Thở máy cho bệnh nhân bỏng và tổn thương do hít khói

Post key: 35f6a4d7-409e-5b2f-a0a1-d2c1a973914c
Slug: tho-may-cho-benh-nhan-bong-va-ton-thuong-do-hit-khoi
Excerpt: Bài viết hướng dẫn thông khí cơ học cho bệnh nhân bỏng và tổn thương do hít khói. Tổng quan các biến chứng hô hấp theo thời điểm (ngộ độc CO, tắc nghẽn đường thở, phù phổi, viêm phổi, thuyên tắc phổi, ARDS), nêu cơ chế và biểu hiện lâm sàng của tổn thương do nhiệt và do khói. Trọng tâm phần “thông khí cơ học”: chỉ định thở máy trong bỏng kèm suy hô hấp/ARDS, hạn chế thành ngực, ức chế hô hấp do kiểm soát đau hoặc do chất độc toàn thân (đặc biệt ngộ độc CO), và suy hô hấp do nhiễm trùng thứ phát; đồng thời cung cấp khuyến cáo cài đặt ban đầu (chế độ CMV hỗ trợ/kiểm soát, thông số Vt 6–8 mL/kg PBW, Pplat ≤28 cmH2O, driving pressure <15 cmH2O, PEEP 5 cmH2O/10–15 cmH2O khi ARDS, FiO2 100% trong ngộ độc CO), chiến lược điều chỉnh theo mục tiêu khí máu và theo dõi áp lực/giãn nở, cũng như tiêu chí và lưu ý khi ngưng thở máy (đánh giá đường thở trên, có thể cần nội soi trước rút ống).
Recognized tags: icu, khan-cap, dieu-tri, theo-doi, noi-tru

GIỚI THIỆU

Biến chứng hô hấp thường gặp ở bệnh nhân bỏng, trong đó suy hô hấp là nguyên nhân phổ biến gây bệnh tật và tử vong. Các biến chứng phổi có thể xuất hiện ở nhiều giai đoạn trong quá trình điều trị bệnh nhân bỏng. Phần lớn biến chứng phổi liên quan đến tổn thương do hít khói, tuy nhiên cũng có thể xảy ra ở bệnh nhân bỏng bề mặt nghiêm trọng mà không có tổn thương do hít khói. Do đó, cần cân nhắc áp dụng thông khí cơ học cho bệnh nhân bị suy hô hấp.
Biến chứng phổi xuất hiện tại nhiều thời điểm khác nhau ở bệnh nhân bị bỏng và hít phải khói
Biến chứng Thời gian xảy ra
Ngộc độc khí CO Trong những giờ đầu tiên tiếp xúc
Tắc nghẽn đường thở trên Trong vòng 48 giờ đầu sau chấn thương và hậu phẫu
Tắc nghẽn khí quản Trong vòng 72 giờ sau chấn thương
Phù phổi Tăng thể tích do hồi sức truyền dịch - trong 48 giờ đầu tiên.
Tăng thể tích dịch do di chuyển - từ ngày thứ 2 đến ngày thứ 4; nhiễm trùng huyết - sau tuần đầu tiên
Viêm phổi Sau ngày thứ 5
Thuyên tắc phổi Sau tuần đầu tiên

TỔNG QUAN

Bỏng bề mặt

  • Suy hô hấp thường xuất hiện ở bệnh nhân bỏng có diện tích lớn; các trường hợp này thường đi kèm tổn thương do hít khói.
  • Kiểm soát đau có thể liên quan đến ức chế hô hấp.
  • Quá tải dịch kèm thiếu oxy và giảm độ giãn nở phổi có thể xảy ra khi tiến hành điều trị truyền dịch cho bệnh nhân bỏng.
  • Nhiễm trùng huyết có thể xảy ra, dẫn đến suy hô hấp do ARDS.
  • Tăng chuyển hóa làm gia tăng nhu cầu thông khí và có thể đưa đến suy hô hấp do mệt mỏi cơ hô hấp.
  • Tổn thương thành ngực nghiêm trọng do bỏng có thể gây suy hô hấp và đồng thời làm tăng khó khăn cho việc thở máy.

Tổn thương do hít khói

Có thể chia tổn thương do hít thành các nhóm liên quan đến tổn thương do nhiệt, chấn thương nhu mô và độc tố toàn thân. Dự đoán lâm sàng về tổn thương hô hấp do hít được thể hiện như sau:
Dự đoán lâm sàng về tổn thương do hít
Đặc điểm tiếp xúc: không gian kín hoặc bị kẹt, hôn mê, chất độc hít phải đã biết
Bỏng ở mặt và cổ
Đàm có than
Triệu chứng hô hấp: khàn giọng, đau họng, ho, khó thở, đau ngực, ho ra máu
Dấu hiệu hô hấp: viêm họng và bỏng, thở rít, thở nhanh, tím tái, âm thở bất thường (thở khò khè, ran ngáy, thở rít)
  • Tổn thương do nhiệt hầu như luôn khu trú ở đường hô hấp trên và thường xảy ra trong vòng 24 - 48 giờ đầu tiên. Tổn thương này gây phù thanh quản, co thắt thanh quản, dây thanh âm bị sưng và tăng sản xuất chất nhầy. Hít phải hơi nước và khí nổ như ether và propane có thể gây tổn thương nhiệt cho đường hô hấp dưới. Chẩn đoán dựa vào nội soi phế quản.
  • Do nguy cơ tắc nghẽn hoàn toàn đường hô hấp trên, bệnh nhân có triệu chứng cần được đặt nội khi quản. Có thể phải thở máy do các chấn thương nghiêm trọng khác hoặc ngay cả trong trường hợp chỉ cần ống nội khí quản nối tắc qua vị trí bị tắc nghẽn để tự thông khí. Nếu không có suy hô hấp và tình trạng phù nền đường hô hấp trên cải thiện, có thể rút nội khí quản sau vài ngày. Trước khi rút, có thể cần kiểm tra đường thở bằng nội soi để giảm nguy cơ tắc nghẽn sau rút nội khí quản.
  • Khói có thể ức chế vận chuyển chất nhày niêm mạc và gây co thắt phế quản. Tắc nghẽn đường thở do chất bài tiết ứ đọng đặc biệt đáng lưu ý ở bệnh nhân có bệnh phổi từ trước. Hít phải khói có thể gây ảnh hưởng bất lợi cho cả đường thở và đường hô hấp dưới.
  • ARDS thường gặp ở bệnh nhân hít phải khói. Xử trí nhìn chung tương tự ARDS khác, tuy nhiên có thể phức tạp do nhiễm trùng huyết, viêm phổi và quá tải dịch.
  • Các chất độc toàn thân bao gồm CO, Xyanua và nhiều loại Oxit nitơ. Trong đó, CO là nguyên nhân quan trọng nhất và phổ biến nhất gây tử vong. Ngộ độc CO tạo HbCO do ái lực của CO với Hb cao, dẫn đến giảm vận chuyển Oxy. Chẩn đoán dựa vào triệu chứng và nồng độ HbCO trong máu. Trên khí máu động mạch, PaO2 có thể bình thường hoặc tăng; đồng thời có thể có tăng thông khí và nhiễm toan chuyển hóa. Điều trị ngộ độc CO bằng cách sử dụng Oxy. Thời gian bán hủy của HbCO là 4 - 5 giờ khi hít khí phòng, 45 - 60 phút nếu thở Oxy 100% và 20 - 30 phút nếu thở Oxy 100% ở 3 atm (oxy cao áp).
Tác động lâm sàng của ngộ độc Carbon monoxide
Mức độ HbCO Tác động sinh lý
< 1% Không có tác dụng
1-5% Tăng lưu lượng máu đến các cơ quan sinh tồn
5-10% Tăng ngưỡng ánh sáng của thị giác, khó thở khi gắng sức, giãn mạch máu da
10-20% Tầm nhìn bất thường, đau đầu
20-30% Mệt mỏi, khó chịu, phán đoán kém, giảm thị lực, giảm khéo léo bằng tay, buồnnôn và nôn
30-40% Nhứt đầu dữ dội, nhầm lẫn và ngất khi gắng sức
40-60% Co giật, suy hô hấp, hôn mê và tử vong khi tiếp xúc kéo dài
> 60% Hôn mê, tử vong nhanh

THÔNG KHÍ CƠ HỌC

Chỉ định

Chỉ định thở máy cho bệnh nhân bị bỏng và tổn thương do hít khói
Hít phải khói hoặc bỏng phổi kèm suy hô hấp (ARDS)
Bỏng nặng với hạn chế thành ngực
Ức chế hô hấp do kiểm soát đau
Ức chế hô hấp do hít phải chất độc toàn thân (CO)
Suy hô hấp do nhiễm trùng thứ phát - viêm phổi, nhiễm trùng huyết.
Sau phẫu thuật ghép da hoặc cắt lọc sẹo
Mặc dù đa số bệnh nhân thuộc nhóm trên cần hỗ trợ thông khí cơ học, song việc đảm bảo xử trí đường thở và hít thở Oxy 100% là yếu tố quan trọng ở một số trường hợp, đặc biệt là ngộ độc CO. Trường hợp bệnh nhân tự thở nhưng có tắc nghẽn đường thở trên do hít khói và bỏng nhiệt có thể cần đường thở nhân tạo; tuy nhiên không nhất thiết phải tiến hành thở máy.

Cài đặt máy thở

Cài đặt máy thở ban đầu
Cài đặt Khuyến cáo
Chế độ CMV (hỗ trợ/kiểm soát)
Tần số 20-25 nhịp/phút (thấp hơn nếu có auto-PEEP)
Kiểm soát Thể tích hoặc áp lực. Có thể áp dụng bất kỳ kiểu thở nào theo thiên kiến của nhóm chuyên gia lâm sàng (hỗ trợ áp lực thường không thích hợp).
Thể tích khí lưu thông (Vt) 6-8 mL/kg PBW, 4-8 mL/kg PBW nếu có ARDS
Áp lực cao nguyên (Pplat) ≤ 28 cmH2O
Áp lực đẩy (Driving Pressure hoặc ∆P) < 15 cmH2O
Thời gian hít vào < 1 giây
PEEP 5 cmH2O, 10-15 cmH2O nếu có ARDS
FiO2 100%, đặc biệt với ngộ độc khí CO. Nếu không có ngộ độc khí CO, điều chỉnh FiO2 để PaO2 đạt 55-80 mmHg hoặc SpO2 đạt 88-95%
Nhiều bệnh nhân cần thuốc an thần và liệt cơ ngay khi bắt đầu thở máy; đặc biệt đúng trong tình trạng giảm độ giãn nở thành ngực. Một số trung tâm bỏng đã ủng hộ triển khai thông khí bộ gõ tần số cao và thông khí dao động tần số cao để xử trí những bệnh nhân này, nhưng hiện chưa đủ bằng chứng cho thấy vượt trội hơn so với thông khí cổ điển. Nếu bệnh nhân có ngộ độ khí CO, cung cấp FiO2 100% cho đến khi HbCO < 10%. Nếu không có ngộ độc khí CO, điều chỉnh FiO2 nhằm đạt PaO2 55-80 mmHg hoặc SpO2 88-95%. Ở bệnh nhân có độ giãn nở thành ngực thấp, có thể cần Pplat cao hơn (> 28 cmH2O) và đo áp lực thực quản có thể hữu ích; mục tiêu áp lực xuyên phế nang < 20 cmH2O. Ở bệnh nhân tăng chuyển hóa, có thể cần tăng tần số thở và chấp nhận tăng CO2 trong trường hợp auto-PEEP hoặc Pplat cao. Trong giai đoạn hồi phục có thể sử dụng thông khí hỗ trợ áp lực hoặc thông khí hỗ trợ theo tỷ lệ.

Điều chỉnh các thông số

Theo dõi

Theo dõi tình trạng thở máy
auto-PEEP
Áp lực đỉnh (Ppeak), áp lực cao nguyên (Pplat), áp lực đẩy (Driving Pressure), và áp ực đường thở trung bình.
Sức cản đường thở và độ giãn nở hệ hô hấp
Áp ực thực quản
Khí máu động mạch (ABG)
SpO2 nếu HbCO < 5%. (không chính xác nếu ngộ độc khí CO)
Lượng dịch xuất nhập
Nhiễm trùng phổi thứ phát
Áp lực đổ đầy tim (CVP)
Tình trạng dinh dưỡng và tốc độ chuyển hóa.

Ngưng thở máy

  • Đối với một số bệnh nhân, duy trì đường thở ổn định là yêu cầu quan trọng hơn so với việc chỉ cung cấp hỗ trợ thông khí. Ở bệnh nhân tổn thương đường thở, cần đánh giá thật kỹ đường thở trên (bao gồm cả nội soi phế quản) trước khi rút ống nội khí quản.
  • Với bệnh nhân bị bỏng nặng kèm ARDS, nhiễm trùng phổi và nhiễm trùng huyết, quá trình thở máy có thể kéo dài và gặp nhiều khó khăn. Một số bệnh nhân thuộc nhóm này sẽ rất khó ngưng thở máy, đặc biệt khi có suy nhược hệ thống và suy dinh dưỡng. Do đó cần kéo dài thời gian thở máy và tiến hành cai thở máy bằng các thử nghiệm thở tự nhiên định kỳ nhằm đánh giá khả năng thở của bệnh nhân mà không cần hỗ trợ.
  • Đối với bệnh nhân khó ngưng thở máy, cần tập trung vào điều trị các chấn thương và tình trạng bệnh lý tiềm ẩn, giãn phế quản và vệ sinh phế quản, hỗ trợ dinh dưỡng và điều hòa cơ hô hấp.

TÓM TẮT

  1. Biến chứng hô hấp là vấn đề thường gặp ở bệnh nhân bỏng và hít phải khói.
  2. Bỏng bề mặt ở lồng ngực có thể làm giảm độ giãn nở thành ngực.
  3. Tổn thương do nhiệt có thể gây mức độ tổn thương nghiêm trọng cho đường hô hấp trên, trong khi nhìn chung thường không gây tổn thương đường hô hấp dưới.
  4. Hít phải khói có thể gây co thắt phế quản và tăng sản xuất dịch tiết đường thở.
  5. Hít phải khói có thể dẫn đến hội chứng nguy kịch hô hấp cấp tính (ARDS).
  6. Ngộ độ khí CO là nguyên nhân phổ biến gây tử vong ở bệnh nhân hít phải khói.
  7. Thở Oxy 100% là bắt buột để điều trị ngộ độc CO và Oxy cao áp có thể hữu ích.
  8. Nhu cầu thông khí của bệnh nhân bỏng có thể tăng do tăng quá trình chuyển hóa.
  9. Giảm độ giãn nở thành ngực, giảm độ giãn nở phổi và tăng sức cản đường thở có thể gây khó thở ở bệnh nhân bỏng và hít phải khói.
  10. Ở bệnh nhân giảm độ giãn nở thành ngực, đo áp lực thực quản có ích trong việc xác định áp lực căng an toàn.
  11. Khi bệnh nhân đã bắt đầu thở tự nhiên, có thể áp dụng thông khí hỗ trợ áp lực hoặc thông khí hỗ trợ theo tỷ lệ.
  12. Thông khí gõ tần số cao và thông khí dao động tần số cao không có lợi thế hơn so với thông khí thông thường trong việc kiểm soát chấn thương đường hô hấp.

Tài liệu tham khảo

  1. Bỏng và tổn thương do hít khói. Các nguyên lý cơ bản của thông khí cơ học. ROBERT M.KACMAREK. Bs. Đặng Thanh Tuấn (dịch)