Vết thương thấu bụng [bụng ngoại khoa]

• Cần xác định vết đâm đã thủng rách vào phúc mạc hay chưa, đồng thời đánh giá độ sâu và hướng đi của đường đâm. Thăm dò tại chỗ có thể thực hiện an toàn tại giường bệnh, nhưng cần chuẩn bị an thần và gây tê tại chỗ hiệu quả. Thủ thuật cần có sự tham gia của hai người, đảm bảo vô khuẩn, đủ ánh sáng và bộc lộ giải phẫu đến khi quan sát rõ đáy vết thương. Thăm dò bằng đầu dò tù như ngón tay hay tăm bông không đáng tin cậy và không được khuyến cáo.
• Với vết thương thành bụng trước: nếu thăm dò đến đáy vết đâm mà chưa xuyên qua lá trước bao cơ thẳng bụng, bệnh nhân được cho xuất viện sau khi vệ sinh làm sạch kỹ vết thương (trong trường hợp không có tổn thương bụng phối hợp hoặc tổn thương ngoài ổ bụng khác).[5] Tình trạng béo phì nặng, khối cơ lớn, nhiều vết đâm đồng thời hoặc các chấn thương khác có thể cản trở thăm dò tại chỗ. Nếu tổn thương lá trước bao cơ không nhìn rõ hoặc không thể đánh giá hoàn toàn thì không thể loại trừ xuyên thủng phúc mạc và cần theo dõi/đánh giá thêm. Đối với bác sĩ chưa có kinh nghiệm hoặc chưa gặp nhiều tình huống tương tự, cách tiếp cận an toàn là giả định xuyên thấu phúc mạc trừ khi tất cả các bờ mép vết thương được nhìn thấy rõ ràng.

• Nếu có hơi tự do trong ổ phúc mạc (tư thế đứng hoặc nằm nghiêng) có thể giúp xác định tình trạng xuyên thấu phúc mạc, tuy nhiên không có giá trị chẩn đoán cho thủng tạng rỗng. Vì vậy ASP không có độ nhạy và độ đặc hiệu cần thiết để phát hiện thương tổn nghiêm trọng, nên hiếm khi được chỉ định áp dụng.
• Một ngoại lệ của ASP là tìm kiếm hoặc định vị dị vật cản quan: khi ngoại vật đâm chọc còn nguyên vị trí trên cơ thể bệnh nhân hoặc khi nghi ngờ có di vật không nhìn thấy trên vết thương (ví dụ, lưỡi dao gãy…).

Đây là biện pháp an toàn và có giá trị để phát hiện thương tổn ở các tạng quan trọng sau vết đâm vào bụng, khi thực hiện bởi bác sĩ có kinh nghiệm và trên bệnh nhân phù hợp. Lý tưởng là cùng một bác sĩ theo dõi liên tục cho bệnh nhân, ít nhất mỗi 6h/lần.

• Bệnh nhân không phù hợp lưu theo dõi khám lâm sàng liên tục bao gồm: chấn thương sọ não kèm thay đổi tri giác, chấn thương tủy sống, ngộ độc (rượu, thuốc..), hoặc cần gây mê để xử trí tổn thương khác.

Ngoài việc đánh giá tình trạng vùng bụng, cần kiểm tra tình trạng mạch và cảm giác-vận động ở hai chi dưới, vì vết đâm vùng bụng có thể gây thương tổn mạch máu - thần kinh vùng bụng-chậu.

Vết thương thủng rách lá trước bao cơ thẳng bụng cần được theo dõi sát ít nhất 12h.

Những bệnh nhân sau cần được theo dõi ít nhất 24h:

• Tuổi >65
• Uống thuốc chống đông hoặc chống ngưng tập tiểu cầu quanh thời điểm bị đâm
• Có tổn thương quan trọng khác cũng cần theo dõi thêm

Bệnh nhân có thể được ra viện sau thời gian theo dõi ngắn (12h) nếu đạt các tiêu chí:

• Tỉnh táo và hiểu được các chỉ dẫn về chăm sóc y tế
• Khám lâm sàng, đặc biệt vùng bụng - không có gì đặc biệt, ngoại trừ cảm giác đau tại chỗ vết đâm
• Dấu hiệu sinh tồn ổn định: Mạch < 90lần/phút; nhịp thở <14lần/phút; T0<380C;
• Tự tiểu bình thường
• Uống nước được (không đau)
• Tự di chuyển được an toàn
• Không dùng thuốc chống đông
• Điều kiện sinh hoạt khi ra viện an toàn

• Siêu âm cấp cứu tại giường mở rộng trong chấn thương (extended Focused Abdominal Sonography for Trauma - eFAST): đánh giá tràn máu màng tim, phúc mạc, khí-máu màng phổi.., có thể xuất hiện đồng thời nhiều khoang. Nói chung, eFAST có độ nhạy tương đối cao nhưng độ đặc hiệu còn hạn chế.
• eFAST đặc biệt có giá trị trong đánh giá bước đầu bệnh nhân với vết đâm vùng ngực thấp hoặc vùng bụng cao, vì có thể xác định nhanh tràn máu màng tim - màng bụng, từ đó giúp quyết định ưu tiên xử trí tức thời (dẫn lưu màng tim, mở bụng cầm máu..). Ở bệnh nhân huyết động ổn định với eFAST(+), cần những biện pháp chẩn đoán hiệu quả hơn như CT scan hoặc nội soi chẩn đoán để xác định tổn thương đặc hiệu và hướng dẫn xử trí. Ở bệnh nhân eFAST âm tính, cũng không loại trừ được thương tổn ngay, và nếu cần có thể tiến hành thêm thăm dò theo các phương cách nêu trên.

Đây là kỹ thuật chẩn đoán xâm nhập tại giường thực hiện nhanh chóng và dễ dàng, giúp đánh giá tình trạng xuyên phúc mạc với thương tổn tạng đặc, tạng rỗng và cơ hoành. Chọc rửa ổ phúc mạc (DFL) không đánh giá được thương tổn sau phúc mạc. Với vết đâm vùng bụng, chọc dò và chọc rửa phúc mạc được chỉ định khi:

• Cần xác định nhanh chóng hiện diện tràn máu phúc mạc ở bệnh nhân huyết động không ổn định trong khi siêu âm tại giường chưa ghi nhận tình trạng này.
• Xác định tổn thương cơ hoành (ví dụ, nghi ngờ khi vết đâm ngực thấp có xuyên thủng phúc mạc).

Chống chỉ định tuyệt đối của chọc rửa phúc mạc: khi lâm sàng đã có chỉ định rõ ràng mở bụng cấp cứu (nêu ở phần chỉ định chuyển mổ).

Chống chỉ định tương đối của chọc rửa phúc mạc: tiền sử phẫu thuật bụng, rối loạn đông máu (dùng thuốc chống đông), xơ gan nặng, béo phì bệnh lý và thai kỳ từ tháng thứ ba. Chọc rửa phúc mạc trên rốn được khuyến cáo ở bệnh nhân gãy xương chậu, hoặc thai kỳ từ tháng thứ ba.

• Chọc hút ra 10mL máu tươi ở bệnh nhân vết thương bụng được nhiều chuyên gia xem là có tổn thương tạng. Tuy nhiên, ngưỡng hồng cầu chẩn đoán trong chọc rửa phúc mạc còn chưa thống nhất (thường >10.000 HC/vi trường). Mức 5000-10.000HC/vi trường thường được áp dụng cho vết thương ngực thấp (theo dõi ngực-bụng) để tăng độ nhạy chẩn đoán.

Độ nhạy 97% và đặc hiệu đến 98% trong xác định có xuyên thấu phúc mạc; độ nhạy 94% và đặc hiệu 95% trong phát hiện thương tổn ổ bụng mà cần phải mở bụng giải quyết. Ưu thế khác là phát hiện tổn thương ổ bụng có thể điều trị nội khoa bảo tồn (như các vết rách gan). CT scan âm tính không loại trừ được thương tổn quan trọng (đặc biệt cơ hoành và ruột).

Phân độ và khuyến cáo xử trí vết thương vùng hông/lưng dựa trên kết quả CT Scan.

Đây là phương pháp tốt nhất để thám sát cơ hoành trong vết thương ngực-bụng (kèm xử trí nếu có), cũng như để quyết định khả năng điều trị bảo tồn đối với vết rách gan. Bất lợi: việc kiểm tra toàn bộ tạng rỗng có thể khó khăn và cần kéo dài thời gian; đồng thời phương pháp này không đánh giá được thương tổn sau phúc mạc.

Trong bối cảnh cấp cứu này, chìa khoá cho thành công là chuẩn bị trước đầy đủ và kịp thời cho mọi tình huống có thể xảy ra, bao gồm cả điều kiện trang thiết bị lẫn bản thân bệnh nhân.

Phòng mổ/hồi sức cần được làm ấm để bảo đảm bệnh nhân không mất quá nhiều nhiệt gây hạ thân nhiệt.

• Dụng cụ phẫu thuật phải được chuẩn bị sẵn sàng với các yêu cầu đặc biệt: trong trường hợp nghi ngờ tổn thương mạch máu cần có bộ dụng cụ mạch máu và van vén sườn-bụng; cần có gạc lớn chèn bụng đầy đủ; hệ thống cellsaver và truyền dịch nhanh nếu có sẵn cần được yêu cầu chuẩn bị sẵn sàng trước. Dự trù máu đầy đủ.
• Bệnh nhân cần được đặt sonde mũi dạ dày và thông tiểu. Đặt đường truyền theo dõi xâm nhập nếu cần, đồng thời tiến hành hồi sức tích cực song song với chuẩn bị bệnh nhân cho phẫu thuật. Kháng sinh phổ rộng đường tĩnh mạch trước khi rạch da. Sau khi bệnh nhân đã được đặt đúng tư thế phẫu thuật, tiến hành sát khuẩn phẫu trường phía trên lên đến hõm ức gồm thành ngực trước; dự phòng trường hợp cần mở ngực để xử trí tổn thương hoặc kiểm soát mạch máu từ tầng ngực thì không cần chờ đợi chuẩn bị thêm. Tương tự, sát khuẩn phía dưới xuống đến 1/3 trên đùi trước để nếu cần có thể lấy ngay đoạn gần TM hiển làm đoạn mạch ghép tạo hình. Trường hợp sốc mất máu nặng hoặc ngừng tuần hoàn cần hồi sức phối hợp phẫu thuật cầm máu đồng thời, việc sát trùng và che phủ có thể thực hiện nhanh gọn nhất.

• Mở bụng đường giữa: ưu tiên do có tính chất nhanh chóng và thuận lợi trong tiếp cận khoang bụng; có thể bộc lộ hầu hết các tạng và cấu trúc ổ bụng. Khi cần thiết, có thể kéo dài mở xương ức. Bất lợi chủ yếu là hạn chế tiếp cận tổn thương ở hai ngách vòm hoành. Ngoài ra, nếu BN có sẹo mổ cũ đường giữa, có thể tiếp cận trước tiên ở phía trên hoặc phía dưới sẹo nhằm tránh gây tổn thương tạng do dính.
• Các đường mổ khác: Đường dưới sườn hai bên có thể được cân nhắc khi BN có sẹo mổ cũ dính nhiều; tuy nhiên cần lưu ý hạn chế do thời gian can thiệp lâu hơn và khả năng bộc lộ/kiểm tra thương tổn vùng I bị giới hạn. Các đường mổ như đường trắng-bên, dưới sườn, sau phúc mạc, xiên hông cũng không được khuyến cáo với lý do tương tự.

• Khi đã tiếp cận khoang bụng, cần thám sát ban đầu nhanh chóng theo một trình tự nhất định để: giảm thiểu chảy máu và nhiễm bẩn, hạn chế gây thêm tổn thương mới, đồng thời tạo điều kiện thuận lợi để phát hiện và khám phá thương tổn tạng. Các quai ruột được đưa ra ngoài; máu đọng nhiều cần được lấy sạch. Tiến hành nhanh chóng chèn gạc vào 4 góc khoang bụng theo trình tự: hạ sườn phải – hạ sườn trái – hai hố chậu.
• Huyết áp có thể dao động thấp trong giai đoạn mở bụng (do giảm áp), vì vậy cần thông báo ngay cho bộ phận gây mê để chủ động đối phó. Khi huyết động ổn định, tiến hành thăm dò các tạng trong phúc mạc (intraperitoneal). Trong vết thương thấu bụng, tiêu điểm chảy máu thường dễ xác định nhờ quan sát trực tiếp. Các vết thương mạch máu được kiểm soát bằng tay cho đến khi kiểm soát được hai phía đầu gần và đầu xa của thương tổn. Đối với thương tổn chảy máu ở mạc treo, cần cặp buộc ngay. Trường hợp chảy máu từ thương tổn tạng đặc (gan): chèn gạc tạm cầm máu như trong chấn thương kín, sau đó xử trí bằng khâu trực tiếp. Các tình huống còn chảy máu tiếp tục sau khi đã chèn gạc cần được nhận định và lưu ý ngay.
• Các tạng rỗng được thám sát theo một trình tự nhất định. Mặt trước dạ dày cần được kiểm tra từ đoạn thực quản bụng đến môn vị. Nếu ghi nhận thủng rách thành dạ dày hoặc nghi ngờ cao dựa trên cơ chế tổn thương, hoặc có máu tụ trong thành hay dịch tiêu hoá tràn ra, cần kiểm tra mặt sau dạ dày bằng cách mở mạc nối vị-đại tràng; qua đó cũng đánh giá mặt trước thân tuỵ.
• Nếu nghi ngờ tổn thương tá-tuỵ, cần thực hiện thủ thuật Kocher để lật mặt sau khối tá-tuỵ. Tiếp theo kiểm tra toàn bộ ruột non từ tá tràng đến góc tá-hỗng tràng, sau đó xuống đến van hồi manh tràng. Cần kiểm tra toàn bộ hai mặt bên của quai ruột, đồng thời lưu ý không bỏ sót tổn thương ở bờ mạc treo. Với khối máu tụ mạc treo cần đặc biệt nghi ngờ khả năng tổn thương mạch mạc treo và đánh giá tưới máu của quai ruột.
• Sau đó kiểm tra đại tràng từ manh tràng đến trực tràng. Nếu ghi nhận thủng rách mặt trước ở đoạn đại tràng lên hoặc xuống, cần cắt gỡ mạc Toldt, di động để thám sát mặt sau đại tràng ở đoạn nghi ngờ tổn thương.
• Cuối cùng, gỡ lần lượt các tấm gạc lớn đã chèn cầm máu tạm thời tại các vùng tổn thương tạng đặc, lần lượt theo từng vị trí một để thám sát lại tình trạng chảy máu hoặc tổn thương.
• Khi hoàn thành thám sát các tạng trong phúc mạc, tiến hành kiểm tra khoang sau phúc mạc dựa trên cơ chế thương tổn theo đường đi của hướng tác động. Khối máu tụ khoang sau phúc mạc được phân loại theo cơ sở giải phẫu: vùng 1 là khu vực trung tâm, giới hạn hai bên bởi hai thận và đi từ trên là lỗ cơ hoành xuống đến chỗ chia đôi TM chủ dưới và ĐM chủ bụng; vùng 2 là vùng bên khoang sau phúc mạc, đi từ hai thận ra đến rãnh cạnh đại tràng hai bên; vùng 3 là phần tiểu khung (Hình 1).

Các vùng giải phẫu khoang sau phúc mạc: vùng 1 (trung tâm), vùng 2 (mạn sườn, hông) và vùng 3 (tiểu khung)

• Kiểm soát chảy máu: từ các mạch máu lớn, đường rách tạng đặc..
• Kiểm soát nhiễm bẩn: từ dịch ruột, dịch mật-tuỵ, nước tiểu…
• Sửa chữa thực thụ các vết thương mạch máu: từ đơn giản có thể thắt buộc, khâu, dùng tấm vá, đoạn mạch ghép, phẫu thuật bắc cầu…
• Sửa chữa các tổn thương thủng rách tạng rỗng, đoạn ruột thiếu máu nuôi.
• Sửa chữa tổn thương sau phúc mạc.

• Kỹ thuật chung: thường dựa trên 5 yếu tố chính: (1) mức độ mất máu, (2) lượng dịch bù hồi sức, (3) mức độ nhiễm bẩn, (4) tình trạng dinh dưỡng và (5) tình trạng ổn định huyết động.
• Khâu vết thương: nếu vết thương đơn giản, không có dấu hiệu thủng rách ruột, có thể khâu vết thương thì đầu. Nếu vết thương nhiễm bẩn, nghi ngờ nhiễm trùng, có thể khâu cân cơ để hở da (khâu muộn sau 3-5 ngày).
• Đóng bụng tạm thời: Với phẫu thuật cấp cứu tối giản (Damage control surgery), BN vẫn không ổn định sau khi kiểm soát chảy máu và nhiễm bẩn, hoặc hạ thân nhiệt và rối loạn đông máu: cần kết thúc nhanh cuộc mổ để hồi sức hiệu quả; tiến hành đóng bụng khẩn trương với giả định sẽ mở bụng lại để giải quyết tiếp theo sau. Chỉ cần đóng da (bằng clip kẹp toan mổ), băng tạm vết mổ hoặc sử dụng hệ thống băng VAC hút áp lực âm.
• Đóng bụng thực thụ: khi BN ổn định, cần thực hiện khâu đóng lại cân cơ theo giải phẫu.

• Qua ngả mạc nối nhỏ: vén gan trái lên trên-ra ngoài, kéo dạ dày xuống dưới. Có thể bộc lộ ĐMC bụng trên thân tạng ở lỗ thực quản, tuy nhiên mức độ hạn chế trong sửa chữa thực thụ.
• Xoay tạng bên trái vào trong (Hình 2): cắt dây chằng lách-thận, hạ đại tràng (ĐT) góc lách, cắt nếp phúc mạc rãnh đại tràng (mạc Toldt) trái đến hết ĐT sigma. Khối ĐT trái được bóc tách-đẩy vào đường giữa ở mặt phẳng trước cân Gerota. Kỹ thuật này cho phép thám sát toàn bộ ĐMC bụng và các nhánh tạng, đồng thời thuận lợi cho kiểm soát cuống thận trái trước khi bộc lộ khối máu tụ sau phúc mạc zone 2 bên trái. Cải biên là thủ thuật Mattox: thận trái được bóc tách và đẩy vào đường giữa phía trong ở mặt phẳng trước khối cơ thành bụng sau, nhờ đó kiểm soát tốt hơn nguyên uỷ ĐM thận trái.
• Qua ngả xuyên phúc mạc: khi tổn thương ĐMC bụng thấp hơn. Ruột non đẩy sang phải, ĐT ngang lên trên, ĐT trái ra ngoài. Mở phúc mạc ngay trên ĐMC, tá tràng D3-D4 được đẩy lên trên.

Giải phóng xoay tạng bên trái vào phía trong: bộc lộ được toàn bộ chiều dài ĐM chủ bụng, cuống thận trái, nguyên uỷ các ĐM mạc treo tràng và chỗ chia đôi ĐM chậu chung.

• Đoạn trên gan: (1) cắt mở gân trung tâm cơ hoành; hoặc (2) mở ngực đường giữa xương ức và mở màng tim.
• Đoạn dưới gan: xoay tạng bên phải vào trong (thủ thuật Cattell-Braasch) (hình 3). Với tổn thương TMC ngay dưới gan, chỉ cần lật khối tá tuỵ vào trong (Kocher).

Giải phóng xoay tạng bên phải vào trong (thủ thuật Cattell-Braasch) bộc lộ được TM chủ dưới, ĐM chủ bụng dưới thận và các bó mạch chậu, cuống thận phải, niệu quản phải