Hồi sức sốc tim do hội chứng vành cấp

Post key: 3448c3a6-541f-5765-aad6-c1841edb5522
Slug: hoi-suc-soc-tim-do-hoi-chung-vanh-cap
Excerpt: Sốc tim là biến chứng nặng của hội chứng vành cấp, cần chẩn đoán sớm và điều trị phối hợp đa chuyên khoa. Bài viết trình bày cách nhận diện tụt huyết áp sau nhồi máu cơ tim (có/không phù phổi), đánh giá huyết động bằng lâm sàng và các chỉ số như CVP/RAP, và chỉ định truyền dịch thận trọng hoặc dùng thuốc vận mạch khi huyết áp vẫn thấp. Với sốc tim sau nhồi máu cơ tim, bài viết nêu tiêu chuẩn chẩn đoán (hạ huyết áp kéo dài kèm giảm tưới máu; CI < 1,8 L/phút/m² và tăng áp lực đổ đầy thất trái với PCWP > 18 mmHg), đồng thời đưa ra nguyên tắc điều trị tức thì các yếu tố có thể đảo ngược được (rối loạn nhịp, toan/điện giải, thông khí, siêu âm tim và đánh giá tổn thương mạch vành). Mục tiêu là duy trì huyết động ổn định, huyết áp tâm thu ≥ 90 mmHg dựa trên dấu hiệu lâm sàng và áp lực đổ đầy thất trái; tùy trường hợp PCWP < hoặc > 15 mmHg để chọn truyền dịch hoặc dùng vận mạch ± lợi tiểu. Nhấn mạnh tái thông mạch vành sớm, cân nhắc IABP khi có biến cố cơ học; nếu không cải thiện sau tái thông có thể dùng thuốc tăng co bóp cơ tim. Thuốc vận mạch được khuyến cáo ưu tiên là noradrenaline (0,1–1 µg/kg/phút), tránh dùng dopamin do tăng tử vong; nếu huyết áp cho phép có thể dùng dobutamine (2,5–5 µg/kg/phút, tăng tới 20 µg/kg/phút) hoặc thuốc ức chế phosphodiesterase, và có thể phối hợp noradrenaline khi vẫn hạ huyết áp kèm nhịp tim nhanh.
Recognized tags: chan-doan, dieu-tri, cap-cuu, icu, bo-y-te

GIỚI THIỆU

Sốc tim là biến chứng nặng của hội chứng vành cấp và liên quan đến tỷ lệ tử vong cao. Việc tái thông mạch vành sớm giữ vai trò then chốt; các bằng chứng đã cho thấy can thiệp sớm giúp làm giảm tỷ lệ tử vong.
Tiến triển của nhồi máu cơ tim
Đặt bóng đối xung động mạch chủ (IABP) có thể được cân nhắc đặc biệt trong bối cảnh có biến cố cơ học. Trong trường hợp các liệu pháp điều trị thường quy không mang lại hiệu quả, ECMO cũng có thể được xem xét như một lựa chọn điều trị.

TỤT HUYẾT ÁP SAU NHỒI MÁU CƠ TIM

Trong thực hành, các nguyên tắc quan trọng khi xử trí tụt huyết áp liên quan nhồi máu cơ tim bao gồm:
  1. Nếu tưới máu ngoại vi vẫn còn đảm bảo, không cần thiết phải sử dụng thuốc vận mạch.
  2. Tập trung điều chỉnh các rối loạn nhịp tim và giảm yếu tố làm giảm oxy.
  3. Trường hợp tụt huyết áp do biến chứng cơ học như hở van hai lá, thông liên thất hoặc phình thất, cần phối hợp chặt chẽ với phẫu thuật cấp cứu.
Các bệnh nhân thuộc nhóm này có thể được phân loại thành hai nhóm.

Tụt huyết áp có phù phổi cấp

  • Thiết lập đường truyền, ưu tiên đường tĩnh mạch trung tâm (CVC); nếu bệnh nhân đã được điều trị bằng thuốc tiêu sợi huyết thì ưu tiên đường tĩnh mạch cảnh.
  • Khởi đầu thuốc tăng co bóp cơ tim.
  • Theo dõi huyết động xâm lấn bằng áp lực động mạch phổi và áp lực mao mạch phổi bít.
  • Tối ưu áp lực đổ đầy dựa trên các dấu hiệu lâm sàng và áp lực động mạch phổi thì tâm trương, đồng thời đối chiếu áp lực mao mạch phổi bít. Trong bối cảnh hở van hai lá nhiều, quan sát sẽ thấy sóng V lớn trên đường biểu diễn áp lực, qua đó có thể ước đoán áp lực cuối tâm trương thất trái tăng cao (LVEDP).
  • Đảm bảo tái thông mạch vành càng sớm càng tốt (nếu chưa thực hiện), lựa chọn một trong hai phương pháp: Can thiệp ĐMV qua da thì đầu hoặc thuốc tiêu sợi huyết, tùy thuộc vào điều kiện và khả năng triển khai tại cơ sở y tế.
  • Đặt bóng đối xung động mạch chủ để hỗ trợ ổn định huyết động cho đến khi tiến hành can thiệp thì đầu.

Tụt huyết áp không có phù phổi cấp

Tình trạng này có thể do nhồi máu cơ tim thất phải hoặc do thiếu dịch.

Chẩn đoán:
  • Đánh giá áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP) và áp lực nhĩ phải (RAP): nếu thấp gợi ý thiếu dịch, nếu cao gợi ý nhồi máu cơ tim thất phải.
Điều trị:
  • Trong cả hai tình huống, cung lượng tim thường cải thiện khi truyền dịch thận trọng nhằm tăng thể tích tuần hoàn.
  • Truyền 200 ml dịch trong 20 - 30 phút và tiến hành đánh giá lại.
  • Lặp lại thêm một lần nếu huyết áp cải thiện và bệnh nhân chưa có dấu hiệu dọa phù phổi.
  • Chỉ bắt đầu dùng thuốc vận mạch nếu huyết áp vẫn thấp dù áp lực đổ đầy đã trở về mức bình thường.
  • Cần thận trọng khi dùng nitrat và thuốc lợi tiểu đường tĩnh mạch, vì các thuốc này gây giãn tĩnh mạch, làm giảm áp lực đổ đầy của cả thất phải và thất trái, từ đó có thể làm tụt huyết áp nặng hơn.
  • Tái thông mạch vành cấp cứu nếu nhồi máu cơ tim thất phải.

SỐC TIM SAU NHỒI MÁU CƠ TIM

  • Sốc tim gặp ở 5 - 20% bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp.
  • Điều trị cần có sự phối hợp nhiều chuyên khoa: nội khoa, phẫu thuật, hồi sức tích cực, đồng thời áp dụng nhiều biện pháp thăm dò xâm lấn và không xâm lấn. Mặc dù đã có những tiến bộ đáng kể, tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim có sốc tim vẫn rất cao.

Chẩn đoán

Chẩn đoán dựa trên sự kết hợp giữa biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng.
  • Lâm sàng: Hạ huyết áp rõ ràng, kéo dài (> 30 phút) với huyết áp tâm thu < 80 - 90 mmHg, kèm các dấu hiệu giảm tưới máu mô (rối loạn ý thức, thiểu niệu hoặc vô niệu, đầu chi lạnh).
  • Cận lâm sàng: Chỉ số tim thấp (CI < 1,8 L/mm/m2) và tăng áp lực đổ đầy thất trái (áp lực mao mạch phổi bít > 18 mmHg).

Điều trị

Tiến hành điều trị ngay các yếu tố có thể đảo ngược được, gồm:
  • Kiểm soát rối loạn nhịp tim, cố gắng chuyển về nhịp xoang.
  • Điều chỉnh rối loạn thăng bằng kiềm toan và rối loạn điện giải.
  • Kiểm soát thông khí; đặt nội khí quản nếu cần thiết.
Nhanh chóng đánh giá tình trạng huyết động, thực hiện siêu âm tim và chụp mạch để đánh giá mức độ tổn thương động mạch vành.

Mục tiêu

Duy trì huyết động ổn định và nâng huyết áp tâm thu ≥ 90 mmHg dựa trên dấu hiệu lâm sàng và áp lực đổ đầy thất trái. Theo hướng dẫn chung:
  • Áp lực mao mạch phổi bít < 15 mmHg: truyền dịch thận trọng (có thể dùng dịch cao phân tử) với thể tích 100 - 200 mL.
  • Áp lực mao mạch phổi bít > 15 mmHg: dùng thuốc vận mạch, có/không kèm thuốc lợi tiểu (nếu có phù phổi).
Cần tránh dùng thuốc tăng co bóp cơ tim trong tình trạng nhồi máu cơ tim cấp. Mục đích là phục hồi nhanh chóng/tối đa dòng chảy mạch vành và giảm gánh nặng thất trái. Tái thông mạch sớm là rất quan trọng và đã được chứng minh làm giảm tỷ lệ tử vong. Đặt bóng đối xung động mạch chủ có thể được cân nhắc đặc biệt trong trường hợp có biến cố cơ học. Nếu huyết động không cải thiện sau tái thông mạch vành và đặt bóng đối xung, nên sử dụng thuốc tăng co bóp cơ tim.
  • Nếu bệnh nhân bị hạ huyết áp (có/không phù phổi): ưu tiên Noradrenaline (norepinephrine) làm thuốc điều trị đầu tay với liều truyền tĩnh mạch 0,1 - 1 µg/kg/min. Việc sử dụng Dopamin có thể làm tăng tỷ lệ tử vong.
  • Nếu bệnh nhân có huyết áp đảm bảo (có/không có phù phổi): sử dụng dobutamine để tăng cung lượng tim. Bắt đầu từ liều 2,5 - 5 µg/kg/min và tăng lên 20 µg/kg/min, điều chỉnh theo huyết áp và nhịp tim. Ngoài ra có thể thay thế bằng các thuốc ức chế phosphodiesterase. Nếu huyết áp hạ và nhịp tim nhanh khi đã dùng dobutamine/thuốc ức chế phosphodiesterase, có thể thêm noradrenaline.

Tài liệu tham khảo

  1. Thực hành chẩn đoán và điều trị bệnh động mạch vành. 2020. Bộ Y tế. Số 5332/QĐ-BYT