Thời điểm bắt đầu và kết thúc CRRT

GIỚI THIỆU

Ngoài các trường hợp khởi phát CRRT bắt buộc theo chỉ định lọc máu, thời điểm bắt đầu có thể cân nhắc sớm hơn dựa trên cách tiếp cận cá thể hóa trong một số tình huống lâm sàng cụ thể.

Lọc máu liên tục (CRRT)

Việc kết thúc CRRT phụ thuộc vào việc chỉ định CRRT xuất phát từ lý do thuộc phạm vi bệnh lý thận hay từ các nguyên nhân không do AKI. Nhiều dấu ấn sinh học đã được nghiên cứu nhằm dự đoán khả năng phục hồi của tổn thương thận cấp, tuy nhiên hiện vẫn chưa đạt được sự thống nhất chung.

THỜI ĐIỂM BẮT ĐẦU CRRT

Khởi phát liệu pháp thay thế thận (RRT) sớm hơn hoặc trễ hơn không làm thay đổi tỷ lệ tử vong. Tuy vậy, RRT sớm có liên quan đến việc rút ngắn thời gian nằm viện và thời gian nằm ICU một cách đáng kể; ngược lại, RRT trễ hơn có liên quan đến giảm mức sử dụng RRT và giảm nguy cơ nhiễm trùng dòng máu do catheter. Các dữ liệu này có thể được vận dụng để định hướng quản lý bệnh nhân hồi sức có tổn thương thận cấp (AKI). Nội dung còn được trao đổi trong các chỉ định CRRT và đặc biệt là chỉ định lọc máu .

Các nghiên cứu hiện hành nhìn chung ủng hộ chiến lược RRT “trì hoãn” ở bệnh nhân AKI, nhưng cần theo dõi sát và đánh giá đáp ứng từng cá thể, đồng thời tránh bỏ qua các chỉ định cấp cứu.

Quá tải dịch, phù phổi kháng trị
Toan chuyển hóa nặng (pH < 7.15)
Tăng kali máu nặng (K ⁺ > 6.5 mmol/L)

Lưu ý: tình trạng quá tải dịch có liên quan đến tăng tử vong và tăng nguy cơ suy cơ quan ở bệnh nhân ICU.

Chỉ định điều trị thay thế thận

Chỉ định thay thế thận ở bệnh nhân nặng
Chỉ định khẩn cấp ở bệnh nhân AKI
Tăng kali máu nặng, không đáp ứng với điều trị nội khoa. Toan chuyển hóa nặng, không đáp ứng với điều trị nội khoa. Phù phổi nặng, không đáp ứng với điều trị nội khoa. Biến chứng của tăng ure huyết: viêm màng ngoài tim, chảy máy và bệnh não.
Chỉ định khẩn cấp ở bệnh nhân không AKI
Nhiễm độc nặng do lithium, ngộ độc rượu độc (đặc biệt là từ ethylene glycol hoặc metanol), metformin hoặc salicylate.
Chỉ định không khẩn cấp
AKI dai dẳng, nặng với nồng độ nitơ urê máu(BUN) >112 mg/dl, thiểu niệu hoặc vô niệu kéo dài hơn 72 giờ hoặc đồng thời cả hai.
Không chỉ định
AKI nặng (KDIGO giai đoạn 3) khi không có biến chứng. Nhiễm trùng huyết khi không kèm biến chứng AKI.

Theo: Extracorporeal Kidney-Replacement Therapy for Acute Kidney Injury. Stéphane Gaudry, M.D., Ph.D., Paul M. Palevsky, M.D., and Didier Dreyfuss, M.D.

Chỉ định bắt buột RRT ở bệnh nhân AKI

Chỉ định kinh điển của liệu pháp thay thế thận
Khi có biến chứng đe dọa tính mạng do AKI
1	Quá tải dịch không đáp ứng với điều trị nội khoa
2	Tăng kali máu nặng (>6.5) hay Kali máu tăng nhanh
3	Toan chuyển hoá nặng (pH <7.1)
4	Triệu chứng tăng urê huyết như viêm màng ngoài tim, bệnh não urê huyết cao, bệnh thần kinh do urê huyết cao
5	Ngộ độc một số loại thuốc và rượu (methanol, ethylene glycol, sallicylates) mà có thể điều trị bằng lọc máu

Xem công cụ checklist: Chỉ định lọc máu

Chỉ định RRT sớm hơn trong AKI được đề xuất

Sơ đồ tiếp cận chỉ định RRT trong AKI

Chỉ định lọc máu sớm hơn được đề xuất ở bệnh nhân AKI
AKI kéo dài hoặc nặng hơn và có 1 trong các biểu hiện sau:
1	Quá tải dịch và / hoặc có biến chứng của quá tải dịch (oxy máu giảm, OAP).
2	Tăng kali máu (> 6 mmol/L) không đáp ứng điều trị nội khoa hoặc tăng nhanh
3	Toan máu không đáp ứng điều trị nội (pH <7,25)
4	Thiểu niệu gây ứ dịch trong cơ thể (nước tiểu <0,5 ml/kg/giờ trong 6-12 giờ hoặc <500 ml/24 giờ)
5	Rối loạn chức năng các cơ quan khác có thể được cải thiện bởi lọc máu
6	Có hội chứng tiêu huỷ khối u, tiêu cơ vân

Theo: Marshall MR, Juncos LA. Dialytic Management of AKI and ICU Nephrology in Comprehensive clinical nephrology 6th, 2018, p.839

Các chỉ định không do AKI

Giảm nồng độ hóa chất trung gian(Cytokin)

Nhiễm khuẩn huyết – sốc nhiễm khuẩn
Viêm tụy cấp nặng
Bỏng nặng
Chấn thương nặng
ARDS
COVID 19 nặng

Suy gan

Suy gan cấp
Suy gan cấp trên nền mạn
Ngứa do ứ mật
Ngộ độc các chất có tỉ lệ gắn kết protein cao

Ngộ độc

Ngộ độc nặng: biểu hiện lâm sàng, nồng độ thuốc...
Ngộ độc các chất có độc tính chậm (paraquat)
Ngộ độc ở bệnh nhân có đường thải trừ thuốc bị suy giảm (suy gan, thận)

COVID-19

Được thảo luận tại: COVID-19: Lọc máu .

THỜI ĐIỂM NGỪNG CRRT

Nhiều chỉ dấu sinh học đã được nghiên cứu nhằm dự đoán sự phục hồi của tổn thương thận cấp (NGAL, HGF, KIM1, Cystatin C, NT-proBNP,..)
Nhiều thông số khác cũng đã được đánh giá để hỗ trợ dự đoán khả năng thành công khi ngừng CRRT, bao gồm bài tiết Ure và Creatinin trong nước tiểu, thanh thải Creatinine trong nước tiểu,... Tuy nhiên, hiện vẫn chưa có sự đồng thuận.

Tiêu chuẩn ngừng CRRT (chỉ định do Thận)

Lượng nước tiểu > 20 mL/giờ.
Huyết động ổn định.
Tình trạng hô hấp ổn định.
Không có tổn thương thận mới.
Không còn tình trạng quá tải dịch.
Không có rối loạn toan kiềm hoặc điện giải quá mức.

Sau đó, theo dõi sát các thông số:

Sinh hiệu.
Huyết động.
Lượng nước tiểu.
Ure, creatine máu.
Creatinine nước tiểu.
Thanh thải Creatinine nước tiểu.

Đánh giá mức độ hồi phục của chức năng thận; nếu lượng nước tiểu tiếp tục < 30 mL/giờ
Độ thanh thải Creatinine	RRT
< 12 mL/phút	Tiếp tục RRT lại
12 - 20 mL/phút.	Tùy thuộc vào đánh giá lâm sàng
> 20 mL/phút.	Ngừng RRT

Tiêu chuẩn ngừng CRRT (chỉ định không do thận)

Các chỉ định RRT không do thận, như nhiễm khuẩn huyết hoặc hội chứng suy đa tạng,..

Ngừng CRRT khi:

Ngưng được vận mạch, huyết động ổn định.

Sau khi ngừng CRRT

Trong những ngày sau ngừng, nếu bệnh nhân vẫn còn thiểu niệu dù huyết động đã ổn định ⇒ chạy IHD theo phương thức SLEDD hàng ngày hoặc cách ngày cho đến khi tình trạng thiểu niệu chấm dứt.

Tiếp cận ngừng CRRT

Tài liệu tham khảo

Extracorporeal kidney replacement therapy for AKI 2022
Thời điểm bắt đầu và kết thúc CRRT. Ths. Bs Phạm Minh Huy - Khoa - Bệnh viện Chợ Rẫy
Các chỉ định CRRT. Ths. Bs Nguyễn Ngọc Tú, Ts. Bs Phan Thị Xuân. Bộ Môn HSCC và CĐ, ĐH Y Dược TP. HCM, khoa ICU, Bệnh viện Chợ Rẫy