Hạ Magie máu

Post key: 3202b1c4-3a08-5c50-bb69-d8e243d4c226
Slug: ha-magie-mau
Excerpt: Hạ magie máu thường gặp ở ICU và cần đánh giá nguyên nhân theo bệnh cảnh: mất qua tiêu hoá, mất qua thận (phân suất bài tiết magie – FEMg, nước tiểu 24 giờ) hoặc do chất gắp/giống cơ chế hạ canxi. Biểu hiện thường xuất hiện khi nồng độ < 1 mEq/L, gồm rối loạn thần kinh cơ và rối loạn nhịp (ECG có thể PR/QT kéo dài, sóng U; xoắn đỉnh có thể xảy ra, đặc biệt ở bệnh nhân dùng digoxin). Điều trị ưu tiên bồi phụ magie đường tĩnh mạch nếu có triệu chứng hoặc ECG thay đổi (MgSO4 IV liều tấn công và truyền, giảm liều khi suy thận; theo dõi Mg máu, phản xạ gân sâu và nguy cơ tăng magie). Nếu không triệu chứng/ECG ổn định: cân nhắc magie uống theo mức độ nặng, truyền IV khi không uống được hoặc kèm tiêu chảy; trong hạ magie do mất qua thận mạn có thể xem xét amiloride liều cao. Ở bệnh nhân nội trú ổn định, có thể dùng phác đồ bổ sung magie IV theo mức độ (nhẹ/vừa/nặng) và nhắc lại dựa trên Mg tiếp theo.
Recognized tags: chan-doan, dieu-tri, icu, noi-tru, xet-nghiem, theo-doi, dieu-chinh-lieu

GIỚI THIỆU

Hạ magie máu là tình trạng thường gặp trong môi trường ICU. Magie tham gia quan trọng vào hầu hết các quá trình liên quan đến dòng canxi; đồng thời là một yếu tố đồng xúc tác của các phản ứng tiêu thụ ATP. Dạng ion Mg2+ có vai trò thiết yếu đối với nhiều quá trình sinh học.

  • Phần lớn magie dự trữ trong cơ thể nằm trong tế bào, chủ yếu ở xương. Trong dịch ngoại bào, magie có thể tồn tại ở dạng ion tự do hoặc liên kết với anion/phân tử protein (Albumin).
  • Nồng độ magie trong huyết tương không được định lượng như một phần thường quy của xét nghiệm máu. Vì vậy, việc nhận diện bệnh nhân hạ magie máu thường phải dựa vào nghi ngờ lâm sàng ở nhóm có yếu tố nguy cơ (ví dụ: tiêu chảy mãn tính, rối loạn về sử dụng rượu, sử dụng thuốc lợi tiểu) hoặc có biểu hiện gợi ý hạ magie máu (ví dụ: hạ canxi máu không giải thích được, hạ kali máu kháng trị, rối loạn thần kinh cơ, rối loạn nhịp thất).
  • Nồng độ magie máu (huyết tương) bình thường: 1.6 - 2.5 mg/dL (0,7 - 1,1 mmol/L hoặc 1.4 - 2.2 mEq/L).
  • Magie máu giảm nhẹ: 1.6 - 1.9 mg/dL (0.7 - 0.8 mmol/L hoặc 1.4 - 1.6 mEq/L).
  • Magie máu giảm vừa: 1 - 1.5 mg/dL (0.4 - 0.6 mmol/L hoặc 0.8 - 1.2 mEq/L).
  • Magie máu giảm nặng: < 1 mg/dL (0.4 mmol/L hoặc 0.8 mEq/L).

ĐÁNH GIÁ

Nguyên nhân

Ở bệnh nhân được chẩn đoán hạ Magie máu, nguyên nhân thường có thể xác định dựa trên bệnh sử. Sơ đồ kèm theo mô tả các nguyên nhân chính gây hạ magie máu.


Nếu không tìm được nguyên nhân rõ ràng, có thể phân biệt mất Magie qua đường tiêu hóa và mất Magie qua thận bằng các xét nghiệm định lượng: đo lượng Magie bài tiết qua nước tiểu 24 giờ (> 10 - 30 mg gợi ý Magie mất qua thận, < 10 mg gợi ý mất Magie ngoài thận, thường là tiêu hóa) hoặc tính phân suất bài tiết Magie (FEMg) trên một mẫu nước tiểu ngẫu nhiên.

Mất Magie trong thận được phản ánh bởi phân suất bài tiết Magie (FEMg) > 2% (thường gặp trên 3 - 4%). Giá trị FEMg được tính theo công thức: FEMg = (Mg2+ niệu × creatinine huyết thanh)/(0,7 × Mg2+ huyết thanh × creatinine niệu) × 100%.

Việc nhân với 0,7 phản ánh rằng chỉ khoảng 70% lượng Magie trong tuần hoàn ở dạng tự do (không liên kết với Albumin) và do đó có thể được lọc qua cầu thận.

Ngoài ra, Magie có thể giảm do mất ngoài thận (FEMg < 2%) như qua đường tiêu hóa, do giảm lượng đưa vào hoặc do cơ chế chất gắp (quá trình tương tự trong giảm canxi máu).

  • Trường hợp giảm Magie nhưng Magie máu vẫn bình thường (giảm Magie đơn độc trong tế bào) cần xem xét như một nguyên nhân tiềm tàng của hạ kali máu dai dẳng hoặc hạ calci máu không giải thích được ở các bệnh nhân có nguy cơ mất Magie.

Triệu chứng

  • Các biểu hiện lâm sàng của hạ magie máu thường không xuất hiện cho đến khi [Mg2+] <1 mEq/L.
  • Có thể gặp: thờ ơ, lú lẫn, thất điều, rung giật nhãn cầu, run rẩy, rung giật cơ, cơn tetany và co giật.
  • Có thể xuất hiện rối loạn nhịp nhĩ và thất, đặc biệt ở những bệnh nhân dùng digoxin.
  • Trên điện tâm đồ (ECG) có thể quan sát thấy khoảng PR và QT kéo dài, phức bộ QRS giãn rộng và sóng U. Xoắn đỉnh là rối loạn nhịp tim điển hình liên quan đến hạ magie máu.
  • Hạ magie máu có thể đồng thời xảy ra cùng hạ kali máu và hạ canxi máu (đặc biệt ở bệnh nhân nghiện rượu), và có thể góp phần hình thành bức tranh lâm sàng tổng thể.

Nguyên nhân có tầm quan trọng đặc biệt ở bệnh nhân hồi sức

Mất qua tiêu hóa

Trong dịch tiết của ruột có hàm lượng Mg2+ đáng kể, với nhiều magie hiện diện trong dịch ruột ở đoạn phía dưới. Do đó, các trường hợp lỗ rò, dẫn lưu đường tiêu hóa kéo dài hoặc tiêu chảy có thể làm mất cân bằng Mg2+ theo hướng âm.

Mất quá mức qua thận

Nghiện rượu mãn tính có thể gây rối loạn chức năng ống thận, dẫn đến mất quá mức Mg2+ một cách không thích hợp, qua đó làm trầm trọng tình trạng suy dinh dưỡng thường đồng tồn tại. Nhiều thuốc khác cũng có liên quan đến cơ chế mất quá mức Mg2+ qua nước tiểu.

Dùng aminoglycoside kéo dài có thể gây tổn thương ống thận với đặc điểm mất quá mức Mg2+ và tình trạng đa niệu. Sự xuất hiện của hạ magie máu có thể bị trì hoãn cho đến khi kết thúc điều trị, và khiếm khuyết vận chuyển ở ống thận có thể tồn tại trong nhiều tháng.

Các tác nhân thường gặp khác gồm liệu pháp hóa trị dựa trên bạch kim (platinum) như cisplatin và carboplatin. Cetuximab là chất đối kháng thụ thể yếu tố tăng trưởng biểu mô (EGFR), dùng cho trực tràng và tế bào vảy ở đầu và cổ, có thể gây hạ Magie máu nghiêm trọng do tác động lên ống lượn xa.

Mất do chất gắp (Chelation)

Do Mg2+ là một ion có điện tích và kích thước tương tự như Ca2+, nên các nguyên nhân gây hạ canxi máu do chất gắp cũng có thể dẫn đến hạ magie máu, dù thường ở mức độ thấp hơn. Hiện tượng này đã được mô tả, chẳng hạn trong viêm tụy cấp nặng.

Trong bối cảnh đó, hạ magie máu làm trầm trọng tình trạng hạ canxi máu thông qua cơ chế ức chế giải phóng PTH.

ĐIỀU TRỊ

Nguyên tắc điều trị hạ magie máu được trình bày trong bảng dưới đây.

Điều trị hạ Magie máu
Hướng dẫn chung về điều trị

1. Nếu ECG thay đổi hoặc có triệu chứng, bắt đầu bồi phụ bằng IV (giảm liều ở bệnh nhân suy thận):

  • 1–2 g MgSO4 (1 g MgSO4 = 96 mg Mg2+ nguyên tố = 8 mEq Mg2+) IV trong 15 phút, sau đó truyền 6 g MgSO4 trong 1 Lít dịch IV trong 24 giờ.

  • Có thể cần truyền liên tục trong 3–7 ngày nhằm bổ sung tổng lượng dự trữ trong cơ thể; theo dõi [Mg2+] mỗi 24h (thường xuyên hơn nếu có suy thận) và điều chỉnh việc truyền để duy trì [Mg2+] <2,5 mEq/L.

  • Kiểm tra phản xạ gân sâu thường xuyên để phát hiện tình trạng tăng magie máu đang phát triển.

2. Nếu không có triệu chứng và ECG không thay đổi:

  • Đối với hạ magie máu nhẹ: 240 mg Mg2+ nguyên tố (a) mỗi ngày, dùng theo đường uống, chia làm nhiều lần.

  • Đối với hạ magie máu nặng: lên tới 720 mg Mg2+ nguyên tố (a) mỗi ngày, chia làm nhiều lần.

  • Nếu không thể dùng theo đường uống hoặc bị tiêu chảy: 2–6 g MgSO4 truyền IV với tốc độ ≤ 1 g/giờ.

3. Đối với hạ magie máu mãn tính do mất quá mức qua thận, cân nhắc sử dụng amiloride liều cao.
(a) Magie oxit = 0,6 mg Mg2+ nguyên tố mỗi 1 mg.

Con đường bổ sung Mg2+ phụ thuộc vào việc có biểu hiện lâm sàng do thiếu Mg2+ hay không, chứ không phụ thuộc vào [Mg2+] thực tế.

  • Hạ magie máu không triệu chứng với không có bất thường trên ECG: có thể điều trị bằng đường uống, kể cả khi tình trạng thiếu hụt nghiêm trọng, trừ khi có hiện tượng kém hấp thu.

  • Điều trị bằng đường uống tránh sự gia tăng đột ngột [Mg2+] khi dùng đầy qua đường tĩnh mạch; sự gia tăng này sau đó có thể làm tăng bài tiết qua thận một phần liều dùng (có tới 50% lượng Magie truyền vào sẽ được bài tiết qua nước tiểu). Tác dụng phụ chính của liệu pháp qua đường ruột là tiêu chảy.

  • Trong trường hợp mất Mg2+ qua nước tiểu mạn tính, có thể dùng thuốc lợi tiểu giữ kali như amiloride để giảm mất qua thận.
  • Hạ magie máu có triệu chứng: nên điều trị ban đầu bằng đường tiêm truyền để bổ sung kho dự trữ nội bào. Phản xạ gân sâu cần được kiểm tra thường xuyên trong quá trình truyền liều tích cực (liều tấn công, liều cao); giảm phản xạ gợi ý tình trạng tăng magie máu đang phát triển. Phải giảm liều và theo dõi chặt chẽ hơn ngay cả khi suy thận nhẹ. Nồng độ Mg cần được kiểm tra từ 6 - 12 giờ sau mỗi liều Magie tĩnh mạch.

  • Bệnh nhân suy giảm chức năng thận (eGFR < 30 ml/phút/1.73m2) có nguy cơ tăng Magie máu nặng nếu dùng Magie liều cao vì nồng độ Magie máu được điều chỉnh hoàn toàn bằng sự bài tiết qua thận. Do đó, cần giảm ít nhất 50% liều dùng và theo dõi sát nồng độ Magie.

  • Ở bệnh nhân hạ Magie máu nặng (Magie máu < 1mg/dl [0.4 mmol/L hoặc 0.8 mEq/L] có triệu chứng với giảm chức năng thận mức vừa phải (eGFR 15 - 30 mL/phút/1.73 m2)): điều trị bằng 2 - 4 g MgSO4 đường tĩnh mạch chậm trong 4 - 12 giờ. Kiểm tra Mg máu trước các liều tiếp theo và hàng này nếu liều được cho ít thường xuyên hơn.

  • Ngược lại, ở bệnh nhân hạ Magie máu nặng với giảm chức năng thận mức vừa phải mà không có triệu chứng: điều trị bằng khoảng 1/2 liều (liều ở bệnh nhân có chức năng thận bình thường) đường uống. Kiểm tra nồng độ Mg máu trước khi dùng liều tiếp theo.

Bổ sung magie qua đường tĩnh mạch ở những bệnh nhân nhập viện ổn định

Trong một số trường hợp bệnh nhân nhập viện, việc bổ sung magie bằng đường uống có thể không sẵn có hoặc không thể dung nạp được (ví dụ ở bệnh nhân sau phẫu thuật không thể sử dụng thuốc qua đường uống). Ngay cả khi bệnh nhân hạ magie máu không có triệu chứng hoặc có rất ít triệu chứng, có thể chỉ định liệu pháp magie qua đường tĩnh mạch.

Để bổ sung hoặc duy trì đường tĩnh mạch thường quy tại khoa nội trú, chế độ liều và lịch dùng tiếp theo được xác định theo mức độ hạ magie máu:

  • Hạ magie máu nặng: cho 4 - 8 g MgSO4 trong 12 - 24 giờ và nhắc lại khi cần.
  • Hạ magie máu vừa: cho 2 - 4 g MgSO4 trong 4 - 12 giờ.
  • Hạ magie máu nhẹ: cho 1 -2 g MgSO4 trong 1 - 2 giờ.

Cần kiểm tra nồng độ Magie máu hàng ngày hoặc thường xuyên hơn nếu có chỉ định. Việc dùng liều lặp lại căn cứ vào kết quả định lượng Magie trong lần kiểm tra tiếp theo.

Tài liệu tham khảo

  1. Hypomagnesemia. Electrolyte Abnormalities. Critical Care 2018
  2. Hypomagnesemia: Evaluation and treatment. Uptodate 2023