COVID-19: Dự phòng viêm phổi liên quan đến thở máy

Post key: 3433c08e-971a-53bd-b7c2-ae33f7ff04f4
Slug: covid-19-du-phong-viem-phoi-lien-quan-den-tho-may
Excerpt: Khuyến cáo gói dự phòng viêm phổi liên quan đến thở máy (VPLQTM) và tiếp cận điều trị tình trạng khó thở kháng trị ở bệnh nhân COVID-19 đang thở máy. Nhấn mạnh các can thiệp dự phòng gồm: vệ sinh tay, nâng cao đầu giường 30–45°, vệ sinh khoang miệng bằng chlorhexidin, tránh an thần quá mức (RASS -1 đến 1; cắt an thần ban ngày), quản lý dây thở, quản lý áp lực cuff, thử nghiệm tự thở hằng ngày (SBT) và rút ống sớm khi phù hợp, dự phòng loét dạ dày-hành tá tràng (sucralfat hoặc PPI hoặc chẹn H2) và dự phòng huyết khối tĩnh mạch sâu. Với khó thở kháng trị: nếu phù hợp, cần xem xét chẩn đoán phân biệt và điều trị nguyên nhân nền ngoài COVID-19; đồng thời ưu tiên can thiệp không dùng thuốc (tư thế bán/ ngồi dậy nếu có thể, thay đổi tư thế để giảm loét tì đè, quạt thổi vào mặt, kỹ thuật thư giãn và tập thở). Nếu khó thở vẫn kháng trị, khuyến cáo dùng opioid liều thấp (Morphin hoặc Fentanyl), đồng thời dự phòng táo bón do opioid bằng thuốc nhuận trường; lưu ý Fentanyl ưu tiên ở bệnh nhân suy thận. Liều khởi đầu và lịch đánh giá/tăng liều: Morphin 3 mg uống (hoặc 1 mg tiêm tĩnh mạch chậm/tiêm dưới da), đánh giá lại sau 60 phút (uống) hoặc 15 phút (tiêm); có thể lặp mỗi 1 giờ khi cần. Fentanyl 10–20 mcg tiêm tĩnh mạch chậm, đánh giá lại sau 15 phút; khi triệu chứng dai dẳng có thể cân nhắc truyền liên tục theo tổng liều trong ngày/24 giờ và thêm liều cứu hộ khoảng 10% liều hằng ngày. Tham chiếu theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị COVID-19 của Bộ Y tế (QĐ số 4689/QĐ-BYT, 06/10/2021).
Recognized tags: du-phong, dieu-tri, icu, nguy-kich, bo-y-te, dieu-chinh-lieu

GIỚI THIỆU

Việc triển khai đầy đủ gói dự phòng viêm phổi liên quan thở máy (VPLQTM) và tiếp cận xử trí tình trạng khó thở kháng trị là nội dung trọng yếu trong chăm sóc người bệnh COVID-19 đang thở máy.

GÓI DỰ PHÒNG VIÊM PHỔI LIÊN QUAN ĐẾN THỞ MÁY

  1. Vệ sinh tay (rửa tay, sát khuẩn cồn, mang găng tay)
  2. Nửa ngồi (nâng cao 30~45 độ)
  3. Vệ sinh khoang miệng (giữ ẩm, chải răng, sát khuẩn khoang miệng bằng chlorhexidin)
  4. Tránh an thần quá mức (mục tiêu RASS -1~1; cắt an thần ban ngày)
  5. Quản lý dây thở (dẫn lưu ngưng tụ; không thay định kỳ)
  6. Quản lý cuff (duy trì áp lực cuff phù hợp; hút ngắt quãng để hạ thanh môn)
  7. Thử nghiệm đánh giá tự thở (SBT) hằng ngày để xem xét khả năng rút ống và rút ống sớm khi phù hợp
  8. Nếu có điều kiện, cho người bệnh rời giường sớm (ngồi dậy, chuyển sang xe lăn, giải phóng lưng)
  9. Dự phòng loét dạ dày–hành tá tràng (Sucralfat; thuốc ức chế bơm proton – PPI; thuốc kháng receptor H2)
  10. Dự phòng huyết khối tĩnh mạch sâu.

XỬ TRÍ KHÓ THỞ KHÁNG TRỊ

  • Nếu có thể và phù hợp, tiến hành chẩn đoán phân biệt và điều trị mọi nguyên nhân cơ bản ngoài COVID-19.
  • Điều trị khó thở không dùng thuốc.
  • Tư thế: cho người bệnh ngồi dậy trên giường (nếu được). Thay đổi tư thế thường xuyên để giảm thiểu nguy cơ loét tì đè vùng cùng cụt.
  • Quạt đầu giường hoặc quạt cầm tay để thổi gió vào mặt.
  • Kỹ thuật thư giãn và tập thở.

Điều trị thuốc

  • Khó thở có thể kháng trị ngay cả khi đã áp dụng liệu pháp không dùng thuốc, điều trị nguyên nhân nền tảng và thở oxy. Người bệnh đang thở máy cũng có thể vẫn còn cảm giác khó thở.
  • Khó thở kháng trị (khó thở dù đã tối ưu hóa các điều trị đặc hiệu khác) NÊN được điều trị với opioid liều thấp (lo âu thường được giải quyết khi giảm khó thở).
  • Opioid hiếm khi gây ức chế hô hấp đáng kể khi sử dụng theo liều khuyến cáo.
  • Nên phối hợp thuốc nhuận trường để hạn chế tác dụng phụ táo bón do opioid.

Liều Morphin cho khó thở kháng trị ở người bệnh COVID-19 nguy kịch

  • Liều khởi đầu: 3mg uống (hoặc 1mg tiêm tĩnh mạch chậm/tiêm dưới da). Đánh giá lại mức độ khó thở sau 60 phút nếu uống, hoặc sau 15 phút nếu tiêm. Có thể lặp lại mỗi 1 giờ khi cần hoặc khi khó thở chưa giảm.
  • Khi khó thở đã cải thiện với liều khởi đầu như trên, cân nhắc kê toa Morphin định kỳ mỗi 4 giờ nếu còn khó thở dai dẳng trong ngày, sử dụng liều có hiệu quả đã dùng trước đó. Có thể thêm liều cứu hộ Morphine khi xuất hiện cơn khó thở đột xuất, với liều cứu hộ bằng khoảng 10% tổng liều Morphine dùng trong 24 giờ qua.
  • Đối với khó thở nặng hoặc không cải thiện với liều khởi đầu như trên, xem lưu đồ chăm sóc người bệnh COVID-19.
  • Đối với người bệnh suy thận, ưu tiên dùng fentanyl vì ít nguy cơ tác dụng phụ gây độc thần kinh (rung giật cơ, sảng).

Liều Fentanyl cho khó thở kháng trị ở người bệnh COVID-19 nguy kịch

  • Liều khởi đầu: 10 – 20 μcg tiêm tĩnh mạch chậm. Đánh giá lại mức độ khó thở sau 15 phút; có thể lặp lại mỗi 1 giờ khi cần hoặc khi khó thở chưa giảm.
  • Khi khó thở đã cải thiện với liều khởi đầu như trên nhưng triệu chứng còn dai dẳng và cần nhiều liều Fentanyl thường xuyên, cân nhắc bắt đầu Fentanyl truyền tĩnh mạch liên tục (bằng cách tính tổng các liều đơn Fentanyl đã dùng trong ngày chia cho 24 giờ để có tốc độ truyền phù hợp) và thêm liều cứu hộ Fentanyl khi cần bằng khoảng 10% tổng liều hằng ngày.
  • Đối với khó thở nặng hoặc không cải thiện với liều khởi đầu như trên, xem lưu đồ chăm sóc người bệnh COVID-19.

Tài liệu tham khảo

  1. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị COVID-19 (Ban hành kèm theo Quyết định số 4689/QĐ-BYT ngày 06 tháng 10 năm 2021 của Bộ Y tế)