏ u, sau đó xạ áp sát.
- Xạ trị hậu phẫu
Phương pháp xạ trị triệt căn
Ung thư cổ tử cung giai đoạn IIB – III
- Điều trị theo hướng xạ trị triệt căn.
- Điều trị phối hợp hóa trị cùng với xạ trị.
- Sau khi hoàn tất đợt xạ trị, cần đánh giá lại tổn thương để xem xét có chỉ định phẫu thuật hay không.
Ung thư cổ tử cung giai đoạn IV
- Nếu còn khả năng phẫu thuật thì thực hiện vét đáy chậu, sau đó phối hợp hóa trị và xạ trị sau mổ. (ít làm)
- Nếu không còn khả năng phẫu thuật: hóa và xạ trị.
PHÒNG BỆNH
- Tiêm phòng HPV cho các phụ nữ trẻ.
- Khuyến cáo khám để phát hiện sớm các tổn thương cổ tử cung tiền ung thư nhằm điều trị sớm.
Tài liệu tham khảo
- Quyết định số 315/QĐ-BYT ngày 29/01/2015 của Bộ Y tế ban hành tài liệu chuyên môn: Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị các bệnh sản phụ khoa