Chẩn đoán và xử trí biến chứng sốt nhiễm trùng ở bệnh nhân giảm bạch cầu hạt

• Căn cứ vào các loại vi khuẩn thường gặp và mức độ kháng kháng sinh tại mỗi cơ sở y tế hoặc mỗi khu vực để lựa chọn phù hợp nhất; đặc biệt cần quan tâm đến MRSA (tụ cầu vàng kháng Methicilin) và các vi khuẩn gram âm kháng thuốc.
• Có thể lựa chọn Cephalosporin thế hệ 3-4 (hoặc Carbapenem), dùng đơn độc hoặc phối hợp với một nhóm kháng sinh khác.
• Nếu có nguy cơ nhiễm khuẩn huyết cao hoặc giảm bạch cầu hạt lâu dài, lựa chọn ưu thế là phối hợp Beta lactam với Aminoglycoside.

- Bệnh nhân có đặt catheter: Nếu nghi ngờ nhiễm khuẩn liên quan đến catheter, cần cấy máu ngoại vi và cấy chân catheter; đồng thời tính thời gian cấy dương tính chênh lệch giữa cấy catheter và cấy máu. Nếu thời gian chênh lệch > 2h thì nhiều khả năng là nhiễm khuẩn huyết do catheter.

• Nếu nghi nhiễm khuẩn do catheter, chưa có kết quả cấy và tình trạng bệnh nhân vẫn ổn định thì không cần rút catheter; ưu tiên sử dụng Vancomycin hoặc thay thế bằng Teicoplanin.
• Nếu có kết quả cấy dương tính với tụ cầu và bệnh nhân vẫn ổn định, có thể tiếp tục lưu catheter.
• Rút catheter khi có nhiễm khuẩn quanh chân catheter, tạo thành ổ; hoặc nhiễm khuẩn huyết dai dẳng dù đã điều trị phù hợp; hoặc có nhiễm nấm, đặc biệt là Candida.

- Viêm phổi:

• Khi có chẩn đoán viêm phổi dựa trên lâm sàng và kết quả hình ảnh, cần bổ sung thêm một loại kháng sinh chống các vi khuẩn không điển hình (Legionella và Mycoplasma), ví dụ nhóm Macrolide phối hợp với Beta lactam.
• Nếu bệnh nhân có thở nhanh và giảm SpO₂ thì cần nghi ngờ nhiễm Pneumumocystis Jerovecii và điều trị bằng Co-trimoxazole liều cao.

- Nhiễm trùng da:

• Thêm Vancomycin để điều trị các trường hợp nghi tụ cầu vàng.

- Nhiễm trùng trong ổ bụng hoặc khung chậu:

• Thêm Metronidazole.

- Tiêu chảy:

• Thêm Metronidazole và cần chú ý Clostridium difficile.

- Nhiễm nấm Candida: Bệnh nhân có nguy cơ cao nhiễm Candida khi có các biểu hiện:

• Giảm bạch cầu hạt lâu dài;
• Mắc các bệnh lý ác tính huyết học với điều trị hóa chất diệt tủy;
• Cấy máu để có bằng chứng nhưng thường cho kết quả lâu;
• Điều trị theo kinh nghiệm khi thất bại với kháng sinh diệt khuẩn bình thường sau 3-7 ngày điều trị.

Lựa chọn kháng nấm theo kinh nghiệm:

• Đầu tay là Amphotericin B gắn lipid hoặc nhóm Echinocandin như Caspofungin, đặc biệt trong các trường hợp đã sử dụng nhóm Azole trước đó (ví dụ Fluconazole).
• Fluconazole là lựa chọn đầu tay cho các trường hợp nguy cơ thấp đối với nhiễm Aspergillus xâm nhập và chưa từng sử dụng nhóm Azole dự phòng.
• Sử dụng kháng nấm ít nhất 14 ngày cho đến khi hết giảm bạch cầu hạt.

- Nhiễm nấm phổi xâm nhập: Hay gặp ở các bệnh nhân Lơ xê mi cấp hoặc ghép tủy đồng loại vì thường có giảm bạch cầu hạt kéo dài.

• Thường xuyên đánh giá mức độ đáp ứng với kháng sinh.
• Nếu nghi ngờ nhiễm Aspergillus xâm nhập, cần chụp CT-scaner độ phân giải cao, tìm hình ảnh liềm hơi điển hình, hoặc xét nghiệm dịch phế quản.
• Lựa chọn Voriconazole hoặc Amphotericin B gắn lipid.

- Nhiễm trùng nghi do virus:

• Bổ sung Aciclovir.
• Nếu nghi ngờ CMV thì dùng thêm Ganciclovir.

- Nghi viêm não, màng não:

• Chọc dịch não tủy; điều trị viêm màng não do vi khuẩn theo kháng sinh đồ. Khi chưa có kháng sinh đồ, có thể phối hợp Ceftazidim với Ampicilin (để bao phủ cả Listeria) hoặc Meropenem liều 6 g/ngày.
• Viêm màng não do virus sử dụng Aciclovir liều cao.

- Nhiễm trùng do vi khuẩn gram âm kháng thuốc:

• Phối hợp meropenem + colistin hoặc phác đồ 2 kháng sinh nhóm carbapenem (meropenem + ertapenem).