Ngộ độc cấp hóa chất diệt chuột loại Natri Fluoroacetat và Fluoroacetamid

Post key: 3218d75b-ed4c-596d-a072-0209539f198b
Slug: ngo-doc-cap-hoa-chat-diet-chuot-loai-natri-fluoroacetat-va-fluoroacetamid
Excerpt: NGỘ ĐỘC CẤP HÓA CHẤT DIỆT CHUỘT (NATRI FLUOROACETAT/FLUOROACETAMID) 1) Lâm sàng & diễn tiến - Thời gian khởi phát: thường trong vài giờ, có thể sớm ~10 phút hoặc muộn tới 20 giờ. - Tiêu hoá: buồn nôn/nôn, đau bụng, ỉa chảy. - Thần kinh–cơ: kích động/lo lắng, rối loạn ý thức (lẫn lộn đến hôn mê); co cứng cơ và co giật (từ cơn lẻ đến co giật liên tục kiểu trạng thái động kinh). Mức độ co giật phụ thuộc lượng ăn, lúc đói/no, có nôn ra hay không. Co giật nhiều gây ngạt thở/sặc phổi; giữa cơn có thể vẫn tăng phản xạ và trương lực. - Biến chứng muộn: viêm nhiều dây thần kinh, yếu cơ, run rẩy, thoái hoá tiểu não. - Hô hấp: suy hô hấp do co giật, sặc phổi, viêm phổi; có thể tiến triển suy hô hấp cấp/ARDS. - Tim mạch: nhịp xoang nhanh; tụt huyết áp do rối loạn nhịp/viêm cơ tim (có thể gặp ở dạng ống nước không màu). Điện tim có thể có bloc nhĩ-thất, ngoại tâm thu thất, nhịp nhanh thất, rung thất…; rung thất diễn tiến nhanh và tử vong sớm nếu sốc điện không hiệu quả. - Thận: đái ít sớm do giảm huyết áp/thiếu dịch; nước tiểu sẫm màu do tiêu cơ vân; tiêu cơ vân có thể gây suy thận cấp. - Hạ calci máu: co cứng cơ, dấu Chvostek và Trousseau. 2) Cơ chế bệnh sinh - Fluoroacetat ức chế chu trình Krebs → giảm chuyển hoá glucose, ức chế hô hấp tế bào, mất dự trữ năng lượng → chết tế bào; cơ–tim–não–thận là cơ quan bị ảnh hưởng nhiều. 3) Chẩn đoán - Chẩn đoán xác định dựa vào: hoàn cảnh phơi nhiễm/ngộ độc (tên, màu, số lượng, dạng bột/lỏng), triệu chứng và xét nghiệm hỗ trợ; yêu cầu mang tang vật/bao bì đến (vỏ bao bì, lọ/thuốc, giấy tờ liên quan). - Xét nghiệm máu/khí máu: bạch cầu tăng (đa nhân trung tính); CK tăng (CKMB/CK toàn phần < 5%); tăng men gan (AST/ALT), bilirubin; tăng acid uric, ure, creatinin; rối loạn điện giải (giảm natri, kali, calci, đặc biệt calci ion hoá); khí máu trong cơn giật có thể có toan/giảm oxy. - Nước tiểu: sẫm màu khi có nhiều myoglobin; protein niệu; có thể giảm pH. - Điện não đồ: có thể có sóng nhọn kịch phát lan toả hai bán cầu. - Xét nghiệm độc chất: có thể tìm trong dịch rửa dạ dày/nước tiểu/máu/mẫu thuốc, nhưng thực tế khó xác định. - Chẩn đoán phân biệt: viêm não/viêm màng não/xuất huyết não; ngộ độc cấp strychnin và isoniazid (Rimifon); uốn ván và sốt rét ác tính. 4) Điều trị (theo tuyến cơ sở và bệnh viện) - Nguyên tắc: ưu tiên kiểm soát hô hấp–tuần hoàn, khống chế co giật trước và trong khi chuyển viện. - Tuyến cơ sở: • Tránh gây nôn do nguy cơ co giật. • Nếu bệnh nhân tỉnh: than hoạt 20 g. • Nếu có co giật: an thần, tư thế nằm nghiêng an toàn; đảm bảo hô hấp (bóp bóng/đặt nội khí quản khi cần), khống chế co giật. - Tại bệnh viện: • Nếu chưa có co giật: theo dõi sát. • Nếu có co giật hoặc co cứng toàn thân: - Diazepam tiêm bắp/tĩnh mạch (Seduxen) 10 mg/lần; nhắc lại sau 5–10 phút cho đến tối đa 30 mg nếu chưa kiểm soát. - Nếu không đáp ứng: thiopental 200–300 mg tiêm trong 5 phút, sau đó truyền duy trì 2 mg/kg/giờ để khống chế co giật; cân nhắc nguy cơ ở bệnh nhân tổn thương gan. - Co giật nhiều/khó kiểm soát có thể cần giãn cơ. - Hỗ trợ hô hấp: đặt nội khí quản, thở máy; FiO2 1.0 trong 1 giờ đầu rồi giảm 0,4–0,6; chỉ ngừng thở máy khi hết cứng cơ toàn thân. Nếu không có máy: bóp bóng Ambu. - Rửa dạ dày và than hoạt: chỉ cân nhắc khi đã khống chế co giật; rửa dạ dày hạn chế, thận trọng (1–3 lít nước; chống chỉ định khi đang co giật hoặc co giật liên tục xuất hiện gần nhau). Than hoạt liều 1 g/kg (uống/qua ống thông); có thể phối hợp sorbitol (liều gấp đôi) hoặc chế phẩm tương đương. - Điều chỉnh hạ calci máu: tiêm calci chlorua 10 ml dd 10% hoặc calci gluconat 0,1–0,2 ml/kg (10%); nhắc lại nếu còn dấu hiệu. - Truyền dịch: duy trì lợi tiểu (mục tiêu nước tiểu ~100 ml/giờ), chọn NaCl 0,9%, glucose 5%, Ringer lactat; theo dõi lượng nước tiểu và cân nhắc furosemid khi phù hợp theo đáp ứng/tình trạng huyết động (theo khuyến cáo trong tài liệu). • Theo dõi: sinh hiệu; theo dõi nước tiểu; CK và diễn biến điện não đồ/điện giải. • Xử trí biến chứng: - Suy thận cấp: lọc máu ngoài thận nếu điều trị khác không hiệu quả. - Viêm cơ tim: truyền dobutamine 2–40 mcg/kg/phút. - Ngoại tâm thu thất >10%: lidocain (xylocaine) 0,05–0,10 g tĩnh mạch; cân nhắc tạo nhịp tạm thời khi cần. - Suy hô hấp cấp tiến triển: xử trí theo mức độ nặng (thở máy/ARDS protocol). 5) Tiên lượng & phòng tránh - Nếu không cấp cứu khẩn trương và điều trị tích cực: nhanh chóng co giật, suy hô hấp, tiêu cơ vân, suy thận, rối loạn nhịp, suy tim cấp và tử vong. - Biến chứng: co giật/rối loạn ý thức, suy hô hấp, suy thận cấp do tiêu cơ vân/toan chuyển hoá, suy đa tạng; rối loạn nhịp, viêm cơ tim, suy tim cấp. - Phòng tránh: quản lý tốt hóa chất bảo vệ thực vật; cất giữ đúng nơi có khoá; không để bả chuột ở nơi trẻ em có thể tiếp cận (cửa sổ, góc nhà, gầm giường…); tuyên truyền nguy cơ ngộ độc. TÀI LIỆU THAM KHẢO: Hướng dẫn chẩn đoán và xử trí ngộ độc. Bộ Y Tế. 31/08/2015
Recognized tags: chan-doan, dieu-tri, du-phong, xet-nghiem, cap-cuu, khan-cap, bo-y-te

GIỚI THIỆU

Hóa chất diệt chuột thuộc nhóm này thường được sản xuất dưới dạng hạt gạo màu hồng, quan sát tương tự cốm; đồng thời có thể gặp dưới dạng ống dung dịch màu hồng hoặc không màu.
  • Cơ chế bệnh sinh: Fluoroacetat gây độc bằng cách ức chế chu trình Krebs, từ đó làm giảm chuyển hoá glucose, ức chế hô hấp của tế bào và làm mất dự trữ năng lượng, dẫn đến chết tế bào. Các cơ quan bị tổn thương nhiều nhất là cơ, tim, não và thận.
NGUYÊN NHÂN
  • Ở người lớn: chủ yếu do tự tử.
  • Ở trẻ em và người già: thường do ăn nhầm.
  • Một số ít trường hợp là bị đầu độc.

CHẨN ĐOÁN

Chẩn đoán xác định

Hỏi bệnh

Cần khai thác hoàn cảnh ngộ độc và loại hoá chất: tên, màu, số lượng, dạng (bột hoặc lỏng). Đồng thời yêu cầu người nhà mang toàn bộ tang vật đến cơ sở y tế (vỏ bao bì, lọ/thuốc) và các giấy tờ liên quan; mô tả tình huống theo đúng thực tế (thư tuyệt mệnh…).

Triệu chứng lâm sàng

Triệu chứng ngộ độc thường xuất hiện trong giờ đầu. Thời gian khởi phát có thể sớm trong vòng 10 phút hoặc muộn đến 20 giờ.
  1. Tiêu hoá: thường là biểu hiện sớm nhất, gồm buồn nôn hoặc nôn, đau bụng và ỉa chảy.
  2. Thần kinh – cơ:
    • Lo lắng, kích động, hôn mê.
    • Co cứng cơ và co giật: có thể từ cơn co giật toàn thân vài cơn đến co giật liên tục theo kiểu trạng thái động kinh. Mức độ co giật phụ thuộc vào lượng ăn, tình trạng đói hoặc no và việc có nôn ra hay không. Co giật nhiều có thể gây ngạt thở, sặc phổi. Ngoài cơn co giật, bệnh nhân vẫn tăng phản xạ gân xương và trương lực cơ.
    • Rối loạn ý thức theo các mức độ, từ lẫn lộn đến hôn mê sâu; tuy nhiên tình trạng co giật không tương xứng với mức độ hôn mê. Co giật thường ít hơn ngộ độc strychnin nhưng rối loạn ý thức và hôn mê xuất hiện sớm hơn.
    • Biến chứng muộn: viêm nhiều dây thần kinh, yếu cơ, run rẩy và thoái hoá tiểu não.
  3. Hô hấp: suy hô hấp do co giật, sặc phổi, nhiễm khuẩn phổi; có thể kèm suy tim cấp hoặc suy hô hấp cấp tiến triển - ARDS.
  4. Tim mạch:
    • Nhịp xoang nhanh là biểu hiện thường gặp nhất.
    • Tụt huyết áp do rối loạn nhịp hoặc viêm cơ tim; có thể gặp ở dạng ống nước không màu.
    • Trên điện tim có thể ghi nhận bloc nhĩ-thất, ngoại tâm thu thất, nhịp nhanh thất, rung thất, xoắn đỉnh và vô tâm thu. Các dạng rối loạn nhịp tim có thể xuất hiện nhanh và đột ngột. Khi đã có rung thất, sốc điện thường không hiệu quả và bệnh nhân tử vong rất nhanh. Thay đổi sóng T và ST thường không đặc hiệu. Thời gian QTc dài thường liên quan tới hạ calci máu.
  5. Thận: lúc đầu thường đái ít do giảm huyết áp và thiếu dịch. Nước tiểu sẫm màu do tiêu cơ vân; tiêu cơ vân nhiều có thể dẫn đến suy thận cấp.
  6. Các triệu chứng khác:
    • Thường có sốt nhẹ 37,5oC - 38oC.
    • Dấu hiệu hạ calci máu trên lâm sàng: co cứng cơ, dấu hiệu Chvostek và Trousseau.

Xét nghiệm

  1. Xét nghiệm máu:
    • Tăng số lượng bạch cầu, tăng tỉ lệ đa nhân trung tính.
    • Tăng CK; tỉ lệ CKMB/CK toàn phần < 5%.
    • Tăng AST, ALT, đồng thời tăng bilirubin.
    • Tăng acid uric, tăng ure và creatinin.
    • Giảm natri, kali, calci, đặc biệt là giảm calci ion hoá. Tăng kali ở những trường hợp có suy thận.
    • Xét nghiệm khí máu trong cơn giật: pH giảm, PaO2 giảm, PaCO2 tăng.
  2. Xét nghiệm nước tiểu:
    • Nước tiểu màu nâu sẫm nếu có nhiều myoglobin.
    • Protein ±.
    • pH giảm.
    • Giảm đào thải natri nếu có suy thận.
  3. Điện não đồ: thường có sóng nhọn kịch phát lan toả cả hai bên bán cầu.
  4. Xét nghiệm độc chất: có thể thực hiện trong dịch rửa dạ dày, nước tiểu, máu và mẫu thuốc diệt chuột. Trên thực tế, việc xác định thường rất khó.

Chẩn đoán phân biệt

  • Viêm não, viêm màng não, xuất huyết não.
  • Ngộ độc cấp strychnin và isoniazid (Rimifon).
  • Uốn ván và sốt rét ác tính.

ĐIỀU TRỊ

Tuyến cơ sở

  • Không gây nôn do nguy cơ co giật.
  • Than hoạt 20g nếu bệnh nhân còn tỉnh.
  • An thần nếu có co giật; đặt tư thế nằm nghiêng an toàn.
  • Đảm bảo hô hấp (bóp bóng, đặt nội khí quản), tuần hoàn và khống chế co giật trước và trong khi chuyển bệnh nhân.

Tại bệnh viện

Chưa có co giật

  • Tiêm bắp diazepam (Seduxen) 10mg; nếu có tăng phản xạ gân xương thì thực hiện theo chỉ định.
  • Rửa dạ dày: hạn chế và thận trọng, do nguy cơ co giật và độc chất có thể được hấp thu nhanh. Dùng 1-3 lít nước cho đến khi nước sạch nếu bệnh nhân uống dạng hạt gạo.
  • Than hoạt: liều 1g/kg cân nặng, dùng đường uống hoặc qua ống thông dạ dày; có thể thêm sorbitol với liều gấp đôi (hoặc sử dụng Antipois-Bmai).
  • Gardenal: người lớn 0,10g - 0,20 g/ngày.
  • Calciclorua: 10ml/liều dung dịch 10% tiêm TMC, hoặc calci gluconat 0.1- 0.2ml/kg (10ml/liều dung dịch 10%) tiêm TMC; nhắc lại nếu còn dấu hiệu hạ calci máu.
  • Truyền dịch nhằm đảm bảo lợi tiểu với mục tiêu 100ml/giờ.

Nếu có co giật hoặc co cứng toàn thân

  • Tiêm diazepam: tiêm 10mg tĩnh mạch/lần, nhắc lại sau mỗi 5-10 phút cho đến tối đa 30mg; nếu không có kết quả thì thiopental 200-300mg TMC trong 5 phút, sau đó truyền duy trì 2mg/kg/giờ để khống chế co giật (có thể 2-3g/24giờ). Lưu ý khi dùng thiopental ở bệnh nhân có tổn thương gan. Một số trường hợp co giật nhiều, khó kiểm soát có thể phải sử dụng giãn cơ.
  • Đặt nội khí quản, thở máy: FiO2 = 1 trong 1 giờ đầu, sau đó giảm xuống 0,4-0,6. Nếu không có máy thở phải bóp bóng Ambu. Chỉ ngừng thở máy khi hết dấu hiệu cứng cơ toàn thân.
  • Rửa dạ dày: hạn chế áp dụng; chỉ cân nhắc thực hiện sau khi đã khống chế được co giật, dùng 1-3 lít nước. Chống chỉ định nếu đang co giật hoặc có nhiều cơn xuất hiện gần nhau.
  • Than hoạt: sử dụng với liều như trên, dùng khi đã khống chế được co giật.
  • Calciclorua: 10ml/liều dung dịch 10% tiêm TMC, hoặc Calci gluconat 0.1-0.2ml/kg (10ml/liều dung dịch 10%) tiêm TMC; nhắc lại nếu còn dấu hiệu hạ calci máu.
  • Truyền dịch: dùng natri clorua 0,9%, glucose 5% và Ringer lactat để có nước tiểu ≥ 200ml/giờ.
  • Theo dõi chặt lượng nước tiểu: nếu dưới 150ml/3giờ, nên đặt ống thông tĩnh mạch trung tâm, theo dõi CVP; nếu trên 10cmH2O thì cho furosemid 20-40mg tiêm tĩnh mạch. Nếu không đo được CVP, sau khi truyền đủ 200ml/giờ trong 3 giờ mà nước tiểu vẫn dưới 50ml/giờ ở người lớn, hoặc dưới 10ml/giờ ở trẻ em thì cho thêm furosemid.
  • Theo dõi chặt các chức năng sống: theo dõi mạch, huyết áp, nhịp tim, nước tiểu và xét nghiệm gồm CK, điện não.

Các biện pháp hỗ trợ khác

  • Suy thận cấp: lọc máu ngoài thận nếu các điều trị khác không có kết quả.
  • Viêm cơ tim: truyền dobutamine 2-40 mcg/kg/phút.
  • Ngoại tâm thu thất trên 10% tần số tim: tiêm xylocaine 0,05-0,10g tĩnh mạch. Đặt máy tạo nhịp tạm thời nếu có chỉ định.
  • Xử trí suy hô hấp cấp tiến triển.
  • Các loại Vitamin B.

TIÊN LƯỢNG, BIẾN CHỨNG VÀ PHÒNG TRÁNH

Tiên lượng

Nếu không được cấp cứu khẩn trương và điều trị tích cực, bệnh nhân sẽ nhanh chóng xuất hiện co giật, suy hô hấp, tiêu cơ vân, suy thận, rối loạn nhịp và suy tim cấp, … và có thể dẫn đến tử vong.

Biến chứng

  • Co giật và rối loạn ý thức.
  • Suy hô hấp.
  • Suy thận cấp do tiêu cơ vân, giảm thể tích và toan chuyển hoá.
  • Suy đa tạng.
  • Rối loạn nhịp, viêm cơ tim và suy tim cấp.

Phòng tránh

  • Quản lý tốt hoá chất bảo vệ thực vật: cất giữ đúng nơi quy định, có khoá.
  • Không để bả chuột ở nơi trẻ em có thể tiếp cận/đùa nghịch hoặc nơi dễ nhìn thấy như cửa sổ, góc nhà, gầm giường, trên đường trẻ đi học...

Tài liệu tham khảo

  1. Hướng dẫn chẩn đoán và xử trí ngộ độc. Bộ Y Tế. 31/08/2015