Oxy mũi dòng cao (HFNO, HFNC)

HFNC

• Máy HFNC bao gồm bộ trộn khí (blender), bình làm ẩm có gia nhiệt, dây dẫn hơi ấm và cannula mũi phù hợp. Cannula cần vừa vặn mũi người bệnh; dây đeo được sử dụng để cố định nhẹ, bảo đảm không tạo áp lực quá mức trong lỗ mũi.
• Hoạt động: Oxy được cấp từ nguồn, sau đó được làm ấm và làm ẩm, rồi đưa đến người bệnh thông qua ống thông mũi có lỗ rộng; thông thường ống thông này được chế tạo bằng nhựa mềm và dẻo hơn so với ống thông dùng cho hệ thống lưu lượng thấp. Ống thông nằm đúng trong lỗ mũi (không bịt kín) và được giữ cố định bằng dây đeo đầu.

Hệ thống HFNC

• Người lớn: HFNC được chỉ định trong suy hô hấp cấp tiến triển thiếu oxy (ví dụ ARDS nhẹ đến trung bình, viêm phổi nặng). Các hướng dẫn châu Âu khuyến cáo sử dụng HFNC thay cho oxy thường (COT) trong ARF (suy hô hấp cấp) do thiếu oxy. Ngoài ra, có thể cân nhắc HFNC cho các tình huống khác, bao gồm: đợt cấp COPD, phù phổi cấp, hỗ trợ hô hấp trước/sau đặt nội khí quản, sau phẫu thuật (ví dụ sau phẫu thuật tim lồng ngực), thực hiện thủ thuật khác trên đường thở (nội soi phế quản) và bệnh nhân từ chối đặt nội khí quản (DNR/DNI).
• Trẻ em: Chỉ định trong suy hô hấp cấp/thiếu oxy (ví dụ viêm tiểu phế quản, viêm phổi nặng, hen nặng, suy tim sung huyết – quá tải dịch); bệnh phổi mạn/nặng (ARDS, tăng áp phổi, phổi BPD [loạn sản phế quản phổi], bệnh tim bẩm sinh); hỗ trợ trong giai đoạn cai thở máy xâm lấn hoặc cai CPAP/BiPAP; hỗ trợ hô hấp sau phẫu thuật tai–mũi–họng (ví dụ nạo VA–amiđan).

• Người bệnh nặng cần thở máy xâm lấn ngay (ví dụ suy hô hấp nặng hoặc ngưng hô hấp, tim) và tình trạng ý thức suy giảm sâu (GCS<9).
• Dị tật hoặc chấn thương đường thở trên (mũi, vòm họng) không thể đặt cannula; ngưng thở trung ương, tắc nghẽn mũi (chọn-atresia); tràn khí màng phổi (nếu chưa dẫn lưu).
• Các trường hợp không thể tuân thủ liệu pháp (người mất tri giác, chấn thương mặt/phổi nặng, sốc nặng) cũng không phù hợp với HFNC.

• Bác sĩ và điều dưỡng chuyên khoa hoặc nhân sự đã được đào tạo về HFNC.

Chọn kích cỡ dây thở phù hợp

• Hệ thống oxy lưu lượng cao được làm ấm và làm ẩm qua cannula mũi gồm hệ thống trộn dòng khí nén và oxy có van an toàn, với mức lưu lượng khí (Flow) tối đa thường 60 L/phút và FiO ₂ từ 21% - 100% hoặc hệ thống tích hợp bộ tạo dòng cùng hệ thống làm ẩm và ấm lưu lượng khí trộn.
• Dụng cụ tiêu hao: bộ dây thở bằng chất dẻo vô khuẩn (không dùng lại), bình làm ẩm và bộ cannula mũi chuyên dụng.
• Hệ thống oxy trung tâm.
• Hệ thống khí nén hoặc máy nén khí, nếu có yêu cầu.
• Hệ thống hút (hoặc máy hút).
• Máy theo dõi liên tục (Monitor): ECG, mạch, huyết áp, SpO ₂ .
• Máy xét nghiệm khí máu.
• Máy chụp X-quang tại giường.
• Bóp Bóng kèm theo mặt nạ (Bag-mask), bộ dụng cụ thở oxy (lưu lượng kế, bình làm ẩm oxy, ống dẫn oxy, gọng kính oxy, mặt nạ oxy).

• Giải thích cho người bệnh và gia đình người bệnh/người đại diện hợp pháp của người bệnh về sự cần thiết cũng như các nguy cơ của HFNC.
• Ghi nhận dấu hiệu sinh tồn: mạch, huyết áp, nhịp thở, nhiệt độ, SpO ₂ .
• Gắn Monitor để theo dõi liên tục.
• Nếu có thể, làm xét nghiệm khí máu động mạch trước khi cho người bệnh thở HFNC.

• Ghi đầy đủ các thông số cần theo dõi bao gồm: nhịp tim, nhịp thở, SpO ₂ , FiO ₂ và huyết áp.
• Kiểm tra lại các kết quả xét nghiệm.

Cần thiết lập 2 tham số cơ bản:

• Lưu lượng (Flow rate).
• FiO₂.

Khởi đầu HFNC với FiO₂=21% (không khí phòng). Điều chỉnh nhiệt độ làm ấm khoảng 31–37°C để duy trì độ ẩm đường thở; ưu tiên đặt 37°C nhằm bảo đảm độ ấm ẩm khí thở cho bệnh nhân, đặc biệt khi dùng lưu lượng cao. Thực hành thường là cài đặt 31°C trong trường hợp bệnh nhân không thể thở qua cannula mũi nhưng phải kết nối với mask thở.

• Ưu tiên chọn lưu lượng ban đầu cao: người lớn khoảng 40–60 L/phút. Thực hành phổ biến từ 20 - 35 L/phút giúp bệnh nhân dễ dung nạp hơn; phạm vi điều chỉnh từ 5 - 60 L/phút. Trẻ em dựa theo cân nặng: khoảng 2 L/kg/phút ở trẻ ≤ 12kg; với trẻ > 12 kg tính theo 2 L/kg/phút cho 12 kg đầu tiền và + 0.5 L/kg/phút cho mỗi kg sau đó, với giới hạn tối đa xấp xỉ ~50 L/phút. Tăng dần lưu lượng trong vài phút đến mức phù hợp chỉ định hoặc theo khả năng dung nạp của người bệnh.
• Sau đó điều chỉnh FiO₂ (trong khoảng 21 - 100%) nhằm đạt mục tiêu SpO₂ mong muốn. Khi bắt đầu HFNC ở trẻ em không có vấn đề về hô hấp (ví dụ: tím tái do tim bẩm sinh và tuần hoàn cân bằng), cần thận trọng khi bổ sung oxy; FiO₂ không nên lớn hơn 30%.

Lưu lượng vượt quá nhu cầu hít vào có thể được thiết lập ở những bệnh nhân dưới 24 tháng tuổi có thể dung nạp được lưu lượng từ 1 đến 2 L/kg/phút (tối đa 20 L/phút).

• Lưu lượng (Flow) sau đó có thể tăng thêm 5 đến 10 L/phút nếu nhịp thở không cải thiện, oxy hóa không cải thiện đầy đủ hoặc vẫn còn khó nhọc khi thở. Việc tăng đồng thời lưu lượng và FiO₂ đều góp phần cải thiện độ bão hòa oxy ngoại vi (SpO₂); ưu tiên tối đa hóa lưu lượng trước nhằm cố gắng giữ FiO₂ ≤60%. Tuy nhiên, vẫn có thể cần tăng FiO₂ để đạt được mức oxy hóa đầy đủ. Lưu lượng vượt quá 60 L/phút không được dung nạp tốt và thường không được sử dụng.
• Đối với trẻ em, lưu lượng ban đầu nên dựa trên độ tuổi hoặc cân nặng và có thể tăng dần khi cần thiết. Ngoài ra, có thể bắt đầu với 1 - 2 L/kg/phút cho đến khi đạt lưu lượng tối đa theo cân nặng.
• Khi đã đạt được lưu lượng mong muốn, ưu tiên tăng FiO₂ đến khi SpO₂ ổn định. Khi cần nâng mức hỗ trợ hô hấp, tăng lưu lượng trước rồi mới tăng FiO₂; khi giảm hỗ trợ, giảm FiO₂ trước rồi mới giảm lưu lượng. Ví dụ, nếu SpO₂ ổn định tốt, có thể hạ FiO₂ từ từ (giảm 5–10% mỗi 2–4 giờ) và giảm dần lưu lượng (khoảng 5–10 L/phút mỗi 2–4 giờ).
• Nhiệt độ có thể được điều chỉnh để phù hợp với mức độ dễ chịu của người bệnh.
• HFNC nhìn chung được dung nạp tốt và có thể sử dụng kéo dài (ví dụ vài ngày). Chuyển sang hệ thống ống thông mũi lưu lượng thấp thông thường khi lưu lượng đạt ≤20 L/phút và FiO₂ ≤50%.
• Trong đa số tình huống, thuốc dạng khí dung được cung cấp trực tiếp cho người bệnh đã đặt HFNC thông qua ống ngậm miệng (khí dung không đưa qua thiết bị HFNC). Tuy vậy, việc cung cấp khí dung khi đã đặt HFNC chưa được nghiên cứu đầy đủ và có thể không đảm bảo hiệu quả ở lưu lượng cao.

Theo dõi liên tục SpO₂, nhịp thở, nhịp tim và mức độ gắng sức; ghi nhận theo giờ các thông số SpO₂, FiO₂, lưu lượng, nhiệt độ và độ ẩm của hệ thống. Đồng thời theo dõi và bù dịch theo cân bằng, vệ sinh mũi họng; xem xét đặt ống thông dạ dày để giảm áp bụng do khí tích tụ.

• Thiết bị: bảo đảm luôn đủ nước cất trong bình làm ẩm và thiết bị hoạt động ổn định; chú ý các báo động trên máy và xử trí kịp thời.
• Cannula: quan sát và kiểm tra thường xuyên để bảo đảm cannula đặt đúng vị trí, không bị xô lệch khỏi mũi người bệnh.
• Người bệnh: theo dõi mạch, huyết áp, ECG (trên monitor), SpO₂, nhịp thở và ý thức.
  • Không dung nạp tốt: trí giác cải thiện hoặc không xấu thêm; SpO₂ ổn định hoặc tăng; thông khí phổi tốt; mạch và huyết áp ổn định; nhịp thở không tăng quá 20% so với thông số ban đầu.
  • Không dung nạp: không đáp ứng các yếu tố nêu trên hoặc thang điểm đánh giá mức độ nặng của người bệnh (dấu hiệu cảnh báo sớm EWS, SOFA) hoặc chỉ số ROX diễn tiến xấu hơn. Khi đó tiến hành điều chỉnh theo lưu đồ hướng dẫn.
• Được xem là thất bại với HFNC khi có một trong các dấu hiệu sau:
  • Nhịp thở tăng > 30 lần/phút mặc dù đã tiến hành điều chỉnh tối ưu các thông số HFNC.
  • Có dấu hiệu thở ngực bụng nghịch thường sau khi thở HFNC.
  • pH ≤ 7.2.
  • Dựa theo chỉ số ROX tại các thời điểm sau thở HFNC 2 - 6 - 12 giờ (xem thêm: COVID-19: HFNC và ROX).
• Xét nghiệm khí máu động mạch: thực hiện định kỳ tùy theo tình trạng người bệnh, và làm khẩn khi có diễn tiến bất thường.
• Nếu người bệnh có dấu hiệu thất bại với HFNC, cần tiến hành hỗ trợ hô hấp ở mức cao hơn (thở máy không xâm lấn hoặc đặt nội khí quản và thở máy xâm lấn).
• X-quang phổi: chụp 1 - 2 ngày/lần; chụp khẩn khi cần thiết.

Xem thêm: Theo dõi người bệnh bị suy hô hấp cấp(ARF) trong quá trình hỗ trợ hô hấp không xâm lấn(NIV) nhằm giảm thiểu tổn hại và phát hiện thất bại điều trị.

• Đánh giá lâm sàng: kiểm tra lâm sàng (bao gồm xét nghiệm khí máu động mạch nếu cần) định kỳ mỗi 2 giờ/lần để bảo đảm hiệu quả và an toàn. Khi bệnh nhân ổn định trong 1–2 giờ: nhịp tim, nhịp thở giảm khoảng 20% hoặc về giới hạn bình thường; dấu hiệu gắng sức thở cải thiện; FiO₂ duy trì mức SpO₂ đích giảm dần <40%. Nếu sau 1–2 giờ không cải thiện lâm sàng (nhịp tim, nhịp thở không giảm; SpO₂ vẫn thấp hoặc cần FiO₂ >40% ở bệnh hô hấp hoặc nhiều hơn 30% ở bệnh không hô hấp) thì cần cân nhắc nâng mức hỗ trợ hô hấp như: NIV hoặc đặt nội khí quản thở máy xâm lấn.
• Theo dõi gián tiếp: chỉ số ROX có thể hỗ trợ tiên lượng và định hướng xử trí. Trong một loạt nghiên cứu nhỏ, ROX >4,88 tại các thời điểm 2, 6 và 12 giờ sau khi bắt đầu HFNC cho thấy khả năng phải đặt nội khí quản sau đó thấp hơn. Tuy nhiên, không nên sử dụng riêng lẻ; cần kết hợp cùng đánh giá lâm sàng.

Phân mức độ nặng và định hướng nơi tiếp nhận điều trị

• Nếu không đạt SpO₂ mục tiêu mặc dù đã tăng FiO₂, gắng sức thở tăng, nhịp thở không cải thiện hoặc xuất hiện thở ngực-bụng nghịch thường, có dấu hiệu mệt mỏi/kiệt sức, tăng PaCO₂ hoặc toan máu (pH xấu đi hoặc không cải thiện)… thì coi là HFNC thất bại. Trong trường hợp này, cần chuyển sang mức hỗ trợ hô hấp cao hơn như: thở máy không xâm lấn hoặc xâm lấn kịp thời.

Các biến chứng có thể gặp trong quá trình sử dụng HFNC gồm: đầy hơi chướng bụng (khí khí vào dạ dày), tràn khí màng phổi (do áp lực dương), áp xe da mũi (do cannula cố định), ứ đọng dịch trong máy, tụt huyết áp (PEEP cao)… Cần chủ động theo dõi và xử trí kịp thời các biến chứng này; ví dụ, chụp X-quang ngực khi nghi ngờ tràn khí.

• Ý thức: theo dõi ý thức người bệnh để bảo đảm tỉnh táo. Nếu hôn mê xảy ra, cần nhận định nguyên nhân như toan hô hấp, suy hô hấp tiến triển nặng lên,… Nếu người bệnh hôn mê, tiến hành xử trí đặt nội khí quản và thở máy xâm nhập.
• Xử trí tụt huyết áp: truyền dịch; dùng vận mạch khi cần.
• Chấn thương áp lực (tràn khí màng phổi):
  • Biểu hiện: người bệnh chống máy, SpO₂ tụt, tràn khí dưới da, khám phổi có dấu hiệu tràn khí màng phổi.
  • Xử trí: đặt dẫn lưu màng phổi cấp cứu, dẫn lưu trung thất cấp cứu.