Viêm phổi bệnh viện/ LQ thở máy

Viêm phổi bệnh viện (vpbv) là tình trạng nhiễm trùng phổi xảy ra sau ≥48 giờ nhập viện, với biểu hiện thâm nhiễm phổi mới (hoặc tiến triển) trên X-quang kéo dài/dai dẳng, kèm ít nhất 2 tiêu chuẩn lâm sàng – cận lâm sàng.

Các tiêu chuẩn cận lâm sàng – lâm sàng gồm: (1) đờm hoặc dịch phế nang mủ, đặc và số lượng nhiều; (2) sốt >38°C hoặc <35,5°C; (3) bạch cầu >10.000/ml hoặc <1.500/ml; (4) giảm oxy hóa máu: giảm SpO2 hoặc PaO2/FiO2 giảm.

Xác định vpbv nặng khi có ≥1 tiêu chuẩn sau:

+ Hình ảnh X-quang phổi: thâm nhiễm tiến triển, viêm phổi thùy hoặc tạo áp-xe.

+ Suy hô hấp (SHH): cần TKNT hoặc thở với FiO2 >35% để duy trì SpO2 >90 mmHg.

+ Tụt huyết áp (HA): HA tâm thu <90 mmHg hoặc HA tâm trương <60 mmHg, cần vận mạch >4 giờ.

+ Thiểu niệu (nước tiểu <20 ml/giờ hoặc <80 ml/4 giờ) hoặc suy thận cấp cần lọc máu.

Xác định nguyên nhân dựa vào thời điểm khởi phát và yếu tố nguy cơ nhiễm tác nhân đa kháng.

+ vpbv sớm (<5 ngày): thường gặp tụ cầu nhạy methicillin, streptococcus pneumoniae, Hemophilus influenzae.

+ vpbv muộn (≥5 ngày) hoặc đã dùng kháng sinh trước đó: thường gặp MRSA, P.aeruginosa, A.baumannii, Enterobacteriaceae sinh ESBL…

+ Nhiễm nấm: gặp ở cơ địa suy giảm miễn dịch (SGMD) hoặc khi sử dụng kháng sinh dài ngày.

Bảng yếu tố nguy cơ theo tác nhân vi sinh:

ĐIỀU TRỊ

1. vpbv nhẹ–TB không có YTNC nhiễm VK đa kháng: cân nhắc các tác nhân như tụ cầu nhạy methicillin, streptococcus pneumoniae, Hemophilus influenzae, gram âm đường ruột nhạy KS.

- Nhóm β-lactam: C3 (ceftriaxon, ceftazidim)/ C4 (cefepim)/ ampicillin-sulbactam/ ertapenem; hoặc các lựa chọn tương đương như cefepim, piperacillin-tazobactam tùy bối cảnh.

+ Có thể phối hợp quinolon (levo/moxi) hoặc macrolid.

+/- clindamycin/metronidazole khi nghi ngờ kỵ khí.

2. vpbv khởi phát muộn, nặng, có YTNC nhiễm đa kháng:

Các YTNC nhiễm đa kháng thuốc:

+ Từng nhập viện >2 ngày trong 90 ngày gần đây;

+ Nằm điều trị ở các cơ sở chăm sóc dài ngày;

+ Lọc máu chu kỳ trong vòng 30 ngày;

+ Đang điều trị tiêm truyền tại nhà;

+ Có người thân trong gia đình nhiễm VK đa kháng;

+ Điều trị KS trong vòng 90 ngày gần đây;

+ Đang nằm viện >5 ngày (không nhất thiết ICU);

+ Đang điều trị tại BV hoặc môi trường khác có lưu hành VK có tính đề kháng cao;

+ SGMD hoặc đang dùng thuốc gây SGMD.

Điều trị tập trung vào các tác nhân: MRSA, P.aeruginosa, A. baumannii, Klebsiella, Enterobacter, Serratia, Stenotrophonas, Burkholderia cepacia.

Lựa chọn theo nguyên tắc phối hợp: kết hợp nhóm A với B, cân nhắc nhóm C, D (nếu ESBL: carbapenem + fluoroquinolon).

NHÓM A:

- Kháng P.aeruginosa (trực khuẩn mủ xanh): cefepim, ceftazidim, imipenem, meropenem.

- Ức chế betalactamase: piperacillin/tazobactam.

NHÓM B:

- Kháng P.aeruginosa: ciprofloxacin, levofloxacin.

- Aminoglycosid: amikacin, gentamycin, tobramycin.

NHÓM C: nếu nghi ngờ nhiễm tụ cầu kháng methicillin MRSA:

- Vancomycin.

- Linezolid.

- Teicoplanin.

NHÓM D: nếu nghi ngờ nhiễm nấm (sử dụng KS phổ rộng >7 ngày hoặc cơ địa SGMD):

- Fluconazol, amphotericin B, caspofungin.

Nếu vplqtm muộn, đã được khẳng định hoặc có nguy cơ nhiễm VK Gram âm đa kháng: colistin kết hợp carbapenem, fluoroquinolon, rifampicin,…

Tóm tắc sử dụng KS cho VK kháng thuốc:

➠ A.baumannii: colistin, kết hợp tigecyline và rifampicin làm tăng hoạt tính chống lại Acinetobacter.

➠ Kháng P.aeruginosa (trực khuẩn mủ xanh): cefepim, ceftazidim, imipenem, meropenem, ciprofloxacin, levofloxacin.

➠ Enterobacteriacea sinh ESBL: carbapenem, cefoperazone/sulbactam, piperacillin/tazobactam.

➠ Klebsiella/Enterobacter, Acinobacter, S.maltophilia kháng carbapenem: tigecyline (liều cao).

➠ Enterobacteriacea (chủ yếu là K.pneumoniae) sản xuất KPC tăng tỷ lệ tử vong: tigecyline + colistin + carbapenem.

➠ Fosfomycin: có hoạt tính chống Enterobacteriacea sinh ESBL bao gồm K.pneumoniase kháng carbapenem và có tác dụng hiệp đồng với nhiều KS chống P.aeruginosa, Acinetibacter và Enterobacteriacea: liều fosfomycin 2-4g x 4 lần/ ngày.

➠ MRSA (Staphylococcus aureus kháng methicillin):

+ Điều trị với vancomycin khi MIC vancomycin <1μg/mL.

+ Teicoplanin thay thế cho vancomycin khi MIC vancomycin >1 μg/mL.

+ Linezolid thấm tốt vào DNT trong điều trị NT thần kinh do VK gram dương.

+ Tigecycline hoạt tính tốt trên Gram âm và Gram dương bao gồm MRSA và MRSA kháng vancomycin. Vì thường gây tắc mạch nên khuyến cáo truyền qua TMTT.

+ Ceftaroline fosafamil, cephalosporin phổ rộng có hiệu quả đối với Gram dương kháng thuốc như MRSA, streptococcus peneumoniae kháng penicillin.

THEO DÕI

- Điều trị KS theo kinh nghiệm, đánh giá lại sau 48-72 giờ hoặc cho đến khi có kết quả nuôi cấy vi sinh.

- Liệu trình KS phải xem xét tại các thời điểm: 3-5-7 ngày điều trị. Đáp ứng tốt: điểm CPIS giảm, cải thiện tốt, tăng tỷ lệ PaO2/FiO2, BC giảm, Procalcitonin giảm, đàm mủ giảm, tổn thương trên phim X quang cải thiện.

- Triệu chứng cải thiện nhanh, kết quả nuôi cấy vi sinh âm tính: xem xét ngừng hoặc rút ngắn liệu trình kháng sinh.

- Có kết quả cấy máu xác định được vi khuẩn gây bệnh và lâm sàng có cải thiện: điều trị theo KSĐ và xem xét làm lại XN vi sinh để đánh giá bằng chứng hiệu quả điều trị.

+ Không có dấu hiệu cải thiện: loại trừ các biến chứng (áp-xe, tràn mủ màng phổi,…) và các nguyên nhân khác kể cả nhiễm trùng và không nhiễm trùng. Đánh giá lại độ phủ của KS, nồng độ KS, làm lại xét nghiệm vi sinh nếu cần.

+ KS phun khí dung trong trường hợp nhiễm VK đa kháng không đáp ứng với tiêm tĩnh mạch.

HƯỚNG DẪN SỬ DỤNG KHÁNG SINH