Nhiễm khuẩn sơ sinh trong sản khoa

Post key: 341d5ca6-6eb8-5e37-b267-f68a8c8fe31e
Slug: nhiem-khuan-so-sinh-trong-san-khoa
Excerpt: Nhiễm khuẩn sơ sinh (NKSS) là tình trạng viêm tổn thương một hoặc nhiều cơ quan do nhiễm trùng khởi phát trong giai đoạn sơ sinh. Bài viết tóm tắt nguyên nhân–yếu tố nguy cơ (đường máu, qua màng ối, tiếp xúc trực tiếp, nhiễm khuẩn chéo), đặc điểm lâm sàng và xét nghiệm, chẩn đoán xác định theo triệu chứng, tuổi ngày và kết quả cấy, phân loại mức độ nặng, đồng thời đưa ra phác đồ điều trị: lựa chọn kháng sinh theo nhiễm trùng sớm/muộn và nghi ngờ căn nguyên, liều và thời gian sử dụng; kết hợp vệ sinh–kiểm soát nhiễm khuẩn và liệu pháp hỗ trợ (thân nhiệt, dịch–điện giải toan kiềm, hô hấp, rối loạn đông máu, thay máu, tăng cường miễn dịch). Phần cuối nêu biện pháp phòng NKSS và dự phòng cho thai phụ nguy cơ cao (tham chiếu Quyết định 315/QĐ-BYT ngày 29/01/2015).
Recognized tags: so-sinh, chan-doan, dieu-tri, du-phong, bo-y-te

GIỚI THIỆU

  • Nhiễm khuẩn sơ sinh (NKSS) là tình trạng tổn thương viêm của một hoặc nhiều cơ quan trong cơ thể do nhiễm trùng khởi phát trong giai đoạn sơ sinh.
  • Dù đã có các phương pháp điều trị hiện đại với nhiều kháng sinh mới, tỷ lệ tử vong do nhiễm khuẩn vẫn còn cao. Tỷ lệ tử vong của NKSS sớm dao động từ 25-50% số trẻ được chẩn đoán nhiễm khuẩn.

NGUYÊN NHÂN VÀ YẾU TỐ NGUY CƠ

Nguyên nhân

  • Thủy đậu, viêm gan, HIV, Coxsackie, Echo virus, Liên cầu tan huyết nhóm B, Listeria, Haemophilus Influenzae, phế cầu, sốt rét.
  • Nhiễm khuẩn ngược dòng trong bối cảnh rỉ ối hoặc vỡ ối kéo dài: E.coli, Klebsiella, Pseudomonas, Proteus, Bacteria, tụ cầu, liên cầu nhóm B…
  • Tụ cầu vàng, Phế cầu, Clostrodium, trực khuẩn mủ xanh, Coliform, nấm candida.
Nguyên nhân gây NKSS rất đa dạng và phức tạp; tính chất nhiễm khuẩn có thể khác nhau tùy theo vị trí nhiễm trùng.

Yếu tố nguy cơ

Đường máu

Trong trường hợp mẹ bị nhiễm khuẩn huyết, vi khuẩn có thể đi qua đường máu đến thai nhi/trẻ sơ sinh, gồm:
  • Mẹ sốt, bạch cầu tăng cao, CPR (+)
  • Viêm nội mạc tử cung
  • Nhiễm khuẩn bánh rau

Qua màng ối

  • Nhiễm trùng ối, màng ối; ối có mủ, mùi bất thường.
  • Thời gian vỡ ối > 18 giờ.
  • Thời gian chuyển dạ kéo dài > 12 giờ.

Tiếp xúc trực tiếp

  • Đường âm đạo bị nhiễm khuẩn gây viêm da và niêm mạc.
  • Chăm sóc vệ sinh kém: vệ sinh tay, giường bệnh, lồng ấp, phòng bệnh.
  • Thực hiện các thủ thuật xâm lấn: đặt NKQ, Catheter, thở Oxy, truyền TM.
  • Nhiễm khuẩn chéo do nằm chung.
  • Trẻ bị ngạt, suy hô hấp, non tháng, thấp cân.

TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG, XÉT NGHIỆM VÀ CHẨN ĐOÁN

Biểu hiện lâm sàng

Biểu hiện lâm sàng thường nghèo nàn và không điển hình, đặc biệt ở trẻ non tháng – thấp cân; có thể bị nhầm lẫn với bệnh cảnh không nhiễm trùng ở trẻ sơ sinh. Do đó, cần khai thác tiền sử sản khoa và thông tin từ gia đình để phát hiện thêm.
- Biểu hiện toàn thân:
  • Rối loạn thân nhiệt: sốt, hạ nhiệt độ hoặc nhiệt độ dao động.
  • Da tái, tưới máu da kém, màu sắc da xấu; nổi vân tím; có khi rải rác các nốt xuất huyết dưới da; đôi khi phù cứng bì.
  • Vẻ mặt nhiễm trùng/nhiễm độc: hốc hác, môi khô, sụt cân.
- Thần kinh: li bì, trương lực cơ giảm, giảm vận động; có khi lại kích thích.
  • Có thể co giật, co cứng; đôi khi thóp phồng nếu viêm màng não.
- Hô hấp: thở rên, đùn bọt cua, co rút lồng ngực, rối loạn nhịp thở; phổi ran ẩm 2 bên nếu có viêm phổi.
- Tình trạng tím tái do thiếu oxy.
- Tiêu hóa: kém ăn, sau có thể bỏ bú, nôn chớ, bụng chướng, dịch dạ dày ứ đọng, ỉa chảy; gan, lách to.
- Tiết niệu: trẻ có thể thiểu niệu, vô niệu; đôi khi đái máu.
- Những biểu hiện ổ nhiễm trùng: rốn sưng tấy đỏ, có mủ hoặc mùi hôi; mụn mủ da; viêm hoại tử da lan tỏa.

Xét nghiệm

- Cấy tìm vi khuẩn trong máu, dịch não tủy, dịch mủ; thể tích tối thiểu 1 ml.
  • Cấy các hốc tự nhiên như: tai, mũi, dịch dạ dày, họng, bề mặt cơ thể; nếu (+) trên 2 mẫu cũng có giá trị định hướng tác nhân vi khuẩn.
  • CTM: bạch cầu > 25.000/mm3 hoặc < 5000/mm3; tiểu cầu < 100.000/mm3.
  • CRP (+) > 10mg/l.
- Xquang phổi: hình ảnh viêm phổi.
- Các xét nghiệm do hậu quả nhiễm trùng gây ra: ĐGĐ, khí máu, đường, Protein, Ure, Creatinin, men gan có thể biến loạn.

Chẩn đoán xác định

Chẩn đoán khẳng định nhiễm trùng liên quan chặt chẽ tới tình trạng của đứa trẻ: ngày tuổi, kết quả cấy bệnh phẩm, triệu chứng lâm sàng và mức độ nặng của bệnh. Tác giả Chiesa và cộng sự (2004) đề nghị các tình huống lâm sàng sau cần điều trị nhiễm trùng sơ sinh:
- Khẳng định biểu hiện nhiễm trùng trên lâm sàng kèm theo:
  • Xét nghiệm (+) => điều trị nhiễm trùng.
  • Không xét nghiệm hoặc xét nghiệm (-) => điều trị nhiễm trùng.
- Lâm sàng nghi ngờ và:
  • Xét nghiệm (+) => điều trị.
  • Xét nghiệm (-) => theo dõi.
- Lâm sàng không khẳng định; xét nghiệm (+) hoặc (-) có thể xem xét chưa cần điều trị. Chẩn đoán mức độ nặng của nhiễm trùng: Hội Nghị Quốc Tế Nhi khoa (2010) phân loại mức độ nhiễm trùng nặng như sau.
Nhiễm trùng sơ sinh kèm theo 1 trong các dấu hiệu sau:
  • Suy giảm chức năng tim mạch (có suy tuần hoàn).
  • Suy hô hấp cấp tiến triển (ARDS).
  • Suy giảm chức năng ≥ 2 cơ quan khác nhau trong cơ thể.

ĐIỀU TRỊ NHIỄM TRÙNG SƠ SINH

Kháng sinh chống nhiễm khuẩn

Lựa chọn kháng sinh

Đối với nhiễm trùng sơ sinh sớm:
  • Dùng đồng thời 2 loại kháng sinh: β lactamine và Aminoside. Khi chưa có kết quả kháng sinh đồ có thể cho Peniciline hoặc Ampiciline phối hợp với Getamycine hoặc Amikacine. Nếu người mẹ đã sử dụng kháng sinh trước đó và trẻ nghi ngờ nhiễm vi khuẩn kháng Ampiciline (E.coli, Enterobacter) thì chọn: Claforn, Ceftriaxone, Imepenem phối hợp Aminoside.
Trường hợp nhiễm trùng mắc phải (nhiễm trùng muộn):
  • Nếu nghi ngờ do tụ cầu: phối hợp 3 loại kháng sinh: Cephalosporine thế hệ 3 + Vancomycine + Aminoside.
  • Nếu nghi ngờ trực khuẩn Gram(-): Cephalosporine thế hệ 3 + Imepenem; đôi khi Quinolon phối hợp Aminoside hoặc Colymixin.
  • Nếu nghi ngờ vi khuẩn kỵ khí: chọn Metronidazol phối hợp.
Cephalosporine thế hệ 3 có phổ rộng và dùng kéo dài là yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn nấm Candida. Nếu trẻ đang dùng kháng sinh kéo dài mà tình trạng lâm sàng xấu đi, cần phối hợp kháng sinh chống nấm nhóm Conazol.
Khi có kháng sinh đồ thì phải điều chỉnh lại kháng sinh cho phù hợp.

Liều kháng sinh thường dùng

  • Ampiciline: 75mg -100mg/kg/ngày.
  • Cefotaxime: 100mg – 200mg/kg/ngày.
  • Ceftriaxone: 50-100mg/kg/ngày.
  • Amikacine: 15mg/kg/ngày.
  • Gentamycine, Kanamycine: 4-5mg/kg/ngày.
  • Vancomycine: 10mg/kg/ngày.

Thời gian sử dụng kháng sinh

  • Nhiễm trùng máu: 10 ngày.
  • Viêm màng não mủ: 14-21 ngày.
  • Viêm phổi: 7-10 ngày.
Nếu nghi ngờ nhiễm khuẩn máu nhưng cấy máu (-) thì đề nghị sử dụng kháng sinh kết hợp kéo dài > 5 ngày.
- Nếu do tụ cầu vàng: thời gian điều trị từ 3-6 tuần.
Khi sử dụng nhóm Aminoside có thể gây điếc nên không dùng quá 7 ngày đối với trẻ sơ sinh; ngừng > 48 giờ có thể sử dụng đợt mới.

Vệ sinh

  • Rửa tay sạch và sát khuẩn tay nhanh khi chuyển sang tiếp xúc trẻ khác.
  • Thay quần áo Blue hàng ngày; đội mũ, khẩu trang, mang găng tay khi làm thủ thuật.
  • Thay chăn, ga, gối vô khuẩn; tiệt khuẩn giường, lồng ấp hàng ngày. Lau sàn nhà bằng thuốc sát khuẩn, không được quét sàn.
  • Hàng tháng có lịch tổng vệ sinh tiệt khuẩn phòng, phương tiện, trang thiết bị.
  • Cho trẻ nằm phòng riêng để tránh tiếp xúc người nhà; chỉ nên thăm theo giờ.
  • Loại bỏ vi khuẩn: với nhiễm trùng da, rốn, mụn mủ, áp xe phải cắt lọc hết tổ chức hoại tử, dẫn lưu mủ và rửa sạch bằng nước muối sinh lý. Nếu có khe, hốc nhiều thì rửa sạch bằng oxy già, lau khô và dùng thuốc Betadine 2,5% sát trùng tại chỗ. Chấm xanh Methylen vào nốt mụn phỏng trên da hoặc bôi kem kháng sinh.

Liệu pháp hỗ trợ

Cân bằng thân nhiệt

  • Khi trẻ có sốt ≥ 38,5 o C, chỉ định Paracetamol 10-15mg/kg/1 lần; tối đa không quá 4 lần/ngày.
  • Nếu trẻ bị hạ nhiệt độ < 36,5 o C, tiến hành ủ ấm bằng lồng ấp hoặc phương pháp Kanguru.

Cân bằng nước, điện giải, toan kiềm

  • Đảm bảo nuôi dưỡng đường miệng đầy đủ; đồng thời truyền dịch phối hợp với liều 50-100ml/kg/24 giờ.
  • Nếu ghi nhận giảm tưới máu, sử dụng Dopamin 5-15µg/kg/1 phút nhằm nâng huyết áp.

Chống suy hô hấp cấp

  • Áp dụng oxy liệu pháp, thở CPAP và các biện pháp hô hấp hỗ trợ.

Chống rối loạn đông máu

  • Truyền plasma tươi, kết hợp truyền yếu tố đông máu và VitaminK1.
  • Truyền khối tiểu cầu khi tiểu cầu < 50.000/mm 3 và có xuất huyết, hoặc tiểu cầu < 30.000/mm 3 mặc dù không có xuất huyết.

Thay máu

  • Thay máu một phần được xem xét trong trường hợp nhiễm trùng nặng, với mục tiêu giảm độc tố và hạ nồng độ vi khuẩn.

Thuốc tăng cường miễn dịch

  • Truyền Human Immunoglobulin với liều 300-500mg/kg/ngày trong 3 ngày; có tác dụng giảm tỷ lệ tử vong ở trẻ nhiễm trùng.

PHÒNG NHIỄM KHUẨN

  • Giáo dục nâng cao ý thức vệ sinh; nuôi dưỡng trẻ bằng sữa mẹ trong 6 tháng đầu.
  • Loại bỏ các tập tục lạc hậu: kiêng tắm gội, nằm buồng tối, kín gió…
  • Thực hiện khám thai định kỳ và bảo đảm dinh dưỡng đầy đủ.
  • Dự phòng kháng sinh cho bà mẹ bị nhiễm liên cầu nhóm B. Tuy nhiên, biện pháp này có thể làm tăng tỷ lệ sử dụng kháng sinh sớm ở trẻ và kéo dài thời gian nằm viện khi trẻ mắc bệnh.
Edward và cộng sự (2008) nhận thấy sử dụng vaccine tiêm phòng giúp 85-90% bà mẹ có kháng thể chống GBS; kháng thể từ mẹ truyền sang con có hiệu quả kéo dài đến 2 tháng và còn hiệu lực ở người mẹ sau 2 năm.
Khi trẻ đã ra đời:
  • Rửa tay sạch trước khi tiếp xúc với trẻ.
  • Bảo đảm vệ sinh khu vực chăm sóc, vô trùng lồng ấp và có lịch tiệt khuẩn định kỳ.
  • Tắm gội vệ sinh sạch hằng ngày, sát trùng để hở rốn.
  • Các trường hợp nguy cơ cao như: mẹ ối vỡ > 18 giờ, mẹ sốt, nước ối bẩn, nhiễm khuẩn ối cần được dự phòng bằng kháng sinh.

Tài liệu tham khảo

  1. Quyết định số 315/QĐ-BYT ngày 29/01/2015 của Bộ Y tế ban hành tài liệu chuyên môn: Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị các bệnh sản phụ khoa.