GIỚI THIỆU
Các rối loạn chảy máu hiếm gặp chiếm khoảng 3-5% bệnh nhân rối loạn đông máu. Nhóm này bao gồm các thể thiếu yếu tố đông máu di truyền không phải hemophilia, như thiếu yếu tố II, thiếu yếu tố V, thiếu yếu tố V và VIII kết hợp, thiếu yếu tố VII, thiếu yếu tố X, thiếu yếu tố XI và thiếu fibrinogen. Biểu hiện chảy máu của các bệnh lý nói trên rất đa dạng; đa số trường hợp liên quan đến tình trạng giảm hoạt tính của các yếu tố đông máu.
BẤT THƯỜNG FIBRINOGEN BẨM SINH
Fibrinogen là một glycoprotein có trọng lượng phân tử lớn, đảm nhiệm nhiều chức năng bao gồm tạo cục máu đông, ngưng tập tiểu cầu, gắn thrombin... Fibrinogen được tổng hợp ở gan và gen quy định nằm trên nhiễm sắc thể số 4. Bất thường fibrinogen có thể biểu hiện dưới các dạng: (1) Không có fibrinogen trong máu (afibrinogenemia); (2) Giảm nồng độ fibrinogen nhưng cấu trúc bình thường (hypofibrinogenemia); (3) Bất thường cấu trúc fibrinogen (dysfibrinogemia). Trên thực tế, việc phân biệt giữa tình trạng giảm và bất thường fibrinogen là rất khó.
Chẩn đoán
Biểu hiện lâm sàng
Chảy máu là triệu chứng nổi bật, có thể xuất hiện tự nhiên hoặc sau chấn thương; mức độ biểu hiện dao động từ nhẹ đến nặng tùy theo mức độ thiếu hụt, cụ thể:
- Chảy máu rốn ở trẻ sơ sinh là biểu hiện sớm nhất.
- Hay gặp xuất huyết dưới da và niêm mạc; chảy máu cơ và khớp ít gặp hơn.
- Chảy máu kéo dài sau đứt tay, sau can thiệp và sau phẫu thuật.
- Xuất huyết nội tạng bao gồm chảy máu não, xuất huyết tiêu hóa, chảy máu trong ổ bụng...
- Ở phụ nữ: kinh nguyệt số lượng nhiều, rong kinh, chảy máu sau đẻ, sảy thai 3 tháng đầu, chảy máu sau mãn kinh. Phụ nữ bị bất thường fibrinogen có nguy cơ sảy thai cao hơn so với người bình thường, do fibrinogen đóng vai trò trong quá trình làm tổ của thai.
Xét nghiệm
- Định lượng fibrinogen: Fibrinogen < 1,5 G/L hoặc không có fibrinogen.
- PT, APTT, TT và thời gian reptilase: kéo dài (trong đó TT nhạy nhất).
- Thời gian máu chảy: kéo dài.
- Co cục máu đông: không co hoặc co không hoàn toàn.
- Bất thường chức năng fibrinogen: không tương ứng giữa nồng độ fibrinogen đo bằng phương pháp miễn dịch và phương pháp protein đông máu.
- Cần loại trừ nguyên nhân gây giảm fibrinogen mắc phải như DIC, xơ gan...
- Đối với người bệnh có biểu hiện tắc mạch, cần loại trừ các nguyên nhân khác gây tắc mạch như định lượng antithrombin, protein C, protein S...
Điều trị
Lựa chọn điều trị dựa trên đặc điểm lâm sàng và tiền sử gia đình của người bệnh.
- Trường hợp có chảy máu và/hoặc người bệnh cần phẫu thuật: thực hiện điều trị thay thế fibrinogen bằng các chế phẩm gồm tủa lạnh, huyết tương tươi, huyết tương tươi đông lạnh và fibrinogen cô đặc.
- Liều fibrinogen cô đặc: 50-100 mg/kg cân nặng trong ngày đầu, sau đó 20mg/kg trong những ngày sau. Thông thường, nồng độ fibrinogen trong máu đạt 1G/L là đủ để cầm chảy máu. Chú ý: thời gian bán hủy của fibrinogen truyền vào là 3-5 ngày.
- Có thể cân nhắc sử dụng thuốc ức chế tiêu fibrin (Tranexamic acid), đặc biệt khi cần nhổ răng, liều 15-25mg/kg/ngày. Cần cân nhắc ở các người bệnh có nguy cơ cao tắc mạch như đang mang thai, phẫu thuật, bất động lâu hoặc có tiền sử tắc mạch.
- Đối với phụ nữ có thai: dự phòng bằng bổ sung fibrinogen càng sớm càng tốt nhằm tránh sảy thai; nồng độ cần đạt là 1G/L. Điều trị trong và sau đẻ, duy trì nồng độ fibrinogen > 1G/L để tránh chảy máu.
- Nếu có huyết khối thì tiến hành điều trị huyết khối.
THIẾU HỤT YẾU TỐ II
Yếu tố II (prothrombin) là yếu tố phụ thuộc vitamin K, được tổng hợp ở gan. Gen mã hóa yếu tố II nằm trên nhiễm sắc thể số 11. Thiếu hụt yếu tố II là hiếm gặp, khoảng 1/2.000.000 người. Bệnh có di truyền lặn; biểu hiện có thể là giảm nồng độ nhưng chất lượng bình thường (typ1), hoặc bất thường prothrombin (giảm hoạt tính nhưng kháng nguyên bình thường – typ 2).
Chẩn đoán
Biểu hiện lâm sàng
- Chảy máu khớp và cơ: hay gặp nhất.
- Có thể có xuất huyết dưới da và niêm mạc.
- Chảy máu sau phẫu thuật hoặc sau chấn thương.
- Chảy máu rốn ở trẻ sơ sinh, thường gặp ở thể nặng.
- Xuất huyết não...
Xét nghiệm
- Cả PT và APTT đều kéo dài.
- Yếu tố II giảm.
- Các yếu tố đông máu khác bình thường.
Điều trị
Điều trị chảy máu bằng các chế phẩm có chứa yếu tố II. Hiện chưa có yếu tố II cô đặc tinh khiết trên thị trường. Các chế phẩm có thể lựa chọn gồm:
- Huyết tương tươi hoặc huyết tương tươi đông lạnh liều 15-20ml/kg cân nặng.
- Phối hợp với tranexamic acid liều 15-25 mg/kg cân nặng.
THIẾU HỤT YẾU TỐ V
Yếu tố V do tế bào gan và mẫu tiểu cầu tiết ra. Đa số yếu tố V hiện diện trong huyết tương; đồng thời có khoảng 20% yếu tố V nằm trong hạt α của tiểu cầu. Yếu tố V kém bền vững trong huyết tương lưu hành. Gen mã hóa yếu tố V nằm trên nhiễm sắc thể số 1; bệnh di truyền theo kiểu lặn. Thiếu hụt yếu tố V hiếm gặp, với tỉ lệ 1:1 triệu người.
Chẩn đoán
Lâm sàng
- Xuất huyết dưới da.
- Chảy máu niêm mạc, đặc biệt chảy máu mũi.
- Chảy máu khớp và cơ (ít gặp hơn Hemophilia).
- Có thể có xuất huyết não.
Xét nghiệm
- Cả PT và APTT đều kéo dài; APTT thường kéo dài hơn.
- Nồng độ yếu tố V và VIII thường ở mức 5-20%.
- Kháng đông nội sinh và ngoại sinh âm tính.
- Fibrinogen bình thường.
- Số lượng tiểu cầu bình thường.
Điều trị
- Huyết tương tươi đông lạnh có thể làm tăng đồng thời nồng độ yếu tố V và yếu tố VIII, liều 15 - 20 ml/kg cân nặng.
- Yếu tố VIII cô đặc.
THIẾU HỤT YẾU TỐ VII
Thiếu hụt yếu tố VII có tỉ lệ mắc bệnh 1/500.000, không phụ thuộc địa lí và chủng tộc. Trong cộng đồng, thiếu hụt yếu tố VII có thể gặp nhiều hơn do tồn tại cả nhóm có triệu chứng và nhóm không có triệu chứng. Gen mã hóa yếu tố VII nằm trên cánh dài nhiễm sắc thể 13, bệnh di truyền lặn.
Cần phân biệt với giảm yếu tố VII do nguyên nhân mắc phải như ăn kiêng, tuổi già, béo phì... Ngoài ra, nguồn sinh phẩm thromboplastin dùng cho chẩn đoán có ảnh hưởng lớn đến kết quả xét nghiệm.
Chẩn đoán
Biểu hiện lâm sàng
Thường gặp chảy máu tại các cơ quan mà quá trình đông máu phụ thuộc nhiều vào con đường đông máu ngoại sinh như não, ruột, tử cung, nhau thai, phổi, tim. Giữa nồng độ yếu tố VII và mức độ biểu hiện chảy máu không có mối liên quan.
- Xuất huyết dưới da và niêm mạc: chảy máu mũi, rong kinh, chảy máu sau đẻ.
- Xuất huyết nội tạng: chảy máu phổi, xuất huyết não...
- Chảy máu khớp.
- Một số người bệnh có biểu hiện tắc mạch; cơ chế chưa rõ.
Xét nghiệm
- PT kéo dài trong khi APTT, TT, fibrinogen và số lượng tiểu cầu bình thường.
- Định lượng yếu tố VII giảm.
Điều trị
- Yếu tố VII: liều 30-40mcg/kg cân nặng, dùng liều duy nhất hoặc nhắc lại 2-3 lần mỗi 3-4 giờ.
- Yếu tố VIIa: liều 15-30mcg/kg cân nặng, nhắc lại mỗi 2-4 giờ cho đến khi ngừng chảy máu.
- Phức hợp prothrombin cô đặc: 30ui/kg liều tấn công, sau đó 10-20ui/kg cân nặng mỗi 6-24 giờ đến khi ngừng chảy máu.
- Huyết tương: liều 15ml/kg cân nặng.
THIẾU HỤT YẾU TỐ XI
Gen mã hóa yếu tố XI nằm trên NST số 4, bệnh di truyền lặn. Xu hướng chảy máu của người bệnh thiếu yếu tố XI có thể phụ thuộc vào nồng độ các yếu tố đông máu khác, đặc biệt yếu tố VIII và yếu tố von Willebrand.
Chẩn đoán
Lâm sàng
- Thường gặp chảy máu kéo dài sau phẫu thuật, đặc biệt ở các vùng có nguy cơ tiêu fibrin cao như miệng, mũi và đường sinh dục - tiết niệu.
- Hiếm khi có chảy máu tự phát.
- Chảy máu khớp: ít gặp.
- Ở phụ nữ: rong kinh và chảy máu sau đẻ.
Xét nghiệm
- APTT kéo dài (phụ thuộc nhiều vào sinh phẩm).
- Kháng đông nội sinh âm tính.
- Yếu tố XI giảm.
Điều trị
- Điều trị người bệnh thiếu yếu tố XI không đơn giản do xu hướng chảy máu khác nhau giữa các người bệnh. Ngoài ra, đôi khi việc điều trị còn liên quan đến nguy cơ tắc mạch, đặc biệt ở những người bệnh lớn tuổi.
- Với một số thủ thuật nhỏ như nhổ răng và sinh thiết da: thường không cần điều trị thay thế.
- Với các phẫu thuật khác: nồng độ yếu tố XI cần đạt là 30% trong 5 ngày cho tiểu phẫu và 45% trong ít nhất 10 ngày với đại phẫu.
- Nguồn yếu tố XI gồm: huyết tương, huyết tương tươi đông lạnh (15-20ml/kg cân nặng/ngày) và yếu tố XI cô đặc.
- Thuốc ức chế tiêu fibrin: acid tranexamic 15-25mg/kg cân nặng. Không dùng đồng thời với yếu tố XI cô đặc do nguy cơ gây tắc mạch.
THIẾU HỤT YẾU TỐ X
Yếu tố X là một protease, đóng vai trò quan trọng nhất trong quá trình hoạt hóa prothrombin. Gen mã hóa yếu tố X nằm trên NST số 13 gần gen yếu tố VII nên có liên quan với nhau. Yếu tố X được tổng hợp tại gan. Tỉ lệ thiếu hụt yếu tố X khoảng 1:1 triệu người dân.
Chẩn đoán
Giảm nặng yếu tố X gây biểu hiện chảy máu nặng tương tự hemophilia.
- Xuất huyết dưới da và niêm mạc: chảy máu chân răng, chảy máu mũi, rong kinh ở phụ nữ.
- Chảy máu khớp và cơ.
- Xuất huyết não...
Lâm sàng
Xét nghiệm
- Cả PT và APTT đều kéo dài.
- Kháng đông nội sinh và ngoại sinh âm tính.
- Yếu tố X giảm.
- Các yếu tố đông máu khác bình thường.
Điều trị
- Mục tiêu: nâng nồng độ yếu tố X lên trên 20%.
- Huyết tương, huyết tương tươi đông lạnh: 15-20ml/kg cân nặng.
- 1 đơn vị yếu tố X/kg có thể nâng nồng độ yếu tố X lên khoảng 1,5%. Thời gian bán hủy của yếu tố X là 60 giờ.
- Người bệnh có chảy máu tái phát khớp: chỉ định điều trị dự phòng 1-2 lần/tuần.
THIẾU HỤT YẾU TỐ XIII
Thiếu yếu tố XIII là bệnh lý hiếm gặp, với tần suất khoảng 1 người mắc/1 triệu người. Người mang kiểu gen dị hợp tử của yếu tố XIII thường không biểu hiện lâm sàng. Bệnh được di truyền theo kiểu lặn, nhiễm sắc thể thường. Thời gian bán hủy của yếu tố XIII là 7-12 ngày.
Chẩn đoán
Lâm sàng
Biểu hiện chảy máu thay đổi rất đa dạng, tùy thuộc vào mức độ tổn thương phân tử.
- Người bệnh có thể gặp chảy máu rốn kéo dài và có nguy cơ xuất huyết não ngay trong thời kì sơ sinh.
- Có thể xuất hiện xuất huyết dưới da, chảy máu cơ và chảy máu khớp.
- Phụ nữ có thai có thể bị sảy thai, do đó cần tiến hành điều trị dự phòng.
Xét nghiệm
- Toàn bộ các xét nghiệm sàng lọc đông máu đều cho kết quả bình thường.
- Cục máu đông có xu hướng dễ tan trong môi trường acid acetic 2%.
- Định lượng yếu tố XIII cho thấy giảm.
Điều trị
- Cần bổ sung yếu tố XIII khi có chảy máu.
- Nguồn cung cấp yếu tố XIII gồm tủa lạnh và huyết tương tươi đông lạnh.
- Do khó khăn trong định lượng yếu tố XIII và vì bệnh rất hiếm, hiện chưa có khuyến cáo chung về nồng độ yếu tố XIII cần đạt khi tiến hành phẫu thuật.
- Do nguy cơ cao bị chảy máu não, cần thực hiện điều trị dự phòng cho người bệnh mỗi 4-6 tuần.
THIẾU HỤT CÁC YẾU TỐ ĐÔNG MÁU PHỤ THUỘC VITAMIN K (CÁC YẾU TỐ II, VII, IX, VÀ X)
Về mặt sinh lý, các yếu tố II, VIII, IX và X được tổng hợp dưới dạng tiền chất và chưa có hoạt tính đông máu. Khi có mặt của vitamin K với vai trò chất xúc tác, các tiền chất này được chuyển thành các chất có hoạt tính đông máu thông qua quá trình chuyển acid glutamic gần acid amin cuối cùng thành Gama-carboxyglutamyl. Quá trình chuyển hoá này diễn ra tại gan, do gen nằm trên nhiễm sắc thể thường và di truyền theo kiểu lặn. Tổn thương gen gây ra tình trạng giảm các yếu tố II, VII, IX, X.
Chẩn đoán
Lâm sàng
- Thể nặng thường biểu hiện ngay trong thời kì sơ sinh, với các biểu hiện như chảy máu rốn và xuất huyết não.
- Thể nhẹ hơn có thể biểu hiện bằng chảy máu niêm mạc, chảy máu sau mổ…
- Bệnh có thể ảnh hưởng đồng thời đến các yếu tố phụ thuộc vitamin K khác như protein C, protein S, protein GIa tử cung… và gây ảnh hưởng đến sự cốt hóa xương. Trẻ bị thiếu hụt nặng có thể có biểu hiện lâm sàng tương tự nhiễm độc warfarin bào thai như thiểu sản mũi, thiểu sản đầu xa ngón chân tay, rỗ đầu xương, điếc nhẹ do giảm dẫn truyền.
Xét nghiệm
- Cả PT và APTT đều kéo dài.
- Giảm nồng độ II, VII, IX, X, PC, PS; với mức độ nặng: < 5%.
- Cần loại trừ các nguyên nhân thiếu hụt vitamin K mắc phải cũng như tình trạng tiếp xúc với các thuốc kháng vitamin K.
Điều trị
- Bổ sung vitamin K đường uống hoặc đường tiêm, liều 5- 15mg/ngày.
- Đối với trường hợp nặng: truyền huyết tương, huyết tương tươi đông lạnh hoặc phức hợp prothrombin cô đặc.
VẤN ĐỀ QUẢN LÝ NGƯỜI BỆNH VỊ RỐI LOẠN CHẢY MÁU BẨM SINH DI TRUYỀN
Tương tự Hemophilia, các rối loạn chảy máu bẩm sinh di truyền hiện nay vẫn chưa có khả năng chữa khỏi triệt để. Do đó, người bệnh cần được quản lý và tư vấn phù hợp, đồng thời áp dụng điều trị tối ưu nhằm có thể chung sống với bệnh. Nội dung quản lý bao gồm:
- Lập hồ sơ quản lý.
- Cấp thẻ người bệnh, trong đó có các thông tin về chẩn đoán, mức độ bệnh và tình trạng có chất ức chế yếu tố đông máu.
- Tư vấn về bệnh và tư vấn di truyền.
- Điều trị đợt chảy máu và dự phòng chảy máu: sử dụng chế phẩm máu, các thuốc và các biện pháp hỗ trợ.
- Phối hợp với các chuyên ngành liên quan để bảo đảm chăm sóc toàn diện, bao gồm răng hàm mặt, phục hồi chức năng, ngoại khoa, sản khoa…
- Kiểm tra định kì mỗi 1-3 tháng và điều trị khi có các bệnh nhiễm qua đường truyền máu cũng như các kháng thể kháng yếu tố đông máu.
Tài liệu tham khảo
- Quyết định Số: 1832/QĐ-BYT. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh lý huyết học. 2022