Rắn hổ mèo cắn

Post key: 35aef053-a8ea-5c50-86af-8c64d2759bf5
Slug: ran-ho-meo-can
Excerpt: Bài viết hướng dẫn chẩn đoán và xử trí ngộ độc do rắn hổ mèo (Naja siamensis/Indochinese spitting cobra), tập trung vào: nhận diện đặc điểm rắn, cơ chế độc chủ yếu gây độc tế bào (không gây độc thần kinh rõ rệt), lâm sàng tại chỗ (đau, sưng nề lan nhanh, hoại tử, bóng nước, tổn thương kết-giác mạc khi phun nọc vào mắt) và toàn thân (mệt, nôn ói, đau cơ, rối loạn tiêu hoá; có thể có shock, suy thận cấp, rối loạn đông máu). Trình bày cận lâm sàng (PT/aPTT kéo dài, tiểu cầu không giảm, CPK/LDH/myoglobine tăng), tiêu chuẩn chẩn đoán xác định theo dịch tễ và con rắn mang đến; phân độ nhiễm độc (không nhiễm độc/nhẹ/trung bình/nặng) và chẩn đoán phân biệt với các loài rắn trong họ Elapidae. Điều trị theo nguyên tắc cấp cứu: trấn an, hạn chế vận động, băng ép bất động/nẹp bất động chi và chuyển viện sớm; không cắt/rạch vết cắn và không trì hoãn tìm thuốc/ thầy lang. Tại bệnh viện: thiết lập đường truyền, tháo garo an toàn, lấy máu–nước tiểu theo dõi rối loạn đông máu/suy thận/hư tổn cơ tim; điều trị triệu chứng–hỗ trợ do hiện chưa có huyết thanh kháng nọc rắn hổ mèo đơn đặc hiệu (huyết thanh rắn hổ đất không hiệu quả). Nội dung hỗ trợ bao gồm: hồi sức hô hấp – tim mạch, truyền dịch và vận mạch (noradrenalin/dopamin), dobutamin khi có suy tim/viêm cơ tim, kiểm soát toan kiềm và bài niệu – kiềm hoá nước tiểu để dự phòng suy thận cấp, kháng sinh, tiêm phòng uốn ván, và xử trí hoại tử (cắt lọc sớm, ưu tiên gây tê vùng). Theo dõi 24 giờ và dự phòng tai nạn bằng biện pháp phòng tránh rắn trong sinh hoạt – lao động.
Recognized tags: chan-doan, dieu-tri, cap-cuu, xet-nghiem, du-phong, khan-cap, bo-y-te

GIỚI THIỆU

Rắn hổ mèo có tên khoa học Naja siamensis (tiếng Anh: Indochinese spitting cobra), thuộc họ rắn Hổ (Elapidae family).
  • Rắn có màu vàng xanh nhạt, chiều dài khoảng 0,2 - 1,5 m, cân nặng 100 - 3000g.
  • Có thể phình mang (hình hai mắt kính nhưng không có gọng kính), có khả năng dựng đầu cao và phun nọc rắn.
  • Thường sống ở vùng cao, khô ráo như các ụ mối, hang hốc, hoặc quanh nhà (như dưới các đóng củi, dưới chuồng gà hay chuồng heo); các hang hốc quanh khu dân cư tạo điều kiện thuận lợi để rắn tìm kiếm mồi và gây tai nạn.
NGUYÊN NHÂN - DỊCH TỄ HỌC
  • Đây là loại rắn độc rất nguy hiểm; các tai nạn thường xảy ra ở các nước vùng nhiệt đới tại Đông Nam Á: Mi An Ma, Thái Lan, Lào, Cam Pu Chia và Việt Nam.
  • Tại nước ta, rắn hổ mèo thường gặp ở các tỉnh vùng Đông Nam Bộ, Nam Trung Bộ và Tây Nguyên.
  • Rắn hổ mèo cắn chiếm tỉ lệ 10% các trường hợp rắn độc cắn nhập bệnh viện Chợ Rẫy; gây tử vong hoặc để lại nhiều di chứng gây tàn phế vì chưa có HTKN.
  • Nọc rắn hổ mèo chứa nhiều độc tố, trong đó độc tố tế bào chiếm tỉ lệ cao nhất; độc tố tế bào gây các triệu chứng toàn thân trên lâm sàng khi bị rắn cắn nhưng không gây nhiễm độc thần kinh.

CHẨN ĐOÁN

Lâm sàng

  • Hỏi bệnh sử: Bệnh nhân bị rắn cắn, xác định vùng dịch tễ và dựa trên con rắn đã được mang đến bệnh viện để xác định là rắn hổ mèo.
  • Các triệu chứng lâm sàng tại chỗ: Bệnh nhân sau bị rắn hổ mèo cắn rất đau (100%). Sưng nề chi bị cắn (100%) và lan nhanh gây hoại tử vết cắn (88,2%). Bóng nước (17,6%) thường xuất hiện muộn hơn so với sưng nề nhanh; thường gặp tại vết hoại tử hoặc quanh các nếp gấp tự nhiên như cổ tay, khuỷu tay. Các bóng nước đa dạng, có màu đen và rất hôi. Hoại tử thường lan rộng theo đường dẫn lưu của bạch mạch lên toàn bộ chi bị cắn, vì vậy thường phải cắt lọc vết thương rộng, sau đó ghép da hay xoay vạt da. Ngoài ra, có thể gặp viêm kết -giác mạc do nọc rắn phun vào mắt (11,8%).
  • Các triệu chứng toàn thân: Sau khi bị rắn hổ mèo cắn, bệnh nhân thường có mệt, yếu (70,6%), nôn ói (52,9%), đau bụng (52,9%), tiêu chảy (47,1%), mờ mắt (17,6%), chóng mặt (17,6%), nhức đầu (23,5%) và đau cơ (82,4%). Các biểu hiện shock (5,9%), nhịp tim nhanh (17,6%) và suy thận cấp (11,8%) thường xuất hiện muộn hơn, sau nhiều giờ đến nhiều ngày. Tốc độ xuất hiện càng sớm thì mức độ nhiễm độc toàn thân càng nặng. Không ghi nhận triệu chứng nhiễm độc thần kinh (liệt cơ). Có thể có cảm giác khó thở (23,5%) nhưng không có suy hô hấp; các trường hợp suy hô hấp thường xảy ra ở giai đoạn cuối rất nặng do suy đa cơ quan.

Cận lâm sàng

  • Xét nghiệm đông máu toàn bộ: xác định rối loạn đông cầm máu ở trường hợp nặng với TC (Lee White), PT và aPTT kéo dài. Tiểu cầu không giảm. Định lượng fibrinogen/máu bình thường và co cục máu không co.
  • Công thức máu: bình thường. Số lượng bạch cầu máu tăng cao trong giai đoạn sớm sau cắn phản ánh mức độ nặng của bệnh.
  • Sinh hoá: BUN, creatinin, AST, ALT và ion đồ trong giới hạn bình thường. CPK, LDH, CKMB tăng rất cao nhưng Troponin I không tăng hoặc tăng nhẹ. Suy thận cấp với BUN, creatinin tăng gặp nhiều trong giai đoạn nôn ói, tiêu chảy kéo dài. Myoglobine máu và niệu tăng cao.
  • Vi sinh: Cấy dịch vết thương và bóng nước thường ghi nhận các vi khuẩn Morganella morganii ss. morganii, Proteus vulgaris, Providencia sp; các chủng này đề kháng với các kháng sinh colistin, amoxicillin+acid clavulanic, doxycyclin và cefuroxim.

Chẩn đoán xác định

  • Dựa vào các biểu hiện lâm sàng, kết quả cận lâm sàng, yếu tố dịch tễ và con rắn bệnh nhân mang đến bệnh viện xác định là rắn hổ mèo.

Phân độ lâm sàng

Dựa vào các dấu hiệu tại chỗ, toàn thân và kết quả xét nghiệm.
  1. Không nhiễm độc: Có dấu răng; không có triệu chứng tại chỗ và toàn thân. Xét nghiệm bình thường.
  2. Nhiễm độc nhẹ (5,9%): Có dấu răng; có triệu chứng tại chỗ (đau nhẹ, sưng không quá 01 khớp, vòng chi nơi lớn nhất không quá 2cm và không hoại tử) và không có dấu hiệu toàn thân. Xét nghiệm trong giới hạn bình thường.
  3. Nhiễm độc trung bình (58,8%): Có dấu răng; triệu chứng tại chỗ (đau, sưng quá 02 khớp, vòng chi nơi lớn nhất 2-4cm và hoại tử < 2cm) và không có dấu hiệu toàn thân. Xét nghiệm CPK, LDH, myoglobine máu và nước tiểu tăng nhẹ.
  4. Nhiễm độc nặng (35,3%): Có dấu răng; có triệu chứng tại chỗ (đau, sưng quá 02 khớp hoặc sưng nề lan đến thân mình, vòng chi nơi lớn nhất > 4cm và hoại tử lan rộng > 2cm) và dấu hiệu toàn thân rầm rộ. Xét nghiệm đông máu có rối loạn; CPK, LDH, myoglobine máu và niệu tăng cao.

Chẩn đoán phân biệt

Các loài rắn độc khác trong họ rắn hổ cần được phân biệt gồm:
  1. Rắn hổ đất (Naja kaouthia, monocelate cobra): thường gặp ở miền Tây Nam Bộ. Hình dạng rắn: mặt cổ lưng có một vòng tròn (một mắt kính, không gọng kính), mặt cổ bụng có 3 khoang đen (hoặc nâu) nên còn được gọi là rắn ba khoang. Lâm sàng có tình trạng nhiễm độc thần kinh gây suy hô hấp nổi bật.
  2. Rắn hổ mang bành (Naja atra): thường gặp ở miền Bắc, Trung. Hình dạng rắn: có một vòng tròn ở mặt cổ lưng nhưng có vạch 2 bên như 2 gọng kính (một mắt kính, 2 gọng kính). Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng tương tự rắn hổ mèo nhưng nhiễm độc thần kinh nổi bật.
  3. Rắn hổ chúa (Ophiophagus hannah, King cobra): thường gặp ở cả nước. Hình dạng rắn: là loài rắn lớn nhất trong các loài rắn trên thế giới, có thể dài đến 10m và nặng 20kg. Rắn có màu vàng hoặc đen. Vẩy đầu có 2 vẩy cổ lớn. Khi rắn dựng đầu lên, phình mang dài nhưng hẹp. Các triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm tương tự rắn Hổ mèo nên khó phân biệt; tuy nhiên diễn tiến lâm sàng rất nhanh và nặng. Triệu chứng tại chỗ thường bị cắn bởi nhiều lần nên có nhiều dấu răng. Lâm sàng có hội chứng nhiễm độc thần kinh gây suy hô hấp.
  4. Rắn cạp nia. Hình dạng rắn: khoang đen khoang trắng. Bungarus candidus, Malayan krait: ít hơn 32 khoang, thường gặp ở miền Trung và miền Nam. Bungarus multicinctus, Chinese krait: trên 32 khoang là rắn cạp nia miền Bắc. Rắn cạp nong (Bungarus fasciatus, banded krait): khoang đen khoang vàng. Rắn cạp nia đầu đỏ (Bungarus flaviceps, red-headed krait): khoang đen khoang trắng và đầu đỏ. Tình huống bị rắn cắn thường là bệnh nhân ngủ lúc nữa đêm bị cắn; hoặc lội ruộng, ao vào ban đêm… Triệu chứng tại chỗ không ghi nhận bất thường (không sưng, hai dấu răng nhỏ không hoại tử, đau hay tê nhẹ, không bóng nước) nhưng triệu chứng lâm sàng suy hô hấp và nhiễm độc thần kinh nặng.
  5. Rắn biển (sea snakes): thường bị cắn trên biển hoặc dưới nước. Triệu chứng lâm sàng nổi bật là suy hô hấp và tiểu đen (do hoại tử cơ).

ĐIỀU TRỊ

Nguyên tắc điều trị

Sơ cứu

  • Trấn an bệnh nhân. Đặt bệnh nhân trên mặt bằng phẳng và hạn chế di chuyển. Có thể để chi bị cắn ở vị trí thấp hơn vị trí tim.
  • Rửa sạch vết cắn và băng ép bằng băng thun từ vị trí bị cắn đến gốc chi (có thể băng ép toàn bộ chi). Phương pháp băng ép bất động chỉ áp dụng cho các trường hợp rắn cắn thuộc họ rắn hổ vì gây nhiễm độc thần kinh có thể tử vong nhanh, do đó không khuyến cáo áp dụng với họ rắn lục. Tuy nhiên, khi bị cắn bệnh nhân khó xác định loại rắn gì nên có thể áp dụng cho tất cả trường hợp rắn cắn để đảm bảo cứu mạng trước mắt.
  • Nẹp bất động chi bị cắn nhằm hạn chế phát tán nọc rắn vào cơ thể.
  • Không tháo nẹp và băng ép cho đến khi bệnh nhân được chuyển đến bệnh viện có huyết thanh kháng nọc rắn đặc hiệu để điều trị. Trường hợp bệnh nhân được garô cả động và tĩnh mạch chi bị cắn: băng ép bất động đúng cách ở phần trên và dưới garô chi bị cắn. Sau đó nới dần garô về gốc chi và băng ép phần còn lại rồi tháo bỏ garô. Nếu biết chắc chắn là rắn hổ mèo cắn, không cần garo. Theo dõi sát triệu chứng lâm sàng toàn thân.
  • Không cắt hoặc rạch vết cắn vì có nguy cơ gây chảy máu và nhiễm trùng.
  • Không mất thời gian đi tìm thầy lang, thuốc lá vì làm chậm quá trình chuyển viện.
  • Nhanh chóng chuyển bệnh nhân đến cơ sở y tế gần nhất, bảo đảm hô hấp và duy trì sinh tồn trên đường di chuyển (hồi sức được hô hấp và tim mạch).
  • Nếu cần và có thể, nên nhờ sự hỗ trợ của tuyến trên từ các chuyên gia có kinh nghiệm thông qua điện thoại, hội chẩn telemedicine, …
  • Nếu bị nọc rắn phun vào mắt, rửa mắt bằng nước sạch chảy thành dòng qua mắt trong ít nhất 15 phút. Không được nặn chanh hoặc các dung dịch khác vào mắt vì có thể gây mù vĩnh viễn. Nhanh chóng đến cơ sở y tế để được điều trị.

Tại bệnh viện

  • Thiết lập đường truyền tĩnh mạch bằng kim luồn để truyền dịch.
  • Tháo garo bằng cách di chuyển lên phía gốc chi hoặc nới garo vài lần trước khi tháo bỏ hẳn để tránh “sốc nhiễm độc do garo”.
  • Lấy máu và nước tiểu để xét nghiệm: công thức máu; đông máu toàn bộ gồm (PT, aPTT, tiểu cầu, fibrinogen, co cục máu); BUN, creatinin, AST, ALT, ion đồ; LDH, CPK, myoglobine; tổng phân tích nước tiểu và myoglobine/niệu; ECG; khí máu động mạch.
  • Theo dõi sát diễn tiến bệnh nhân: các dấu hiệu và triệu chứng nhiễm độc theo thời gian.
  • Điều trị triệu chứng - hỗ trợ.

Điều trị đặc hiệu

  • Điều trị đặc hiệu: hiện nay chưa có huyết thanh kháng nọc rắn hổ mèo đơn đặc hiệu trên thế giới.
  • Huyết thanh kháng nọc rắn hổ mèo đã được nghiên cứu chế tạo thành công tại Việt Nam và cần có thử nghiệm lâm sàng trước khi đưa vào sử dụng trong thời gian sắp tới.
  • Huyết thanh kháng nọc rắn hổ đất không hiệu quả trên lâm sàng khi sử dụng để điều trị cho bệnh nhân bị rắn hổ mèo cắn.

Điều trị hỗ trợ

  • Do hiện không có HTKN rắn hổ mèo đặc hiệu, điều trị triệu chứng là phương thức điều trị duy nhất trong giai đoạn chờ nọc rắn được thải trừ. Các biện pháp bao gồm: thở máy, hồi sức tim mạch, truyền máu, tiêm phòng uốn ván, kháng sinh, truyền dịch, cân bằng kiềm toan - điện giải và phẫu thuật cắt lọc kết hợp ghép da.
  • Corticoid được chỉ định với liều 1-2 mg/kg cân nặng trong 5 ngày; thường lựa chọn dạng chích methyl prednisolone (solumedron) trong thời kỳ bệnh nhân nôn ói nhiều.
  • Khi xét nghiệm ghi nhận CPK, LDH, myoglobine máu tăng kèm theo có niệu, cần thực hiện bài niệu tích cực và kiềm hóa nước tiểu để dự phòng suy thận cấp, đồng thời chống toan và hạn chế tăng kali máu.
  • Khi xuất hiện shock: đặt catheter tĩnh mạch trung tâm. Truyền dịch khi CVP thấp. Sử dụng các thuốc vận mạch như noradrenalin hoặc dopamin sau khi đã bù dịch và khi CVP >10 cm nước nhưng huyết áp vẫn thấp, nước tiểu ít. Phối hợp dobutamin liều 5-25 µg/kg/phút do có tình trạng viêm cơ tim và suy tim cấp do hoại tử cơ tim, nhằm cải thiện tỉ lệ tử vong.
  • Kháng sinh sử dụng theo nhóm cephalosporin thế hệ 3: ceftriaxon 2g/ngày phối hợp metronidazol 1,5 g/ngày hoặc lựa chọn nhóm quinolon phối hợp metronidazol.
  • Tiêm phòng uốn ván.
  • Nếu nọc rắn phun vào mắt: rửa mắt liên tục bằng nước muối sinh lý (natri clorua 0,9% 500ml). Sau đó nhỏ mắt bằng các thuốc nhỏ mắt kháng viêm nonsteroid và kháng sinh ngày 6 lần trong 3-5 ngày. Cần khám chuyên khoa mắt để có hướng điều trị phù hợp.
  • Thực hiện cắt lọc mô hoại tử sớm. Các bệnh nhân này đặc biệt nhạy cảm với thuốc gây mê và an thần, có thể dẫn đến suy hô hấp cần thở máy. Do đó, các biện pháp gây tê vùng thường được ưu tiên hơn so với gây mê.
  • Có thể xem xét oxy cao áp trong điều trị hoại tử, tuy nhiên kết quả còn hạn chế.

TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG

Tiến triển

  • Theo dõi người bệnh trong 24 giờ sau khi bị rắn hổ mèo cắn.
  • Nếu không có biểu hiện nhiễm độc: cho xuất viện.
  • Khi có dấu hiệu nhiễm độc: nhập viện để điều trị.
  • Tỉ lệ tử vong cao, áp dụng cho cả người lớn và trẻ em.

Biến chứng

  • Biến chứng hoại tử: phẫu thuật tạo hình và ghép da trong các trường hợp mất da rộng và có sẹo co rút.

PHÒNG BỆNH

  1. Tránh bị rắn hổ mèo cắn trong lúc làm việc hoặc sinh hoạt: không bắt rắn hay vui đùa với rắn bằng tay kể cả khi rắn đã chết (có thể bị cắn sau khi chết 2 giờ do phản xạ). Khi quan sát rắn, đứng cách xa các chuồng rắn trên 2m để giảm nguy cơ rắn phun nọc vào mắt.
  2. Mang ủng khi đi ra ngoài vườn hoặc rẫy để lao động.
  3. Dùng gậy khua các cây và bụi rậm để rắn rời đi trước khi bước vào.
  4. Phát quang bụi rậm quanh nhà.
  5. Khi ngủ giường, không nằm dưới nền nhà.
  6. Xây chuồng heo và chuồng gà cách xa nhà; đồng thời tránh để các đống cây khô quanh nhà nhằm hạn chế điều kiện cho rắn ẩn nấp và bò ra gây tai nạn.

Tài liệu tham khảo

  1. Hướng dẫn chẩn đoán và xử trí ngộ độc. Bộ Y Tế. 31/08/2015