Bệnh Sởi

GIỚI THIỆU

Bệnh Sởi là bệnh truyền nhiễm cấp tính, có khả năng lây lan rất mạnh do vi rút Sởi thuộc họ Paramyxoviridae, chi Morbillivirus gây ra. Bệnh có thể dẫn đến các biến chứng nặng, thậm chí tử vong; thường gặp ở trẻ dưới 3 tuổi. Người lớn chưa được tiêm hoặc tiêm phòng không đầy đủ cũng có nguy cơ mắc.

Vi rút Sởi là vi rút có RNA sợi đơn; hai protein chính gồm hemagglutinin (H) và fusion (F) đóng vai trò quan trọng trong đáp ứng miễn dịch. Kháng thể trung hòa chủ yếu tác động lên protein H, trong khi protein F góp phần hạn chế sự phát triển vi rút. Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), vi rút Sởi được chia thành 8 nhóm (A-H) và 23 kiểu gen, giúp theo dõi diễn biến và sự lan truyền dịch bệnh.
Sởi lây qua đường không khí, giọt bắn hoặc tiếp xúc trực tiếp với dịch tiết đường hô hấp của người bệnh. Biểu hiện điển hình gồm sốt, viêm long đường hô hấp, viêm kết mạc và phát ban. Có thể gặp các biến chứng nguy hiểm như viêm phổi, viêm não, viêm tai giữa, viêm loét giác mạc hoặc tiêu chảy, thậm chí dẫn đến tử vong.
Chẩn đoán bệnh Sởi chủ yếu dựa vào xét nghiệm kháng thể IgM: khoảng 50-70% trường hợp dương tính ngay từ ngày đầu phát ban và đạt tỷ lệ 100% sau 3 ngày phát ban.
Vắc xin phòng ngừa Sởi có hiệu quả bảo vệ cao; phần lớn trẻ mắc Sởi là trẻ chưa tiêm vắc xin Sởi. Dù đã có vắc xin, tỷ lệ mắc Sởi hiện nay tại Việt Nam cũng như trên thế giới vẫn được WHO quan tâm và tiếp tục được xem là vấn đề y tế toàn cầu.

TỔNG QUAN - THEO WHO

Bệnh sởi là bệnh truyền nhiễm có mức độ lây truyền rất cao do vi rút gây ra. Bệnh lây lan dễ dàng khi người nhiễm bệnh thở, ho hoặc hắt hơi. Bệnh có thể tiến triển nặng, gây biến chứng và có thể gây tử vong.
Sởi có thể ảnh hưởng đến mọi đối tượng, tuy nhiên thường gặp nhất ở trẻ em.
Vi rút sởi lây qua đường hô hấp rồi lan tỏa toàn thân. Biểu hiện thường gồm sốt cao, ho, sổ mũi và phát ban khắp cơ thể.
Tiêm vắc-xin là biện pháp tốt nhất để ngăn ngừa bệnh sởi và hạn chế lây lan sang người khác. Vắc-xin an toàn và giúp cơ thể chống lại vi rút.
Trước khi vắc-xin sởi được đưa vào sử dụng từ năm 1963 và được triển khai tiêm chủng rộng rãi, các đợt dịch lớn thường xảy ra khoảng mỗi hai đến ba năm một lần, gây khoảng 2,6 triệu ca tử vong mỗi năm.
Ước tính có khoảng 107.500 người tử vong do sởi vào năm 2023, chủ yếu là trẻ em dưới 5 tuổi, mặc dù vắc-xin đã được chứng minh an toàn và hiệu quả về mặt chi phí.
Các hoạt động tiêm chủng tăng tốc của các quốc gia, WHO, Đối tác phòng chống bệnh sởi và rubella (trước đây là Sáng kiến phòng chống bệnh Sởi và rubella) cùng các đối tác quốc tế khác đã ngăn ngừa thành công khoảng 60 triệu ca tử vong trong giai đoạn 2000–2023. Nhờ tiêm chủng, số ca tử vong do sởi được ước tính giảm từ 800.062 ca năm 2000 xuống còn 107.500 ca năm 2022.

Dấu hiệu và triệu chứng

Các triệu chứng của bệnh sởi thường khởi phát từ 10–14 ngày sau khi tiếp xúc với vi rút; phát ban là dấu hiệu nổi bật và dễ nhận thấy nhất.

Các triệu chứng khởi đầu thường kéo dài 4–7 ngày và bao gồm:

Chảy nước mũi
Ho
Mắt đỏ và chảy nước
Những đốm trắng nhỏ bên trong má

Phát ban bắt đầu khoảng 7–18 ngày sau khi tiếp xúc, thường ở mặt và cổ trên. Phát ban lan rộng trong khoảng 3 ngày và cuối cùng xuất hiện ở tay và chân. Phát ban thường tồn tại 5–6 ngày trước khi mờ dần.

Hầu hết các trường hợp tử vong do bệnh sởi liên quan đến các biến chứng đi kèm.

Các biến chứng có thể gồm:

Mù lòa
Viêm não (nhiễm trùng gây sưng tấy não và có khả năng gây tổn thương não)
Tiêu chảy nặng và liên quan đến mất nước
Nhiễm trùng tai
Các vấn đề nghiêm trọng về hô hấp, bao gồm viêm phổi

Nếu một phụ nữ mắc bệnh sởi trong thời kỳ mang thai, tình trạng này có thể gây nguy hiểm cho người mẹ và có thể làm thai nhi sinh non với cân nặng khi sinh thấp (nhẹ cân).

Biến chứng thường gặp nhất ở trẻ em dưới 5 tuổi và người lớn trên 30 tuổi. Nguy cơ biến chứng cao hơn ở trẻ suy dinh dưỡng, đặc biệt khi trẻ không đủ vitamin A hoặc có hệ thống miễn dịch suy yếu do HIV hoặc các bệnh khác. Bản thân bệnh sởi cũng làm suy giảm hệ miễn dịch, khiến cơ thể “quên” cách tự bảo vệ khỏi các bệnh nhiễm trùng; do đó trẻ em trở nên đặc biệt dễ tổn thương.

Đối tượng nguy cơ

Bất kỳ người nào không có miễn dịch (chưa được tiêm vắc-xin hoặc đã tiêm nhưng không hình thành khả năng miễn dịch) đều có thể bị nhiễm sởi. Trẻ nhỏ và phụ nữ mang thai chưa được tiêm vắc-xin có nguy cơ cao nhất bị biến chứng sởi nghiêm trọng.
Sởi vẫn phổ biến, đặc biệt ở một số vùng của Châu Phi, Trung Đông và Châu Á. Phần lớn các trường hợp tử vong do sởi xảy ra ở các quốc gia có thu nhập bình quân đầu người thấp hoặc cơ sở hạ tầng y tế yếu kém, khiến việc tiếp cận tiêm chủng cho tất cả trẻ em gặp khó khăn.
Cơ sở hạ tầng y tế và dịch vụ y tế bị hư hại tại các quốc gia đang trải qua hoặc đang phục hồi sau thiên tai hoặc xung đột làm gián đoạn tiêm chủng thường xuyên; đồng thời tình trạng quá tải ở các trại tị nạn làm gia tăng nguy cơ lây nhiễm. Trẻ em suy dinh dưỡng hoặc có các nguyên nhân khác gây suy yếu miễn dịch có nguy cơ cao nhất tử vong do sởi.

Lây truyền bệnh

Sởi là một trong các bệnh truyền nhiễm có khả năng lây lan cao nhất trên thế giới. Bệnh lây qua tiếp xúc với dịch tiết mũi hoặc họng của người bệnh (ho hoặc hắt hơi) hoặc hít phải không khí có chứa vi rút do người bệnh thải ra. Vi rút có thể tiếp tục hoạt động và lây lan trong không khí hoặc trên bề mặt bị nhiễm bệnh trong tối đa hai giờ. Vì vậy, bệnh dễ lây và một người mắc sởi có thể lây cho 9 trên 10 người tiếp xúc gần chưa được tiêm vắc-xin. Sởi có thể lây từ 4 ngày trước khi phát ban đến 4 ngày sau khi phát ban xuất hiện.
Các đợt bùng phát sởi có thể dẫn đến biến chứng nghiêm trọng và tử vong, đặc biệt ở trẻ nhỏ và trẻ suy dinh dưỡng. Tại các quốc gia gần như đã xóa sổ bệnh sởi, các ca bệnh du nhập từ quốc gia khác vẫn là nguồn lây nhiễm quan trọng.

Về mặt điều trị

Không có điều trị đặc hiệu cho bệnh sởi. Chăm sóc chủ yếu nhằm giảm các triệu chứng, giúp người bệnh thoải mái và đồng thời ngăn ngừa biến chứng.
Uống đủ nước và điều trị mất nước có thể bù lại lượng dịch bị mất do tiêu chảy hoặc nôn ói. Chế độ ăn lành mạnh cũng có vai trò quan trọng.
Có thể sử dụng kháng sinh để điều trị các tình trạng viêm phổi, nhiễm trùng tai và nhiễm trùng mắt.
Tất cả trẻ em hoặc người lớn mắc sởi cần được bổ sung vitamin A với 2 liều, cách nhau 24 giờ. Mục tiêu là phục hồi mức vitamin A thấp có thể xảy ra ngay cả ở trẻ em được nuôi dưỡng tốt; đồng thời giúp giảm nguy cơ tổn thương mắt và mù lòa. Bổ sung vitamin A cũng có thể làm giảm số ca tử vong do sởi.

Về mặt phòng ngừa

Tiêm chủng toàn cộng đồng là biện pháp hiệu quả nhất để phòng ngừa sởi. Tất cả trẻ em cần được tiêm vắc-xin phòng sởi. Vắc-xin an toàn, hiệu quả và không tốn kém.
Trẻ em nên được tiêm 2 liều vắc-xin để đảm bảo hình thành miễn dịch. Liều đầu tiên thường được tiêm khi trẻ 9 tháng tuổi ở các quốc gia mà sởi phổ biến; hoặc 12–15 tháng ở các quốc gia khác. Liều thứ hai nên được tiêm muộn hơn, thường vào 15–18 tháng.
Vắc-xin phòng sởi có thể được tiêm đơn độc hoặc thường được tiêm phối hợp với vắc-xin phòng quai bị, rubella và/hoặc thủy đậu.
Tiêm vắc-xin sởi thường quy kết hợp với các chiến dịch tiêm chủng hàng loạt tại những quốc gia có tỷ lệ mắc cao là rất quan trọng nhằm giảm số ca tử vong do sởi trên toàn cầu. Vắc-xin sởi đã được sử dụng trong khoảng 60 năm và có giá dưới 1 đô la Mỹ cho mỗi trẻ em. Vắc-xin sởi cũng được sử dụng trong các tình huống khẩn cấp để ngăn chặn dịch bệnh lây lan; nguy cơ bùng phát dịch đặc biệt cao ở nhóm người tị nạn, do đó cần tiêm vắc-xin càng sớm càng tốt.
Việc sử dụng vắc-xin phối hợp có thể làm tăng nhẹ chi phí nhưng cho phép chia sẻ chi phí cung ứng và quản lý, đồng thời quan trọng hơn là gia tăng lợi ích bảo vệ chống lại rubella—một bệnh nhiễm trùng phổ biến nhất có thể phòng ngừa bằng vắc-xin và có khả năng lây nhiễm cho trẻ sơ sinh trong bụng mẹ.
Năm 2023, 74% trẻ em đã được tiêm đủ 2 liều vắc-xin sởi và khoảng 83% trẻ em trên thế giới đã tiêm 1 liều trước sinh nhật đầu tiên. Khuyến cáo tiêm 2 liều để đảm bảo khả năng miễn dịch và ngăn ngừa bùng phát dịch, vì không phải tất cả trẻ em đều hình thành miễn dịch từ liều đầu tiên.
Khoảng 22 triệu trẻ nhỏ đã bỏ lỡ ít nhất 1 liều vắc-xin phòng sởi trong chương trình tiêm chủng thường xuyên vào năm 2023.

CHẨN ĐOÁN

Lâm sàng

Thể điển hình

Diễn biến lâm sàng của sởi thể điển hình được chia thành 4 giai đoạn:

Giai đoạn ủ bệnh: kéo dài từ 7 đến 21 ngày (trung bình 10 ngày); triệu chứng xuất hiện sau khi phơi nhiễm 10-14 ngày.
Giai đoạn khởi phát (giai đoạn viêm long): trong 2 - 4 ngày. Ở giai đoạn này, người bệnh thường sốt cao, viêm long đường hô hấp trên (ho, chảy mũi) và viêm kết mạc. Có thể quan sát hạt Koplik—các đốm nhỏ kích thước 0,5-1 mm màu trắng/xám, có quầng ban đỏ nổi gồ trên bề mặt niêm mạc má (vùng trong miệng, ngang răng hàm trên). Hạt Koplik thường xuất hiện khoảng 1 ngày trước phát ban và tồn tại 2 - 3 ngày sau khi ban xuất hiện.
Giai đoạn toàn phát: kéo dài 2 - 5 ngày. Thông thường sau khi sốt cao 3 - 4 ngày, người bệnh bắt đầu nổi phát ban dạng dát sẩn; khi căng da, ban sẽ mất đi. Ban xuất hiện lần lượt từ sau tai, sau gáy, vùng trán, mặt, cổ, sau đó lan dần đến thân mình và tứ chi, đồng thời có thể xuất hiện ở cả lòng bàn tay và gan bàn chân. Ban có thể hợp lại, đặc biệt ở vùng mặt và thân mình. Khi phát ban xuất hiện toàn thân, thân nhiệt bắt đầu giảm dần.
Giai đoạn hồi phục: ban nhạt màu dần rồi chuyển sang màu xám; bong vảy phấn sẫm màu, để lại vết thâm kiểu vằn da hổ và biến mất theo đúng thứ tự như lúc ban xuất hiện. Nếu không có biến chứng, bệnh sẽ tự khỏi. Có thể còn ho kéo dài 1 - 2 tuần sau khi hết ban.

Diễn biến lâm sàng bệnh Sởi thể điển hình

Thể không điển hình

Biểu hiện lâm sàng có thể chỉ là sốt nhẹ thoáng qua, viêm long mức độ nhẹ và phát ban thưa, đồng thời toàn trạng nhìn chung còn tốt. Thể bệnh này dễ bị bỏ sót, vì vậy có thể gây lây lan mà không được nhận biết sớm.
Trong một số trường hợp, người bệnh có thể sốt cao liên tục, phát ban không điển hình, phù nề tứ chi và đau mỏi toàn thân; thường kèm viêm phổi nặng.

Cận lâm sàng

Xét nghiệm cơ bản

Công thức máu thường ghi nhận giảm tổng số bạch cầu, giảm bạch cầu lympho và có thể kèm giảm tiểu cầu.
X-quang phổi có thể thấy viêm phổi kẽ. Trường hợp có bội nhiễm có thể xuất hiện tổn thương nhu mô phổi.
Khí máu động mạch được chỉ định khi có suy hô hấp.

Xét nghiệm đánh giá đáp ứng viêm

Ferritin, LDH, Interleukin được cân nhắc khi Sởi có biến chứng nhiễm khuẩn nặng.

Xét nghiệm chẩn đoán nhiễm Sởi

Xét nghiệm huyết thanh học: định lượng IgM bắt đầu từ ngày thứ 3 sau khi phát ban. Nếu kết quả IgM Sởi âm tính nhưng vẫn còn nghi ngờ Sởi dựa trên lâm sàng, có thể thực hiện xét nghiệm lần 2 sau 72 giờ, hoặc chỉ định PCR Sởi trên bệnh phẩm dịch tỵ hầu.
Xét nghiệm PCR phát hiện vi rút Sởi: cần chỉ định sớm trong giai đoạn viêm long hoặc trong 72 giờ đầu kể từ khi phát ban.
Phân lập vi rút từ máu và dịch mũi họng trong giai đoạn sớm của bệnh.

Yếu tố nguy cơ bệnh diễn tiến nặng

Trẻ < 12 tháng.
Người chưa tiêm vắc xin hoặc tiêm không đầy đủ.
Suy giảm miễn dịch bẩm sinh hoặc mắc phải.
Bệnh nền nặng.
Suy dinh dưỡng nặng.
Thiếu vitamin A.
Phụ nữ mang thai.

Chẩn đoán bệnh Sởi

Ca bệnh nghi ngờ

Ca bệnh nghi ngờ mắc Sởi khi có các tiêu chí sau:

Tiền sử tiếp xúc với người bệnh Sởi trong vòng 7-21 ngày hoặc sinh sống trong vùng dịch Sởi lưu hành.
Triệu chứng lâm sàng gợi ý Sởi (sốt và viêm long đường hô hấp trên).

Ca bệnh lâm sàng

Chẩn đoán ca bệnh Sởi trên lâm sàng khi người bệnh có các dấu hiệu sau:

Sốt.
Ho, chảy nước mũi hoặc viêm kết mạc.
Có hạt Koplik hoặc phát ban dạng Sởi.

Chẩn đoán xác định

Ca bệnh nghi ngờ hoặc ca bệnh lâm sàng mắc Sởi, VÀ
Có xét nghiệm kháng thể IgM hoặc PCR dương tính với Sởi.

Chẩn đoán phân biệt

Nhiễm Rubella: phát ban không có trình tự và ít khi đi kèm viêm long.
Bệnh Kawasaki: phát ban kèm đỏ mắt không có mủ; niêm mạc miệng, môi và vùng họng bị kích thích; hạch bạch huyết vùng cổ sưng; kèm sưng tấy và bong da ở bàn tay, bàn chân.
Nhiễm enterovirus: phát ban không có trình tự, thường đi kèm rối loạn tiêu hoá.
Bệnh do Mycoplasma pneumoniae: sốt nhẹ, đau đầu và viêm phổi không điển hình.
Bệnh sốt mò: có vết loét hoại tử do côn trùng đốt.
Ban dị ứng: kèm theo ngứa và tăng bạch cầu ái toan.
Nhiễm vi rút Epstein-Barr: thường kèm tăng bạch cầu đơn nhân.
Khi bệnh cảnh lâm sàng có biểu hiện biến chứng thần kinh, cần chẩn đoán phân biệt viêm màng não mủ: sốt, nhức đầu, nôn ói, dấu hiệu màng não kèm dịch não tủy đục, tăng protein, đường giảm và tăng bạch cầu đa nhân.

Phân độ bệnh Sởi

Sởi không biến chứng

Tỉnh táo.
Ăn bú tốt.
Không khó thở.

Sởi có biến chứng

Viêm tai giữa.
Viêm thanh quản.
Viêm loét miệng.
Viêm phổi.
Tiêu chảy cấp.
Viêm não tủy rải rác cấp tính (ADEM).
Nhiễm trùng huyết, sốc nhiễm trùng.
Viêm kết mạc, viêm loét giác mạc.
Viêm não xơ cứng toàn thể bán cấp thường xảy ra sau 7-10 năm.

Chẩn đoán biến chứng

Viêm phổi

Viêm phổi là nguyên nhân tử vong phổ biến nhất ở bệnh nhân Sởi. Viêm phổi có thể xảy ra do: viêm phổi tế bào khổng lồ do vi rút Sởi gây trực tiếp hoặc do nhiễm trùng bội nhiễm bởi vi khuẩn.
Sau viêm phổi do Sởi nặng, bệnh nhân có thể tiến triển đến viêm tiểu phế quản tắc nghẽn (Bronchiolitis Obliterans) và tử vong. Ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ, Sởi thường gây ra các biến chứng nặng về hô hấp, bao gồm: viêm thanh khí phế quản (Croup), viêm khí quản và viêm tiểu phế quản.

Biến chứng tai - mũi - họng

Viêm tai giữa cấp là biến chứng thường gặp nhất của bệnh Sởi.
Viêm xoang và viêm xương chũm cũng có thể xảy ra.
Có thể xuất hiện áp xe sau họng liên quan đến Sởi.

Biến chứng tiêu hóa

Tiêu chảy và nôn trớ thường gặp trong giai đoạn cấp tính. Mất nước có thể xảy ra do giảm lượng thức ăn đưa vào liên quan đến viêm miệng, tiêu chảy, hoặc do cả hai, đặc biệt ở trẻ nhỏ.
Viêm ruột thừa hoặc đau bụng có thể xuất hiện do tắc nghẽn lòng ruột thừa liên quan đến tăng sản mô lympho.

Biến chứng thần kinh

Co giật do sốt xảy ra ở < 3% trẻ mắc Sởi.
Viêm não do Sởi: tỷ lệ mắc từ 1 - 3/1.000 ca; nguy cơ cao hơn ở thanh thiếu niên và người lớn so với trẻ nhỏ. Viêm não hậu nhiễm Sởi là biến chứng qua trung gian miễn dịch, không phải do vi rút trực tiếp gây tổn thương hệ thần kinh. Triệu chứng viêm não do Sởi gồm co giật, lơ mơ, kích thích vật vã, hôn mê. Xét nghiệm dịch não tủy cho thấy tăng bạch cầu lympho và tăng protein dịch não tủy.
Ở người bệnh suy giảm miễn dịch, viêm não do Sởi có liên quan đến tổn thương não trực tiếp do vi rút.
Viêm não bán cấp do Sởi xuất hiện 1 - 10 tháng sau nhiễm Sởi ở bệnh nhân AIDS, ung thư máu hoặc dùng thuốc ức chế miễn dịch.

Viêm não xơ cứng toàn thể bán cấp

Viêm não xơ cứng toàn thể bán cấp (Subacute Sclerosing Panencephalitis - SSPE) thường gặp ở trẻ mắc Sởi trước 2 tuổi; 75% bệnh nhân SSPE bị Sởi trước 4 tuổi.
Tỷ lệ mắc SSPE giảm đáng kể sau khi triển khai chương trình tiêm chủng Sởi.

Khởi phát bệnh lao

Nhiễm Sởi có thể ức chế đáp ứng miễn dịch qua trung gian tế bào, làm giảm phản ứng tuberculin khi thực hiện xét nghiệm Mantoux.
Ở những bệnh nhân đang nhiễm lao tiềm ẩn, nhiễm Sởi có thể làm tăng nguy cơ kích hoạt bệnh lao phổi.

Nhiễm trùng huyết

Nhiễm trùng huyết được xác nhận khi có tình trạng đáp ứng viêm toàn thân và suy chức năng các cơ quan.
Sốc nhiễm trùng được xác nhận khi người bệnh có tình trạng nhiễm trùng huyết kèm suy chức năng hệ tuần hoàn.
Khi phát hiện, người bệnh cần được điều trị kịp thời bằng kháng sinh phù hợp và các liệu pháp bù dịch, thuốc vận mạch.

Biến chứng khác

Bệnh Sởi thể xuất huyết (Black Measles): hiện nay hiếm gặp, nhưng từng là một thể Sởi rất nặng với biểu hiện phát ban xuất huyết và thường dẫn đến tử vong.
Viêm giác mạc: tổn thương biểu mô giác mạc cũng có thể gặp nhưng hồi phục sau khi khỏi bệnh.

ĐIỀU TRỊ

Nguyên tắc điều trị

Điều trị theo phân loại và sàng lọc người bệnh Sởi hoặc nghi ngờ Sởi.
Cách ly ca bệnh ngay khi nghi ngờ mắc Sởi.
Uống vitamin A liều cao.
Điều trị triệu chứng.
Phát hiện và điều trị sớm các biến chứng.
Đảm bảo dinh dưỡng.
Không sử dụng corticoid đường toàn thân khi chưa loại trừ Sởi.

Lưu đồ phân loại và sàng lọc người bệnh Sởi, nghi ngờ Sởi tại cơ sở y tế

Điều trị bệnh Sởi không biến chứng

Có thể điều trị ngoại trú.
Cách ly ca bệnh tại nhà: nằm phòng riêng, hạn chế tiếp xúc, đeo khẩu trang thường xuyên.
Uống Vitamin A liều cao: áp dụng cho tất cả trẻ bị Sởi với hai liều cách nhau 24 giờ. Nếu có dấu hiệu thiếu Vitamin A hoặc suy dinh dưỡng nặng, bổ sung liều thứ ba sau 4-6 tuần.

Bảng 1. Liều bổ sung vitamin A trong bệnh Sởi cho trẻ em
Nhóm tuổi	Liều Vitamin A (IU/liều)	Số lần uống
Trẻ < 6 tháng	50.000 IU	Uống 2 lần cách nhau 24 giờ
Trẻ 6 - 11 tháng	100.000 IU	Uống 2 lần cách nhau 24 giờ
Trẻ ≥ 12 tháng	200.000 IU	Uống 2 lần cách nhau 24 giờ
Trẻ suy dinh dưỡng nặng hoặc thiếu Vitamin A hoặc biến chứng nặng	Theo tuổi	Bổ sung liều thứ 3 sau 4-6 tuần

- Bổ sung Vitamin A cho người lớn:

Dựa trên bằng chứng từ nghiên cứu ở trẻ em và lý thuyết về lợi ích của bổ sung vitamin A, vitamin A cũng có khả năng có giá trị trong điều trị bệnh Sởi ở người lớn, đặc biệt ở những nhóm quần thể có nguy cơ thiếu hụt vitamin A.
Phụ nữ trong độ tuổi sinh sản nghi ngờ thiếu vitamin A chỉ nên điều trị với liều thấp nhưng thường xuyên hơn để tránh nguy cơ gây quái thai; liều khuyến nghị: vitamin A đường uống: 5.000 UI/ngày, trong ít nhất 4 tuần. Cân nhắc dùng vitamin A ở phụ nữ có thai khi có biểu hiện thiếu vitamin A (biểu hiện quáng gà hoặc định lượng nồng độ Retinol thấp).

- Điều trị triệu chứng và nâng đỡ

+ Sốt:

Paracetamol uống hoặc nhét hậu môn 10 – 15 mg/kg x 4 lần/ngày hoặc Ibuprofen uống liều 5-10 mg/kg/lần x 3 lần/ngày nếu sốt > 38,5oC.
Lau mát khi sốt co giật: 3 vị trí gồm trán, 2 nách, 2 bên bẹn.

+ Dinh dưỡng đầy đủ theo lứa tuổi, tiếp tục bú mẹ

+ Vệ sinh da, mắt, mũi, miệng

- Tái khám mỗi 2-3 ngày cho đến khi hết sốt; hoặc khám lại ngay khi có dấu hiệu nặng.

- Hướng dẫn dấu hiệu nặng cần tái khám ngay: Người bệnh cần tái khám ngay khi có ≥ 1 dấu hiệu gồm: không ăn uống được hoặc bỏ bú; nôn mọi thứ; tím tái; thở nhanh; rối loạn tri giác.

- Hướng dẫn khác:

Phòng ngừa lây nhiễm chéo: Không đến nơi công cộng, nghỉ học 4 ngày sau phát ban.
Tiêm vắc xin Sởi cho người bị phơi nhiễm Sởi.

Điều trị bệnh Sởi có biến chứng

Xem xét nhập viện điều trị đối với ca bệnh Sởi có biến chứng. Tất cả người bệnh Sởi nhập viện:

Đảm bảo khu vực điều trị bệnh Sởi là khu cách ly riêng theo quy định, người bệnh tuân thủ theo hướng dẫn phòng ngừa chuẩn.
Hỗ trợ hô hấp khi suy hô hấp (Xem: Lưu đồ hỗ trợ hô hấp bệnh Sởi, bên dưới).
Uống vitamin A liều cao: xem liều lượng vitamin A phần điều trị bệnh Sởi không biến chứng (ở trên).
Dinh dưỡng đầy đủ.
Chăm sóc tai, mắt, mũi, miệng, da.

Viêm tai giữa cấp

Rửa tai, làm khô tai nếu có chảy mủ tai.
Paracetamol hoặc Ibuprofen giảm đau, hạ sốt.
Kháng sinh ban đầu: Amoxicillin hoặc Amoxicillin-acid clavulanic uống.

Viêm kết mạc mủ

Rửa mắt hoặc lau mắt bằng Natriclorua 0,9%.
Kháng sinh phổ rộng nhỏ mắt hoặc tra mắt: Ciprofloxacin hoặc Ofloxacin hoặc Levofloxacin.

Viêm loét giác mạc

Chuyển khám và điều trị chuyên khoa mắt.
Kháng sinh Amoxicillin-acid clavulanic uống hoặc Cefotaxim hoặc Ceftriaxon tĩnh mạch.
Vệ sinh mắt theo hướng dẫn.
Kháng sinh phổ rộng nhỏ mắt hoặc tra mắt: Ciprofloxacin hoặc Ofloxacin hoặc Levofloxacin.
Không sử dụng các chế phẩm tra, nhỏ mắt có chứa thành phần corticoids.

Viêm miệng và loét miệng

Vệ sinh miệng, súc miệng với Natriclorua 0,9% kèm đánh răng sau mỗi bữa ăn và ít nhất 4 lần/ngày.
Thức ăn để nguội nhằm hạn chế đau.
Loét miệng: Amoxicillin uống kèm Metronidazol uống liều 7,5mg/kg/lần, ngày 3 lần, trong 5 ngày.
Nhiễm nấm Candida: Nystatin uống trong 7 ngày.

Viêm thanh khí phế quản

Hỗ trợ hô hấp: tùy theo mức độ suy hô hấp.
Khí dung Adrenalin khi có biểu hiện co thắt và/hoặc phù nề thanh khí quản.
Phun khí dung Corticoide (±).

Viêm phổi

- Hỗ trợ hô hấp tùy theo mức độ suy hô hấp:

Nếu có khó thở, SpO₂ < 94% cần cho trẻ thở hỗ trợ oxy qua gọng kính (thở Oxy cannula). Khi thất bại thở Oxy cannula: thở áp lực dương liên tục qua mũi (NCPAP). Nếu không có sẵn NCPAP, xem xét thở HFNC khi thất bại thở Oxy cannula.
Khi thất bại thở Oxy, thở áp lực dương liên tục qua mũi: đặt nội khí quản - thở máy xâm nhập.

Lưu đồ hỗ trợ hô hấp viêm phổi bệnh Sởi

- Kháng sinh:

Tác nhân vi khuẩn gây viêm phổi bội nhiễm ở bệnh Sởi thường gặp là Phế cầu, Hemophilus influenza, Tụ cầu.

+ Kháng sinh ban đầu:

Amoxicillin – acid clavulanic (Uống) hoặc Cefotaxim hoặc Ceftriaxon (TM).
Khi thất bại với oxy cannula: phối hợp thêm Oxacillin (TM) hoặc Cloxacillin (TM) nếu nghi MSSA hoặc Vancomycin (TM) nếu nghi MRSA.

+ Kháng sinh sau 48 giờ nếu không đáp ứng với kháng sinh ban đầu:

Cefotaxim hoặc Ceftrixone phối hợp Vancomycin.
Hoặc Ceftazidim hoặc Cefepim hoặc Levofloxacin hoặc Imipenem hoặc Meropenem phối hợp Vancomycin/Linezolid (nếu đã điều trị Vancomycin).

Viêm phổi bệnh viện do tác nhân vi khuẩn đa kháng:
Acinetobacter baumannii, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae ESBL (+), Escherichia coli ESBL (+), Staphyloccocus aureus kháng Methicillin (MRSA)

+ Kháng sinh ban đầu:

Sử dụng 1 loại kháng sinh kháng Pseudomonas: Ceftazidim hoặc Cefepim hoặc Levofloxacin phối hợp Amikacin hoặc Tobramycin hoặc kháng sinh còn nhạy cảm với chủng Pseudomonas đang lưu hành tại bệnh viện.
Phối hợp kháng sinh kháng MRSA: Vancomycin.

+ Chọn lựa kháng sinh tiếp theo sau 48 giờ:

Lâm sàng cải thiện → tiếp tục kháng sinh.
Lâm sàng xấu hơn và kết quả vi khuẩn (-) hoặc (+) nhưng kháng kháng sinh đang sử dụng → phối hợp thêm Colistin trong trường hợp nghi vi khuẩn Acinetobacter hoặc đổi kháng sinh (Linezolid nếu đã điều trị Vancomycin) và kèm xét nghiệm lại vi sinh.

- Truyền IVIG

(Xem thêm phần: Chỉ định Globuline miễn dịch đường tĩnh mạch[bên dưới]): viêm phổi nặng có biến chứng suy hô hấp tiến triển nhanh ARDS (PaO2/FiO2 <300)

- Chỉ định màng trao đổi oxy ngoài cơ thể (ECMO) khi các giải pháp hồi sức thông lệ không hiệu quả kèm suy tuần hoàn, suy đa tạng khác. Cần thực hiện tại các đơn vị hồi sức nhi khoa có đủ thiết bị, nhân lực, quy trình kỹ thuật ECMO.

Viêm não cấp tính

- Chống co giật: Diazepam, tiêm TM chậm liều: 0,25 mg/kg.

- Chống phù não nếu có:

Nằm đầu cao 30^o, cổ thẳng (nếu không có tụt huyết áp).
Thở oxy cannula 2-6 lít/phút.
Đặt nội khí quản sớm để thở máy khi điểm Glasgow < 10 điểm và tăng thông khí giữ PaO₂ từ 80-100 mmHg và PaCO₂ từ 35-40 mmHg.
Hạn chế dịch, sử dụng 75% nhu cầu cơ bản.
Natriclorua 3% liều 3-5 ml/kg/lần truyền tĩnh mạch trong vòng 30 phút, lặp lại mỗi 6-8 giờ hoặc truyền liên tục nếu cần với tốc độ 0,5-1,5 ml/kg/giờ và giữ Na máu: 145 – 150 mmol/L (không quá 160 mmHg). Lưu ý đảm bảo tốc độ tăng Na máu không quá 0,5 mEq/l/giờ. Hoặc sử dụng Mannitol 20% liều 0,5-1 g/kg, truyền tĩnh mạch trong 15 - 30 phút.

- Truyền tĩnh mạch Immunoglobulin (xem thêm ngay bên dưới).

- Cân nhắc chỉ định corticoid đường toàn thân.

Chỉ định globuline miễn dịch đường tĩnh mạch (IVIG)

- Chỉ định:

Tình trạng nhiễm trùng nặng kèm theo bằng chứng tăng đáp ứng viêm.
Suy hô hấp tiến triển nhanh.
Viêm não.

- Liều dùng:

IVIG tĩnh mạch 0,25 g/kg/ngày x 3 ngày liên tiếp (tổng liều có thể 1g/kg, dùng từ 2-4 ngày). Truyền tĩnh mạch chậm trong 8-10 giờ.

PHÂN CẤP ĐIỀU TRỊ

Bệnh Sởi có khả năng lây nhiễm cao nên hạn chế chuyển tuyến để điều trị. Phân cấp điều trị như sau:

- Trạm y tế xã và phòng khám tư nhân:

Khám và điều trị ngoại trú người bệnh Sởi không biến chứng.
Chuyển tuyến đối với bệnh Sởi có biến chứng hoặc có suy giảm miễn dịch hoặc có bệnh nền nặng.

- Bệnh viện huyện, bệnh viện tư nhân

Khám và điều trị người bệnh Sởi không có biến chứng và bệnh Sởi có biến chứng.
Chuyển cấp điều trị đối với người bệnh Sởi có biến chứng viêm phổi cần thở oxy, viêm não, nhiễm khuẩn huyết hoặc có suy giảm miễn dịch hoặc có bệnh nền nặng.

- Bệnh viện đa khoa tỉnh, đa khoa khu vực, bệnh viện chuyên khoa Nhiễm hoặc Nhi

Khám và điều trị người bệnh Sởi không có biến chứng và bệnh Sởi có biến chứng.
Hội chẩn và hướng dẫn tuyến trước khi điều trị các trường hợp nặng hoặc khó điều trị.

CHĂM SÓC ĐIỀU DƯỠNG VÀ PHÒNG BỆNH

Chăm sóc điều dưỡng

Chăm sóc điều dưỡng người bệnh Sởi

Quản lý người bệnh và dự phòng lây truyền

Quản lý người bệnh

Người bệnh Sởi cần hạn chế tiếp xúc trong phạm vi nhà riêng hoặc tại cơ sở điều trị theo nguyên tắc cách ly đối với bệnh lây truyền qua đường không khí, giọt bắn hoặc tiếp xúc trực tiếp với dịch tiết đường hô hấp.
Thời gian hạn chế tiếp xúc được tính từ thời điểm nghi ngờ mắc Sởi đến ít nhất 4 ngày sau khi bắt đầu phát ban. Đối với người suy giảm miễn dịch, cân nhắc kéo dài thời gian cách ly.
Người bệnh được bố trí nằm tại phòng thoáng, thông khí tốt.
Trong thời gian hạn chế tiếp xúc, không tổ chức hoặc để người bệnh Sởi tham gia các sinh hoạt tập thể.
Đảm bảo chế độ dinh dưỡng phù hợp và nâng cao thể trạng nhằm tăng sức đề kháng, giảm nguy cơ biến chứng.

Dự phòng lây nhiễm

Đối với người chưa có tiêm phòng Sởi và người không mắc bệnh, không nên tiếp xúc với người bệnh Sởi. Nếu bắt buộc phải tiếp xúc: mang khẩu trang và vệ sinh tay sau khi tiếp xúc với người bệnh.
Nhân viên y tế cần được tiêm phòng Sởi đầy đủ nếu không có chống chỉ định. Hạn chế tiếp xúc gần khi không cần thiết; khi bắt buộc tiếp xúc, mang khẩu trang có độ lọc cao và thực hiện vệ sinh tay sau khi tiếp xúc với người bệnh.
Vệ sinh môi trường: giữ thông thoáng môi trường nơi làm việc, học tập, sinh hoạt; vệ sinh thường xuyên các bề mặt tại nơi ở, nơi sinh hoạt, nơi làm việc và học tập. Khi có người bệnh Sởi xuất hiện, sử dụng hoá chất khử khuẩn có nồng độ clo hoạt tính 0,05% để vệ sinh các bề mặt.
Tuyên truyền tăng cường vệ sinh thân thể, vệ sinh mũi họng, giữ ấm, nâng cao thể trạng để tăng cường sức đề kháng, đặc biệt trong mùa dịch Sởi.

Dự phòng sau phơi nhiễm

Định nghĩa phơi nhiễm:

Khi tiếp xúc với người bệnh đã chẩn đoán Sởi trong vòng 4 ngày trước hoặc sau phát ban, thuộc một trong các tình huống sau:

Tiếp xúc trực tiếp (mặt đối mặt), không phụ thuộc thời gian tiếp xúc.
Ở chung phòng với người bệnh ít nhất 15 phút. Đối với người có suy giảm miễn dịch thì không áp dụng tiêu chuẩn thời gian tiếp xúc; hoặc trường hợp vào phòng của người bệnh mới rời khỏi phòng trong vòng 2 giờ.

Nhóm phơi nhiễm cần được đặc biệt lưu ý, nhất là trong cơ sở y tế; cần truy vết và giám sát cẩn thận, đồng thời hỏi kỹ các yếu tố nguy cơ và tiền sử tiêm phòng Sởi.

Chú ý một số biện pháp dự phòng sau phơi nhiễm sau:

- Tiêm vắc xin Sởi (vắc xin Sởi đơn hoặc vắc xin có chứa thành phần Sởi) trong vòng 72 giờ cho bệnh nhân > 9 tháng tuổi, có tiền sử khỏe mạnh chưa tiêm vắc xin Sởi hoặc đã tiêm được 1 mũi trên 28 ngày.

- Sử dụng Immune Globulin (IG) đường truyền tĩnh mạch, hoặc tiêm bắp hoặc tiêm dưới da:

+ Chỉ định Immune Globulin dự phòng sau phơi nhiễm:

Người suy giảm miễn dịch nặng (Mới ghép tế bào gốc trong vòng 12 tháng hoặc suy giảm miễn dịch nguyên phát nặng hoặc tình trạng không gammaglobulin nặng kéo dài IgG < 3g/L).
Trẻ em dưới 9 tháng có bệnh lý nền nặng đang tiến triển.
Xem xét chỉ định đối với phụ nữ mang thai.

+ Thời gian: trong vòng 3-6 ngày đầu phơi nhiễm.

+ Không dùng Immune Globulin khi trẻ đã được điều trị IVIG trong vòng 1 tháng hoặc đã tiêm phòng đủ 2 mũi vắc xin Sởi.

+ Liều lượng: theo thông tin hướng dẫn chỉ định của thuốc.

+ Với trẻ suy giảm miễn dịch có thể tăng liều gấp đôi.

Phòng bệnh chủ động bằng vắc xin

Sử dụng vắc xin Sởi đơn hoặc vắc xin có thành phần Sởi kết hợp rubella hoặc kết hợp với quai bị và rubella; lịch tiêm theo chương trình Tiêm chủng mở rộng.
Tiêm vắc xin phòng Sởi cho các đối tượng khác hoặc khi có đợt bùng phát dịch Sởi theo khuyến cáo và hướng dẫn của từng địa phương.

Xem thêm: Lịch tiêm chủng Vắc xin.

PHỤ LỤC: HỖ TRỢ HÔ HẤP TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI NẶNG SAU SỞI (BYT 2014)

Tư thế người bệnh: Nằm đầu cao 30^o - 45^o, đầu hơi ngửa.

Cung cấp Oxy

Chỉ định: Khi có giảm oxy máu:

SpO₂ ≤ 92% hoặc PaO₂ ≤ 60 mmHg (SpO₂ ≤ 92% tương đương PaO₂ ≤ 60 mmHg).
Tăng công thở: Thở nhanh (khi nhịp thở > 50 lần ở trẻ < 1 tuổi, và > 40 lần/ph với trẻ > 1 tuổi), rút lõm ngực co kéo cơ hô hấp phụ.

Thở oxy qua gọng mũi: 1-3 lít/phút sao cho SpO2 > 92%.

Thở oxy qua mặt nạ đơn giản: Oxy 6-12 lít/phút khi thở oxy qua gọng mũi không giữ được SpO2 > 92%.

Thở oxy qua mặt nạ có túi: Không nên sử dụng vì khả năng hít lại, làm tăng nguy cơ gây nhiễm khuẩn.

Thở NCPAP hay CPAP

Trong một số trường hợp chỉ cần NCPAP mà không cần CPAP.

Chỉ định

Khi tình trạng giảm oxy máu không được cải thiện bằng các biện pháp thở oxy, SpO₂ < 92%.
Ở trẻ em nên chỉ định thở CPAP ngay khi thất bại với thở oxy qua gọng mũi.
Sau khi cai thở máy: người bệnh có nhịp tự thở, SaO₂ > 90% với FiO₂ > 40% + PIP ≤ 15 cmH₂O + tần số thở < 30 lần/phút. Cho bệnh nhi thở chuyển tiếp từ CPAP sang NKQ sau đó rút ống NKQ để thở qua cannula.

Chống chỉ định

Tràn khí màng phổi chưa dẫn lưu, kén khí lớn ở phổi.
Sốc giảm thể tích.
Khi pCO₂ > 50 mmHg.
Tổn thương vùng mũi, mặt.
Người bệnh hôn mê (không có khả năng ho hoặc khạc đờm).

Chuẩn bị dụng cụ và phương tiện

Hệ thống khí nén, oxy, bình làm ẩm.
Dụng cụ: cannula hoặc prong hoặc mặt nạ, kích cỡ phù hợp với trẻ.
Kiểm tra máy thở: kiểm tra nước làm ẩm, bẫy nước, nhiệt độ, dây dẫn.
Kiểm tra áp lực: kiểm tra bằng dụng cụ vì trong một số trường hợp áp lực không đúng do áp lực oxy nguồn thấp.

Tiến hành thở CPAP hay NCPAP

Cài đặt thông số ban đầu

- Chọn áp lực CPAP ban đầu

Trẻ sơ sinh thiếu tháng: 3 cmH₂O.
Trẻ sơ sinh đủ tháng: 4 cmH₂O.
Trẻ lớn: 4 - 6 cmH₂O.

Cài đặt thông số CPAP ban đầu
Áp lực	Lưu lượng khí
3	10
4	12
6	14
8.5	16
11	18

- Chọn FiO₂: tùy theo mức độ suy hô hấp của bệnh nhi

Suy hô hấp nặng: đặt FiO₂ > 60% (thông thường đặt 100%).
Suy bô hấp trung bình: đặt FiO₂ từ 40 - 60%.
Suy hô hấp nhẹ: đặt FiO₂ từ 30 - 40%.

Lắp vào mũi, mặt người bệnh

Chú ý cần theo dõi sát trong 05 phút đầu; nếu bệnh nhi đáp ứng tốt thì cố định.

Điều chỉnh máy

Tùy theo đáp ứng của người bệnh cần chỉnh áp lực và FiO2 phù hợp.
Điều chỉnh FiO₂: Tăng hay giảm FiO₂ mỗi lần 10% không nên quá 20% trong mỗi 30 phút. Thông thường FiO₂ < 50% mà SpO₂ > 90% là phù hợp, ít ngộ độc oxy.
Điều chỉnh áp lực: Tăng dần áp lực mỗi 1 - 2 cmH₂O mỗi 15-30 phút. Tối đa không nên quá 8 cmHg ở trẻ sơ sinh và 10 cmH₂O ở trẻ lớn (dễ gây vỡ phế nang). Khi người bệnh ổn định nếu áp lực > 4cmH₂O cần phải giảm dần áp lực mỗi 2 cmH₂O cho đến ≤ 4cmH₂O trước khi ngưng.
Thay thế hệ thống CPAP mỗi 72 giờ. Tốt nhất là dùng dụng cụ mới; nếu phải dùng lại thì sát trùng dụng cụ trước khi dùng lại theo quy trình của khoa kiểm soát nhiễm khuẩn.

Các dấu hiệu cần theo dõi

Hô hấp: màu sắc da niêm mạc, SpO₂, tần số thở, dấu gắng sức, phế âm, ứ đọng đàm.
Tuần hoàn: mạch, HA, nhịp tim, điện tim, refill (dấu hiệu đổ đầy mao mạch).
Tri giác: tỉnh táo, bút rứt, vật vã.
Thời điểm theo dõi: Sau 5 - 15ph đầu, 30ph - 1h sau đó và mỗi 2- 3h nếu người bệnh ổn định.
Khí máu sau thở CPAP 1 giờ.
Xquang phổi hàng ngày hoặc khi trẻ đột ngột suy hô hấp.
Giữ miệng người bệnh luôn luôn kín.
Tình trạng thăng bằng nước và điện giải.
Ứ đọng đờm dãi.

Cai CPAP khi

Người bệnh ổn định trong 12 - 24h với PEEP = 3 - 4cm, FiO₂ 21% hoặc FiO₂ < 40%, áp lực = 3cm.
Sau cai CPAP, có thể cho thở oxy hoặc không.

Thất bại với CPAP

Cần FiO₂ > 60% và PEEP > 8 cm H₂O ở trẻ sơ sinh và > 10 cm H₂O ở trẻ lớn hơn để giữ PaO₂ > 50mmHg, pH >7,2 Hoặc PaCO₂ > 60mmHg.
Cơn ngừng thở dài.
Đặt lại NKQ trong vòng 72 giờ sau rút NKQ.

THÔNG KHÍ NHÂN TẠO

Thông khí nhân tạo xâm nhập là lựa chọn chính vì trẻ em sử dụng thông khí nhân tạo không xâm nhập khó thực hiện do không hợp tác.

Chỉ định

Thở CPAP hoặc thở oxy không cải thiện được tình trạng thiếu oxy máu (SpO₂ < 90% với CPAP =10 cmH₂O) hoặc PaO₂ < 60 mmHg, pCO₂ > 60 mmHg.
Người bệnh bắt đầu có dấu hiệu xanh tím, thở nhanh nông. Ý thức kém hơn trước.

Nguyên tắc thông khí nhân tạo

Mục tiêu: SpO₂ > 92% với FiO₂ bằng hoặc dưới 0,6.
Nếu không đạt được mục tiêu trên có thể chấp nhận mức SpO₂ > 85%.
Tiến hành thở máy theo phác đồ thông khí nhân tạo chấp nhận cho phép tăng pCO₂ tương tự trong ARDS (theo hướng dẫn tiêu chuẩn ARDS network Berlin - 2012) xin xem phần phụ lục: Thông khí bảo vệ phổi.

Cài đặt ban đầu

Tất cả người bệnh viêm phổi do sởi nên được thở máy với máy thở hiện đại có mode thở nâng cao.
Đảm bảo nội khí quản phù hợp với người bệnh, tránh rò khí; cần thiết sử dụng nội khí quản có cuff.
Lựa chọn mode thở PC - SIMV với PS, VC - SIMV với PC hoặc PRVC (VTPC).
Vt ban đầu khoảng 8ml/kg, giảm Vt khoảng 1ml/kg mỗi 2 giờ cho đến khi Vt là 6 ml/kg.
Cài đặt PS để Vt đạt 6ml/kg.
Cài đặt tần số phù hợp với lứa tuổi.
Tỷ lệ I/E = ½ (Ti ở trẻ nhỏ 0.5 - 0.6 giây, Ti ở trẻ lớn 0.7 - 0.9 giây).
Cài đặt PIP 18 đến 25 cmH₂O, PIP nên dưới 30 cmH₂O.
Cài đặt FiO₂ và PEEP: Sử dụng bảng điều chỉnh FiO₂ và PEEP để duy trì PaO₂ từ 50 đến 80 mmHg hoặc 88% < SpO₂ < 95%, pH 7.25 - 7.45 (chấp nhận tăng CO₂ và ưu tiên sử dụng PaO₂ hơn SpO₂).

Theo dõi

Theo dõi Vt và SpO₂, liên tục (Đo các chất khí trong máu sau 1 giờ thở máy và sau mỗi lần điều chỉnh các thông số máy thở, chụp Xquang phổi hàng ngày và khi tình trạng bệnh nặng lên).

Sử dụng thuốc an thần giảm đau, dãn cơ

Chỉ nên dùng thuốc an thần khi cần thiết và sau khi đã điều chỉnh các thông số của máy thở ở mode hỗ trợ phù hợp với từng người bệnh mà vẫn có hiện tượng chống máy; có thể phối hợp với giảm đau, dãn cơ giúp thở máy đạt hiệu quả điều trị.
Có thể sử dụng midazolam phối hợp với fentanyl, hoặc propofol, và thuốc giãn cơ ngắn nếu cần.
Thuốc an thần giảm đau: Pha 25mg Midazolam với 0,5mg Fentanyl vừa đủ 50 ml glucose 5%. Lúc đầu bolus 5-10ml, sau đó duy trì 2ml/giờ. Điều chỉnh liều thuốc mỗi lần 2ml/giờ để đạt được điểm Ramsay từ 3-5. Liều tối đa có thể dùng tới 10ml/giờ. Hàng ngày, nên ngừng thuốc an thần 2-3 giờ để đánh giá ý thức và khả năng cai thở máy.
Thuốc dãn cơ: Trong trường hợp dùng thuốc an thần và giảm đau tối đa mà vẫn không đạt được điểm Ramsay 3-5, hoặc người bệnh chống máy cần phối hợp thêm thuốc dãn cơ. Thuốc được lựa chọn là Tracrium. Liều: Khởi đầu Tracrium 0,3-0,5 mg/kg, sau đó duy trì 2-15 mcg/kg/phút. Có thể tiêm ngắt quãng để giảm bớt liều Tracrium. Giãn cơ hiệu quả khi người bệnh thở hoàn toàn theo máy, không còn nhịp tự thở.
Chú ý: Khi dùng thuốc dãn cơ, vẫn cần tiếp tục duy trì thuốc an thần giảm đau.

Bảng điểm RAMSAY
Điểm	Mức độ ý thức
1	Tỉnh, hốt hoảng, kích thích, vật vã
2	Tỉnh, hợp tác, có định hướng, không kích thích
3	Tỉnh, chỉ đáp ứng khi ra lệnh
4	Ngủ, đáp ứng nhanh khi bị kích thích đau, nói to
5	Ngủ, đáp ứng chậm khi bị kích thích đau, nói to
6	Ngủ sâu, không đáp ứng

Cai thở máy

Cai thở máy khi người bệnh đạt các yêu cầu sau:

Tri giác: tỉnh táo
Phản xạ ho tốt
Thân nhiệt dưới 38,5^oC
Có nhịp thở tự động
Khí máu: pH: 7.32 - 7.47, PaO₂ > 60 mmHg (hoặc SpO₂ > 95%), PaCO₂ < 50 mmHg
Không có rối loạn điện giải
Chỉ số máy thở: FiO₂ < 0,5, PEEP ≤ 7 cmH₂O, không có chỉnh các chỉ số máy thở tăng lên trong 24 giờ qua
Không sử dụng thuốc vận mạch hoặc sử dụng liều tối thiểu
Không có thủ thuật hoặc phẫu thuật cần an thần giảm đau mạnh trong 12 giờ qua

QUY TRÌNH (BYT 2014)

Quy trình hỗ trợ hô hấp điều trị viêm phổi nặng do sởi

Mục tiêu cần đạt

Nhịp thở về bình thường theo tuổi
SpO₂ > 94%
PaO₂ ≥ 60 mmHg
PaCO₂: 35 - 45 mmHg

Viêm phổi nặng sau sởi

↓

Thở canul gọng mũi

Bắt đầu từ 1 - 3 Lít/phút
Điều chỉnh tối đa 6 Lít/phút

↓ Không đáp ứng sau 30 - 60 phút

CPAP mũi

Bắt đầu áp lực 4 - 6 cm H₂O
Điều chỉnh tối đa áp lực 10 cm H₂O và FiO₂ 60%

↓ Nếu SpO₂ < 92%

Thở máy

Lựa chọn mode thở PC - SIMV với PS, VC - SIMV với PC hoặc PRVC (VTPC)

Quy trình thở máy trong điều trị viêm phổi nặng trên người bệnh sởi với chiến lược bảo vệ phổi

Mục tiêu:

SpO₂ > 92% với FiO₂ < 60%
Chấp nhận SpO₂ 85 - 92% nếu FiO₂ > 60%

↓

Cài đặt ban đầu:

Lựa chọn mode thở PC - SIMV với PS, VC - SIMV với PC hoặc PRVC (VTPC)
FiO₂ = 60%
Tỉ lệ l:E = 1:2
PEEP = 6 cmH₂O
PIP < 30 cmH₂O (mục tiêu giữ VT = 6-8 ml/kg)

↓

Mục tiêu cần đạt:

SpO₂ ≥ 92 % hoặc PaO₂ ≥ 65mmHg
pH > 7,2 (chấp nhận PaCO₂ = 40 - 60 mmHg)
Chưa đạt mục tiêu: xuống 1 bước
Đạt mục tiêu: giữ nguyên
Quá mức mục tiêu: lên 1 bước

↓

FiO2(%)	PEEP (cmH2O)	Tỉ lệ I:E
30	4	1:2
40	4	1:2
40	6	1:2
50	6	1:2
60	6	1:2
60	8	1:2
60	10	1:2
60	10	1:1,5
60	10	1:1
80	10	1:1
100	10	1:1
100	12	1:1
100	14	1:1
100	16-20	1:1

Nếu pH < 7 2 có thể dùng Natri bicarbonat để điều chỉnh pH > 7,2.

Tài liệu tham khảo

Measles. WHO
Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh sởi. Số: 1327/QĐ-BYT ngày 18 tháng 04 năm 2014
Quyết định số 1019/QĐ-BYT ngày 26/3/2025 của Bộ y tế về việc ban hành tài liệu chuyên môn 'Hướng dẫn chẩn và điều trị bệnh Sởi'