ACLS(bản đầy đủ) - Phần 3: Nhóm hiệu suất cao ⇨ ❻ Chăm sóc sau ngừng tim

Nội dung trình bày:

Nhân viên thực hành ACLS ngày càng nhận thấy rằng công tác chăm sóc có hệ thống sau ngừng tim ở giai đoạn hậu ROSC (sau tái lập tuần hoàn tự nhiên) có thể cải thiện khả năng sống sót của bệnh nhân đồng thời nâng cao chất lượng cuộc sống. Thực tiễn, các nghiên cứu đã ghi nhận mối liên quan tích cực giữa tỷ lệ sống còn và số lượng ca ngừng tim được điều trị tại một bệnh viện cụ thể.

Bên cạnh đó, các dữ liệu cũng cho thấy phần lớn các ca tử vong xảy ra trong 24 giờ đầu sau hồi sức từ ngừng tim. Vì vậy, chăm sóc sau ngừng tim có tiềm năng đáng kể trong việc giảm tử vong sớm do bất ổn huyết động, đồng thời giảm tỷ lệ bệnh tật và tử vong muộn do suy đa cơ quan và tổn thương não.

Chỉ phục hồi huyết áp và đảm bảo trao đổi khí không đủ để bảo đảm khả năng sống sót và phục hồi chức năng, bởi sau ROSC có thể xuất hiện những rối loạn chức năng tim mạch quan trọng. Các rối loạn này có thể yêu cầu hỗ trợ tích cực về lưu lượng máu và thông khí, bao gồm:

• Bù dịch nội mạch,
• Thuốc vận mạch và thuốc tăng co bóp tim,
• Thiết bị xâm lấn.

Ngoài ra, kiểm soát thân nhiệt mục tiêu (TTM) cùng với điều trị nguyên nhân gây ngừng tim cũng ảnh hưởng đến khả năng sống sót và kết quả thần kinh. Các phác đồ tối ưu hóa huyết động được xem là một phần trong gói chăm sóc nhằm cải thiện kết cục chung.

Nhìn chung, bằng chứng cho thấy chủ động kiểm soát sinh lý sau ngừng tim có thể cải thiện kết quả bằng cách bảo đảm oxy hóa và tưới máu cho các cơ quan, đồng thời phòng ngừa và xử trí biến chứng.

Để bảo đảm chăm sóc sau ngừng tim hiệu quả, cần xem xét các can thiệp thích hợp trong giai đoạn ổn định ban đầu và đồng thời trong quá trình quản lý liên tục với các hoạt động cấp cứu bổ sung.
Tham khảo các bước trong Lưu đồ chăm sóc sau ngừng tim ở người lớn ( Hình 58 ) được trình bày dưới đây.

Giai đoạn ổn định ban đầu:

Quản lý tiếp tục và các hoạt động cấp cứu bổ sung:

Cân nhắc các nguyên nhân theo các chữ H và T:

• Giảm thể tích (Hypovolemia)
• Thiếu oxy (Hypoxia)
• Nhiễm toan (Hydrogen ion/acidosis)
• Hạ hoặc tăng kali máu (Hypo-/Hyperkalemia)
• Hạ thân nhiệt (Hypothermia)
• Tràn khí màng phổi áp lực (Tension pneumothorax)
• Chèn ép tim (Tamponade, cardiac)
• Ngộ độc (Toxins)
• Huyết khối thuyên tắc phổi (Thrombosis, pulmonary)
• Huyết khối mạch vành (Thrombosis, coronary)

Để điều trị người bệnh sau ngừng tim, cần tổ chức một hệ thống chăm sóc thống nhất, toàn diện, có cấu trúc và được triển khai theo hướng đa chuyên khoa/đa ngành (multidisciplinary). Các chương trình chăm sóc này nên bao gồm quản lý đường thở, tối ưu các thông số hô hấp và huyết động, quản lý nhiệt độ mục tiêu (TTM), tái tưới máu mạch vành ngay khi có chỉ định nhằm khôi phục dòng chảy mạch vành bằng can thiệp mạch vành qua da (PCI), chẩn đoán thần kinh, quản lý hồi sức tích cực và chiến lược tiên lượng.

Trong giai đoạn sau đã tái lập tuần hoàn tự nhiên (ROSC), cần điều trị nguyên nhân gây ngừng tim và thực hiện hoặc yêu cầu các thăm dò nhằm nhận diện cũng như điều trị các nguyên nhân thuộc nhóm tim mạch, điện giải, nhiễm độc, hô hấp và thần kinh đã gây ra ngừng tim.

Sau ROSC, phải bảo đảm đường thở đầy đủ và hỗ trợ hô hấp kịp thời, vì bệnh nhân bất tỉnh thường cần đặt đường thở nâng cao để hỗ trợ thông khí cơ học. Nếu bệnh nhân dung nạp được, nâng đầu giường lên 30° để giảm nguy cơ phù não, hít sặc và viêm phổi liên quan đến thở máy. Theo dõi vị trí ống nội khí quản, đặc biệt trong quá trình vận chuyển, bằng capnography dạng sóng như mô tả trong Cập nhật Hướng dẫn CPR và ECC năm 2015 và Hướng dẫn CPR và ECC năm 2020 của AHA; đồng thời theo dõi liên tục độ bão hòa oxy bằng máy đo oxy xung mạch (SpO₂).

Mặc dù trong hồi sức ban đầu có thể đã sử dụng oxy 100%, cần điều chỉnh nồng độ oxy hít vào xuống mức thấp nhất có thể đạt được độ bão hòa oxy động mạch từ 92% đến 98% nhằm hạn chế độc tính oxy. Tránh thông khí quá mức, tình trạng thường gặp trong pha hồi sức, vì có thể làm tăng áp lực trong lồng ngực, giảm tiền tải và giảm cung lượng tim. Việc giảm PaCO₂ do tăng thông khí cũng có thể làm giảm trực tiếp lưu lượng máu não. Bắt đầu thông khí với tần số 10 lần/phút và điều chỉnh để đạt PaCO₂ từ 35 đến 45 mm Hg.

Đánh giá lại thường xuyên các dấu hiệu sinh tồn và theo dõi nhịp tim bằng điện tâm đồ (ECG) liên tục để phát hiện các loạn nhịp tim tái phát. Nếu bệnh nhân có hạ huyết áp (huyết áp tâm thu dưới 90 mm Hg hoặc huyết áp động mạch trung bình dưới 65 mm Hg), có thể truyền dịch nhanh. Khi thể tích tuần hoàn đã đủ, sử dụng thuốc vận mạch và chỉnh liều để đạt huyết áp tâm thu ≥90 mm Hg hoặc huyết áp động mạch trung bình ≥65 mm Hg. Một số chuyên gia khuyến cáo mục tiêu huyết áp động mạch trung bình cao hơn để tăng cường tưới máu não.

Tổn thương não và mất ổn định huyết động là hai yếu tố quyết định quan trọng đến khả năng sống còn sau ngừng tim. Vì TTM hiện là biện pháp duy nhất được chứng minh giúp cải thiện phục hồi thần kinh, nên cân nhắc chỉ định TTM cho bất kỳ bệnh nhân hôn mê nào và không đáp ứng với lệnh sau ROSC. Thực hiện chụp CT não, theo dõi điện não đồ (EEG) và áp dụng các biện pháp chăm sóc hồi sức tích cực khác. Chuyển người bệnh đến cơ sở có khả năng thực hiện TTM đồng thời với can thiệp tái tưới máu vành (như PCI) và các can thiệp chăm sóc sau ngừng tim khác theo mục tiêu.

Điều trị nguyên nhân gây ngừng tim sau ROSC và tiến hành hoặc yêu cầu các thăm dò để tiếp tục đánh giá. Cần xác định và điều trị bất kỳ nguyên nhân nào trong các nhóm tim mạch, điện giải, nhiễm độc, hô hấp và thần kinh gây ngừng tim. Nhìn chung, nguyên nhân phổ biến nhất là bệnh tim mạch, thường liên quan đến thiếu máu cơ tim cục bộ do mạch vành. Do đó, cần ghi ECG 12 chuyển đạo càng sớm càng tốt để phát hiện ST chênh lên hoặc block nhánh trái mới (LBBB). Đối với bệnh nhân ngừng tim ngoài viện (OHCA) nghi ngờ nguyên nhân tim mạch và có ST chênh lên trên ECG, cần chụp mạch vành ngay lập tức (không trì hoãn hoặc không thực hiện).

Khi nghi ngờ cao nhồi máu cơ tim cấp (AMI), cần kích hoạt các phác đồ điều trị và tái tưới máu mạch vành tại chỗ (tại cơ sở y tế). Chụp mạch vành, nếu có chỉ định, có thể mang lại lợi ích cho bệnh nhân sau ngừng tim bất kể người bệnh còn tỉnh hay đã hôn mê. Hiện chưa rõ liệu chụp mạch vành cấp cứu có đem lại lợi ích cho bệnh nhân sau ngừng tim không có ST chênh lên hay không. Trong bối cảnh chưa có bằng chứng rõ ràng về thời điểm tối ưu để chụp mạch vành và PCI ở các bệnh nhân sau ngừng tim nghi ngờ hội chứng mạch vành cấp (ACS) nhưng không có ST chênh lên, cần tham khảo ý kiến bác sĩ tim mạch can thiệp để quyết định thời điểm can thiệp theo phác đồ tại chỗ. PCI và TTM có thể tiến hành đồng thời một cách an toàn; một số bệnh nhân hôn mê sau PCI đã ghi nhận kết quả tốt.

Các cơ sở hồi sức tích cực điều trị người bệnh sau ngừng tim cần áp dụng kế hoạch chăm sóc toàn diện, bao gồm can thiệp tim mạch cấp, sử dụng TTM, các liệu pháp y khoa tiêu chuẩn theo mục tiêu và theo dõi, đồng thời điều trị thần kinh nâng cao. Việc xác định tiên lượng thần kinh trong 72 giờ đầu sau hồi sức là không chính xác đối với những bệnh nhân không được điều trị bằng TTM. Đối với người bệnh đã được điều trị TTM, nên chờ ít nhất 72 giờ sau khi bệnh nhân trở về thân nhiệt bình thường để đánh giá tiên lượng. Tiên lượng dựa trên khám lâm sàng có thể bị gây nhiễu bởi thuốc an thần hoặc thuốc giãn cơ; vì vậy cần cân nhắc kỹ các yếu tố này trước khi đưa ra quyết định ngừng điều trị duy trì sự sống dựa trên tiên lượng thần kinh. Nhiều bệnh nhân hôn mê ban đầu sau ngừng tim vẫn có khả năng hồi phục hoàn toàn; do đó, việc chuyển người bệnh đến khoa hồi sức tích cực nơi có chuyên gia thần kinh đánh giá và thực hiện các thăm dò phù hợp là cần thiết nhằm hỗ trợ tiên lượng kịp thời.

Lưu đồ chăm sóc sau ngừng tim ở người lớn (Hình 58) mô tả các bước đánh giá và xử trí ngay lập tức đối với bệnh nhân sau ngừng tim đã tái lập tuần hoàn tự nhiên (ROSC). Trong bối cảnh này, các thành viên nhóm tiếp tục duy trì thông khí và oxy hóa hiệu quả bằng thiết bị bóp bóng-mặt nạ (bag-mask) hoặc đường thở nâng cao. Đồng thời, sử dụng các chữ H và T để gợi nhớ các nhóm tình trạng có thể đã góp phần gây ra ngừng tim. Trong toàn bộ phần thảo luận về tình huống theo lưu đồ chăm sóc sau ngừng tim ở người lớn, các Bước 1 đến 8 tương ứng với các số được gán cho từng bước trong lưu đồ.

Hình 58. Lưu đồ chăm sóc sau ngừng tim ở người lớn.

Hình 58. Lưu đồ chăm sóc sau ngừng tim ở người lớn.

Nhân viên ACLS đánh giá và xử trí một bệnh nhân sau ngừng tim đã được hồi sức bằng cách kết hợp các bước đánh giá BLS, đánh giá sơ cấp và đánh giá thứ cấp. Trong giai đoạn đánh giá sơ cấp, khi kiểm tra nhịp tim, nhịp tim đã trở nên có tổ chức và có mạch (Hình 58). Trưởng nhóm điều phối toàn bộ nỗ lực của nhóm chăm sóc sau ngừng tim hiệu suất cao khi tiến hành các bước theo Lưu đồ Chăm sóc Sau Ngừng Tim ở Người lớn.

• Quản lý Glucose: Lợi ích của việc áp dụng một phạm vi mục tiêu đường huyết cụ thể cho người trưởng thành có ROSC sau ngừng tim hiện chưa được xác định. Việc điều chỉnh mức glucose ở nhóm bệnh nhân sau ngừng tim có thể thực hiện theo cách tương tự như đối với bệnh nhân nguy kịch nói chung; ví dụ dùng insulin khi cần thiết để duy trì đường huyết trong khoảng từ 150 đến 180 mg/dL.
• Kháng sinh dự phòng: Hiện chưa được chứng minh rõ ràng về lợi ích khi sử dụng kháng sinh dự phòng thường quy cho bệnh nhân sau ngừng tim.
• Thuốc bảo vệ thần kinh: Hiệu quả của các thuốc bảo vệ thần kinh nhằm giảm thiểu tổn thương thần kinh ở bệnh nhân vẫn đang hôn mê sau ROSC chưa được xác định. Không ghi nhận khác biệt về kết cục lâm sàng khi sử dụng các thuốc bảo vệ thần kinh đã được nghiên cứu.
• Sử dụng steroid thường quy: Giá trị của việc sử dụng steroid thường quy cho bệnh nhân bị sốc sau ROSC chưa được chứng minh rõ ràng. Không có bằng chứng chắc chắn về lợi ích của steroid sau ROSC.

Tổn thương não do thiếu oxy và thiếu máu cục bộ là nguyên nhân chính gây tàn tật và tử vong ở người sống sót sau ngừng tim ngoài bệnh viện (OHCA), đồng thời cũng chiếm một phần nhỏ nhưng có ý nghĩa trong các kết cục xấu sau hồi sức từ ngừng tim trong bệnh viện (IHCA). Phần lớn trường hợp tử vong liên quan đến tổn thương não sau hồi sức là do rút lui điều trị duy trì sự sống dựa trên dự đoán về kết cục thần kinh kém. Vì vậy, tiên lượng thần kinh chính xác có vai trò quan trọng: (1) tránh rút lui điều trị không phù hợp ở những bệnh nhân có khả năng hồi phục thần kinh có ý nghĩa; và (2) tránh điều trị không hiệu quả khi kết cục xấu là không thể tránh khỏi.