Hội chứng vành cấp

Post key: 2f3cc145-f076-520c-a016-80934572b69f
Slug: hoi-chung-vanh-cap-3
Excerpt: Hội chứng vành cấp (ACS) — trình bày triệu chứng điển hình như đau ngực lan hàm/cổ hoặc một/bụng hai tay, vã mồ hôi, buồn nôn/nôn; đánh giá nhanh theo các thành phần ABCDE và các dấu hiệu gợi sốc tim/thiếu tưới máu. Chẩn đoán dựa trên ECG tuần tự (ST chênh lên/chênh xuống mới ≥ 2 chuyển đạo liền kề), troponin (tăng tuần tự), siêu âm tại giường và thang điểm nguy cơ (HEART, EDACS, TIMI/GRACE…). Chẩn đoán phân biệt gồm tách thành động mạch chủ cấp, thuyên tắc phổi, viêm màng ngoài tim/cơ tim, trào ngược dạ dày-thực quản, co thắt thực quản, viêm phổi, tràn khí/tràn dịch màng phổi, zona… Các thăm dò: troponin tuần tự 1–2–3 giờ, CK-MB, điện giải, lactate, công thức máu, creatinin/BUN, xét nghiệm gan, SpO2, theo dõi huyết áp và ECG liên tục. Điều trị cấp cứu bao gồm dùng aspirin nhai, nitroglycerin, giảm đau (morphin) khi cần, cân nhắc chẹn beta IV/uống khi phù hợp; hỗ trợ oxy, xử trí sốc tim bằng vận mạch và tái tưới máu khẩn cấp. Phác đồ đặc hiệu theo STEMI/NSTEMI: ưu tiên PCI sớm trong STEMI (cửa-bóng < 90 phút), chiến lược xâm lấn sớm trong NSTEMI theo nguy cơ (TIMI/GRACE) hoặc chiến lược bảo tồn; thuốc chống huyết khối (ticagrelor/clopidogrel, heparin/UFH, fondaparinux, có thể tiêu sợi huyết khi không thể PCI kịp thời). Sau can thiệp: theo dõi ECG/troponin, dự phòng loét dạ dày, điều trị dài hạn (aspirin vô thời hạn, ticagrelor hoặc clopidogrel tối thiểu 1 năm; chẹn beta, ACEi/ARB, statin liều cao; kháng aldosterone nếu LVEF < 40%). Lưu ý biến chứng chảy máu, rối loạn nhịp thất, vỡ tim/vách/van sau STEMI, suy tim và sốc tim.
Recognized tags: cap-cuu, chan-doan, dieu-tri, xet-nghiem, algorithm, theo-doi, du-phong

GIỚI THIỆU

Than phiền chính: Đau ngực lan đến vùng hàm hoặc cổ, kèm vã mồ hôi, buồn nôn/ nôn.

CÁC PHÁT HIỆN

  • A: Đánh giá và đảm bảo đường thở.
  • B: Tần số thở bình thường hoặc tăng, khó thở, thở khó khăn (SOB).
  • C: Huyết áp giảm/tăng hoặc bình thường; nhịp tim giảm/tăng hoặc bình thường; mạch yếu hoặc bình thường.
  • D: Tỉnh táo, ý thức thay đổi (V,P,U,D)*
  • E: Vã mồ hôi, tiếng tim T3, nhịp ngựa phi, tiếng thổi tâm thu, ran phổi, xanh tím.
  • L: ↑ Troponin (muộn), toan Lactic nếu có sốc.
  • U: Vận động thành tim bất thường (giảm hoặc mất).
  • ECG: Đoạn ST chênh lên/chênh xuống mới trong ≥ 2 chuyển đạo liền kề (STEMI/NSTEMI).
Chú thích:
  • (*): V (verbal): đáp ứng với lời nói, P (pain): đáp ứng với kích thích đau, U (unconsciousness): bất tỉnh, D (delirious): mê sảng.
  • UPC (point of care ultrasound): Siêu âm tại giường.
  • LPC (point of care labs): xét nghiệm tại giường.

BỆNH SỬ

Đau ngực/khó chịu: có thể lan tỏa hoặc lan đến hàm hoặc một trong hai tay; tình trạng xấu đi khi vận động; cải thiện khi sử dụng Nitroglycerin. Dấu hiệu Levine: bệnh nhân tự nhiên nắm chặt lấy tay của họ và đặt vào ngực họ trong khi đang mô tả dấu hiệu khó chịu vùng ngực.
  • Nếu triệu chứng nặng: tiếng T3, nhịp ngựa phi, tiếng thổi tâm thu thoáng qua, ran phổi, kèm dấu hiệu giảm tưới máu (vã mồ hôi, lượng nước tiểu, tưới máu da, tứ chi lạnh và thay đổi ý thức).
  • Nếu có dấu hiệu của sốc tim, nguy cơ tử vong cao và các biện pháp cần được thực hiện tái tưới máu khẩn cấp đồng thời khôi phục cung lượng tim.

Các tình trạng có khuynh hướng

  • Bệnh xơ vữa động mạch vành đã biết, đái tháo đường, bệnh thận mạn, hút thuốc lá, tăng huyết áp, + tiền sử gia đình, béo phì, tăng lipid máu.

Dự đoán

  • Các bảng điểm dự đoán nếu đau ngực liên quan đến ACS(hội chứng vành cấp): HEART, EDACS, TIMI.

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

Cần xem xét các chẩn đoán khác với biểu hiện tương tự, bao gồm: bóc tách động mạch chủ cấp, viêm xương khớp, thuyên tắc phổi, viêm màng ngoài tim/cơ tim, trào ngược dạ dày thực quản, co thắt thực quản, viêm phổi, tràn khí màng phổi tự phát, nhiễm Herpes-Zoster (Zona) lồng ngực, tràn dịch màng phổi và đau thắt ngực mạn tính.

THĂM DÒ

  • Xét nghiệm: Troponin tuần tự (1-2-3 giờ), CK-MB, NT-proBNP, điện giải, lactate, công thức máu, creatinin, BUN (ure), men gan, bilirubin.
  • Theo dõi: SpO2 và huyết áp.
  • ECG tuần tự/liên tục (so sánh với giá trị trước đó): theo phần đã đề cập; Block nhánh bó trái mới/không rõ (không đặc hiệu, thường không phải là STEMI), sóng T đảo ngược sâu mới hoặc sóng Q được sửa lại; xem xét chuyển đạo sau và/hoặc bên phải.
  • Lượng nước tiểu; catheter tĩnh mạch trung tâm nếu huyết áp thấp/sốc.
  • Chẩn đoán hình ảnh: Siêu âm (phát hiện bất thường vận động thành mới, phân suất tống máu thất trái LVEF, tình trạng thể tích), X quang ngực.
  • Điểm mức độ nghiêm trọng: TIMI và/hoặc GRACE cho NSTEMI; GRACE và/hoặc ZWOLLE cho STEMI; tính toán rủi ro "bệnh thận do chất tương phản sau can thiệp PCI" nếu có thể áp dụng.

CÁC LIỆU PHÁP CAN THIỆP

Chung

  • Aspirin (325 mg) nhai; Nitroglycerin ngậm dưới lưỡi 0.4mg mỗi 5 phút, tối đa 3 lần (hoặc bắt đầu truyền IV 0.1 mcg/kg/phút) nếu không có hạ huyết áp, nhịp tim chậm hoặc có bằng chứng nhồi máu thất phải (STEMI thành dưới). Morphine 2 - 4 mg mỗi 5 - 15 phút nếu cần (giảm đau, lo lắng), có thể dùng cho đau ngực hoặc các triệu chứng khó thở không đáp ứng với Nitroglycerin. Chẹn beta IV có thể cho hiệu quả tương tự.
  • Xem xét dùng thuốc chẹn beta đường uống khi tình trạng nhịp tim ổn định trong 60 - 100 nhịp mỗi phút và huyết áp tâm thu > 120; không có nhịp chậm/block tim, suy tim, sốc hoặc co thắt phế quản. Chẹn beta IV có thể được sử dụng để kiểm soát nhịp tim nhanh/tăng huyết áp/đau thắt ngực trừ khi có sốc tim.
  • Bổ sung Oxy nhằm duy trì SpO2 > 90%; Oxy không mang lại lợi ích nếu không có giảm Oxy máu.
  • Sốc: Norepinephrine ± Dobutamine được ưa thích hơn Dopamine để hỗ trợ vận mạch; tiến hành chụp mạch vành khẩn cấp; cân nhắc catheter động mạch phổi.

Đặc hiệu

Tái tưới máu cơ tim sớm trong STEMI

Can thiệp mạch vành qua da (PCI) thì đầu được ưu tiên, với mục tiêu thời gian cửa-bóng < 90 phút; đặc biệt trong các trường hợp có phù phổi, sốc tim, ngừng tim hoặc rối loạn nhịp tim, thời gian bắt đầu triệu chứng > 3 giờ, điểm nguy cơ cao, chẩn đoán chắc chắn hoặc chống chỉ định tiêu sợi huyết.
  • Ticagrelor liều tải 180 mg, sau đó 90 mg 2 lần mỗi ngày (được ưu tiên) hoặc clopidogrel liều tải 600 mg, sau đó 75 mg hằng ngày (thay thế).
  • Heparin 60 IU/kg bolus (tối đa 4000 IU) ± truyền 12 IU/kg/giờ (tối đa 1000 IU/giờ).
Liệu pháp tiêu sợi huyết thay thế nếu không có chống chỉ định: cân nhắc khi không thể thực hiện PCI kịp thời (kể cả vận chuyển bệnh nhân kéo dài đến trung tâm PCI). Hiệu quả nhất khi được thực hiện trong vòng 2 - 3 giờ khởi phát đau ngực nhưng có thể tiến hành tối đa 6 - 12 giờ sau khi khởi phát.
  • Clopidogrel liều tải 300mg (75mg nếu > 75 tuổi), sau đó 75 mg hằng ngày (được ưu tiên).
  • Heparin 60 IU/kg bolus (tối đa 4000 IU) ± truyền 12 IU/kg/giờ (tối đa 1000 IU/giờ); có thể thay thế bằng Fondaparinux 2.5 mg tiêm dưới da hằng ngày nếu không có kế hoạch PCI.
Sau tiêu sợi huyết, hầu hết bệnh nhân cần được chuyển đến bệnh viện có khả năng PCI để đặt catheter sớm (thường trong vòng 6 - 12 giờ) và thực hiện PCI nếu được chỉ định; thực hiện sớm hơn nếu diễn tiến lâm sàng không ổn định, đau ngực dai dẳng hoặc ST vẫn còn chênh lên.

Chiến lược can thiệp xâm lấn sớm trong NSTEMI

  • Chỉ định PCI khi có thể thực hiện trong < 120 phút đối với đau ngực dai dẳng và/hoặc tái phát, huyết động hoặc điện tim không ổn định, suy tim cấp.
  • Khuyến cáo PCI trong vòng 12 - 24 giờ kể từ khi nhập viện (tới 72 giờ) ở những bệnh nhân có điểm nguy cơ TIMI hoặc GRACE mức trung bình (TIMI > 3, GRACE ≥ 109), nồng độ troponin tăng lên, ECG có thay đổi tăng động, đái tháo đường, giảm chức năng thận, LVEF < 40%, đau ngực sau nhồi máu cơ tim sớm, PCI trong vòng 6 tháng hoặc trước CABG.
  • Chiến lược bảo tồn nếu không chỉ định PCI, ví dụ: bệnh nhân nguy cơ thấp (ECG và troponin bình thường) hoặc chống chỉ định chụp mạch vành cần thực hiện test stress trước xuất viện; sau đó chụp mạch vành thường quy nếu kết quả test stress có nguy cơ cao.

Liệu pháp chống huyết khối cho chiến lược xâm lấn (cùng phác đồ với STEMI)

  • Ticagrelor liều tải 180 mg, sau đó 90 mg x 2 lần/ngày (được ưu tiên) hoặc clopidogrel liều tải 600mg, tiếp theo 75 mg/ngày (thay thế).
  • Heparin 60 U/kg (tối đa 4000 U) bolus kèm truyền tĩnh mạch 12 U/kg/h (tối đa 1000 U/giờ), hiệu chỉnh để kiểm soát aPTT 1.5 - 2.0 lần và dừng truyền liên tục sau khi PCI hoặc sau tối đa 48 giờ. Bivalirudin có thể được dùng như thuốc thay thế theo quyết định của chuyên gia Tim Mạch.
  • Đối kháng thụ thể GP IIb/IIIa (tirofiban, abciximab, eptifibatide) không sử dụng thường quy sớm.

Liệu pháp chống huyết khối cho chiến lược bảo tồn

  • Nếu xác định ACS hoặc bệnh nhân nguy cơ lâm sàng trung bình/cao → Ticagrelor liều tải 180mg, sau đó 90 mg x 2 lần/ngày (ưu tiên) hoặc Clopidogrel liều tải 300 - 600 mg, sau đó 75 mg/ngày (thay thế).
  • Heparin không phân đoạn (UFH) 60 - 70 U/kg bolus, theo sau bằng truyền tĩnh mạch 12 - 15 U/kg/giờ. Ngừng sau khi chụp mạch vành hoặc tới 48 giờ. Có thể sử dụng Fondaparinux 2.5 mg tiêm dưới da hằng ngày như lựa chọn thay thế nếu không có kế hoạch cho PCI. Enoxaparin 1mg/kg tiêm dưới da mỗi 12 giờ cũng có thể được dùng cho bệnh nhân tiếp nhận chiến lược không xâm lấn ban đầu; nhìn chung không áp dụng với chiến lược xâm lấn.

Các can thiệp khác

  • Bơm bóng trong động mạch chủ (IABP) trong trường hợp đau ngực dai dẳng, hạ huyết áp kèm suy tim hoặc sốc tim: cân nhắc đặt IABP; không có bằng chứng cho thấy cải thiện tử vong.
  • Can thiệp phẫu thuật: hội chẩn phẫu thuật tim để thảo luận phẫu thuật bắt cầu (bypass) cho bệnh mạch vành (CAD) nhiều nhánh nghiêm trọng. Cân nhắc ECMO hoặc hỗ trợ thất trong trường hợp sốc tim kháng trị.
  • Hội chẩn: chuyên gia Tim Mạch/phòng Lab đặt Catheter/phẫu thuật Tim.

Điều trị tiếp theo

  • Theo dõi: Monitor ECG, troponin và/hoặc CK-MB nếu nghi ngờ tái phát.
  • Dự phòng loét dạ dày: ức chế bơm proton nhằm giảm chảy máu tiêu hóa (GI); không làm tăng kết cục tim mạch bất lợi khi phối hợp với Clopidogrel.
  • Tình trạng xử trí: hầu hết bệnh nhân có thể xuất viện khi ổn định và không có triệu chứng thiếu máu cục bộ tái phát sau 48 - 72 giờ; sau đó theo dõi tiếp với bác sĩ tim mạch trong vòng 1 - 2 tuần.
  • Các liệu pháp dài hạn: Aspirin vô thời hạn; ticagrelor hoặc clopidogrel ít nhất 1 năm (phần lớn bệnh nhân). Chẹn beta, ức chế men chuyển Angiotensin và Statin liều cao trước khi xuất viện: Atorvastatin 40 - 80 mg hoặc Rosuvastatin 20 - 40 mg; kháng Aldosterone ở những bệnh nhân có LVEF < 40% và suy tim hoặc bệnh đái tháo đường. Bệnh nhân cần điều trị Warfarin nên dùng clopidogrel tối đa tới 1 năm ± Aspirin chỉ trong 1 tháng.

CHÚ Ý

  • Biến chứng chảy máu, đặc biệt ở phụ nữ lớn tuổi, người thiếu máu và bệnh thận mạn.
  • Rối loạn nhịp thất: các thuốc chống loạn nhịp dự phòng không làm giảm tỷ lệ tử vong.
  • Vỡ tim/ vách liên thất/ van 2 lá: thường xuất hiện vào khoảng 3 - 5 ngày sau STEMI.
  • Suy tim.
  • Sốc tim và suy đa cơ quan.
  • Block nhĩ thất (AV).

Tài liệu tham khảo

  1. Acute Coronary Syndrome. Last updated: 07/22/2019; Reviewers: Thierry Hernández-Gilsoul, MD; Catarina Aragon Pinto, MD