COVID-19: Điều trị suy tuần hoàn

Post key: 36b24191-9da3-5775-9d52-dd843ec97411
Slug: covid-19-đieu-tri-suy-tuan-hoan
Excerpt: Ở bệnh nhân COVID-19, suy tuần hoàn có thể do tổn thương cơ tim bởi cytokin viêm và/hoặc do virus; thiếu oxy và tụt huyết áp kéo dài gây tổn thương tế bào cơ tim; tắc động mạch phổi lớn; rối loạn nhịp liên quan rối loạn điện giải (đặc biệt K+, Mg2+) không được theo dõi và xử trí kịp thời; hoặc sốc nhiễm khuẩn. Điều trị tập trung vào mục tiêu duy trì huyết áp trung bình (HATB) ≥ 65 mmHg và lượng nước tiểu > 1 ml/kg/giờ. Bù dịch bằng dung dịch tinh thể (ưu tiên NaCl 0,9% hoặc Ringer lactat) 30 ml/kg truyền nhanh; nếu đã truyền nhiều tinh thể có thể cân nhắc thêm dịch keo gelatin; duy trì albumin máu > 30 g/L và đánh giá lại sau mỗi lần bù dịch để tránh quá tải gây phù phổi. Theo dõi huyết động (ưu tiên HA động mạch xâm lấn), các chỉ số đáp ứng dịch (SVV/PPV/SV) và các xét nghiệm/biện pháp đánh giá tưới máu (lactat máu mỗi 2 giờ, CRT sau mỗi 30 phút, theo dõi CVP theo tình trạng thở), kết hợp siêu âm tim và đường kính tĩnh mạch chủ dưới. Nếu cần thuốc vận mạch: noradrenalin khởi đầu 0,1 μg/kg/phút, tăng dần 0,1 μg/kg/phút mỗi 5–10 phút đến khi đạt huyết áp mục tiêu; nếu không có noradrenalin có thể dùng vasopressin (lưu ý nguy cơ hoại tử đầu chi) hoặc adrenalin (lưu ý nguy cơ mạch nhanh). Tránh dùng dopamin do tăng nguy cơ rối loạn nhịp. Nếu dùng noradrenalin liều cao mà vẫn không đạt mục tiêu có thể phối hợp vasopressin hoặc adrenalin. Trong trường hợp sốc kèm giảm co bóp cơ tim sau khi đã bù đủ dịch và dùng noradrenalin liều cao: dùng dobutamin (khởi đầu 5 μg/kg/phút, tăng 5 μg/kg/phút mỗi 5–10 phút, tối đa 20 μg/kg/phút). Với sốc trơ, cân nhắc liệu pháp corticoid liều thấp (hydrocortison 200–300 mg/ngày). Điều trị rối loạn nhịp: điều chỉnh rối loạn điện giải (K+, Mg2+), dùng thuốc điều trị rối loạn nhịp và sốc điện khi nhịp nhanh gây tụt huyết áp; nhịp chậm kéo dài không đáp ứng thuốc cần đặt máy tạo nhịp. Trường hợp rối loạn nhịp nguy hiểm hoặc sốc tim nặng không đáp ứng với điều trị trên: xem xét VA-ECMO. Dựa theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị COVID-19 (Quyết định số 4689/QĐ-BYT ngày 06/10/2021).
Recognized tags: dieu-tri, bo-y-te, icu, cap-cuu

GIỚI THIỆU

Nguyên nhân suy tuần hoàn ở bệnh nhân COVID-19 có thể bao gồm:

  • Tổn thương cơ tim do các cytokin gây viêm và/hoặc do vi rút.
  • Tình trạng thiếu oxy và tụt huyết áp kéo dài cũng có thể gây tổn thương tế bào cơ tim.
  • Tắc động mạch phổi lớn.
  • Rối loạn nhịp tim thứ phát do rối loạn điện giải (đặc biệt K+, Mg2+) nếu không được theo dõi và xử trí kịp thời.
  • Sốc nhiễm khuẩn.

ĐIỀU TRỊ

Bồi phụ thể tích dịch

  • Mục tiêu điều trị: duy trì huyết áp trung bình (HATB) ≥ 65 mmHg và lượng nước tiểu > 1 ml/kg/giờ.
  • Lựa chọn dịch bù: ưu tiên dung dịch tinh thể NaCl 0,9% hoặc ringer lactat, truyền nhanh 30ml/kg. Trường hợp đã truyền nhiều dịch tinh thể, có thể cân nhắc truyền thêm dịch keo gelatin. Duy trì albumin máu > 30 g/L.
  • Đánh giá lại ngay sau mỗi lần bù dịch để tránh quá tải dẫn đến phù phổi.
  • Các biện pháp thăm dò huyết động nên sử dụng sẵn có:
    • Nhịp tim và huyết áp (ưu tiên huyết áp động mạch xâm lấn).
    • Đánh giá đáp ứng dịch theo sự biến thiên của thể tích nhát bóp (SVV), áp lực sóng mạch (PPV) hoặc thể tích nhát bóp (SV) sau mỗi lần truyền dịch hoặc trong khi nâng chân thụ động…
    • Theo dõi lactat máu theo chu kỳ 2 giờ/lần, hoặc thực hiện nghiệm pháp làm đầy mao mạch (capillary refill testing - CRT) sau mỗi 30 phút (bình thường < 2 giây).
    • Theo dõi CVP theo điều kiện hô hấp: duy trì ở người bệnh tự thở (8 - 12 cmH2O), người bệnh đang thở máy (CVP 12 - 15 cmH2O).
  • Siêu âm để đánh giá chức năng tim và đường kính tĩnh mạch chủ dưới.
Xem thêm:
  1. Tính cung lượng tim (CO) bởi siêu âm
  2. Các chỉ số PICCO và phác đồ

Thuốc vận mạch

  • Noradrenalin: khởi đầu 0,1 μg/kg/phút, sau đó tăng dần 0,1 μg/kg/phút mỗi 5 - 10 phút cho đến khi đạt huyết áp mục tiêu.
  • Nếu không có noradrenalin, có thể thay thế bằng vasopressin (lưu ý nguy cơ hoại tử ngọn chi) hoặc adrenalin (lưu ý nguy cơ mạch nhanh).
  • Không sử dụng dopamin do nguy cơ làm tăng rối loạn nhịp.
  • Nếu dùng noradrenalin liều cao mà vẫn không đạt mục tiêu huyết áp, có thể phối hợp thêm vasopressin hoặc adrenalin.
  • Dobutamin: chỉ định trong bối cảnh đã bù đủ dịch cùng noradrenalin liều cao nhưng vẫn tụt huyết áp, và có bằng chứng suy giảm chức năng co bóp cơ tim. Liều khởi đầu 5 μg/kg/phút, tăng dần 5 μg/kg/phút/lần, mỗi 5-10 phút; liều tối đa 20 μg/kg/phút.
  • Trong trường hợp sốc trơ: cân nhắc dùng thêm liệu pháp corticoid liều thấp (hydrocortison 200- 300 mg/ngày).
Xem thêm: Công cụ chuyển đổi từ mcg/kg/phút sang mL/h cho bơm tiêm điện 50mL

Điều trị loạn nhịp

  • Điều chỉnh rối loạn điện giải K+ và Mg2+.
  • Sử dụng thuốc điều trị rối loạn nhịp.
  • Sốc điện khi cơn nhịp nhanh gây tụt huyết áp.
  • Nhịp chậm kéo dài không đáp ứng với thuốc: đặt máy tạo nhịp.

Tim phổi nhân tạo (ECMO)

VA-ECMO được chỉ định khi có rối loạn nhịp nguy hiểm hoặc sốc tim nặng không đáp ứng với các biện pháp điều trị trên. Xem chi tiết tại: ECMO cho bệnh nhân COVID-19

Tài liệu tham khảo

  1. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị COVID-19 (Ban hành kèm theo Quyết định số 4689/QĐ-BYT ngày 06 tháng 10 năm 2021 của Bộ Y tế)