Tiếp cận đánh giá và can thiệp trong phối hợp trong chăm sóc chấn thương nâng cao (CATC)

Post key: 387c348d-ff7d-5449-8dce-c8a23693aa86
Slug: tiep-can-danh-gia-va-can-thiep-trong-phoi-hop-trong-cham-soc-chan-thuong-nang-cao-catc
Excerpt: Hướng dẫn tiếp cận và can thiệp trong cấp cứu đa chấn thương theo mô hình Collaborative Advanced Trauma Care (CATC): chuẩn bị đầy đủ nhân lực–trang thiết bị, phân loại bệnh nhân nguy cơ cao và triển khai quy trình đánh giá sơ cấp ABCDE kèm hồi sức ban đầu (đường thở–cột sống cổ, thông khí, tuần hoàn cầm máu, thần kinh, bộc lộ & kiểm soát thân nhiệt). Nêu các tiêu chí cần theo dõi, đánh giá lại sau từng can thiệp, khai thác bệnh sử theo SAMPLE, khám thực thể từ đầu đến chân, chỉ định cận lâm sàng hỗ trợ (X-quang, CT scan, siêu âm FAST/e-FAST…), và kế hoạch vận chuyển/điều trị dứt điểm với bàn giao I-PASS (ABC SBAR).
Recognized tags: cap-cuu, khan-cap, theo-doi, algorithm, checklist

GIỚI THIỆU

Nội dung của chuyên đề tập trung vào trình bày có hệ thống các bước chuẩn bị, đánh giá và can thiệp xử trí bệnh nhân chấn thương.
Collaborative Advanced Trauma Care
Các chấn thương thường gặp (cột sống, sọ não, khung chậu, bụng kín,...) và các đối tượng đặc biệt (người già, trẻ em, mang thai) được đề cập trong một chuyên đề khác.

TỔNG QUAN

Tại sao phải phối hợp chăm sóc chấn thương

Mô hình tử vong do chấn thương được phân chia thành 3 giai đoạn theo thời điểm xảy ra:
  1. Tử vong ngay lập tức chiếm 50%
  2. Tử vong trong vài giờ sau chấn thương chiếm 30%
  3. Tử vong trong vài ngày đến vài tuần sau chấn thương chiếm 20%

Các bước quan trọng trong quá trình cấp cứu chấn thương

  1. Chuẩn bị
  2. Phân loại
  3. Đánh giá sơ cấp và hồi sức ban đầu
  4. Đánh giá thứ cấp
  5. Xem xét chuyển viện; bắt đầu chuyển viện nếu cần
  6. Theo dõi và đánh giá lại
  7. Điều trị chăm sóc triệt để

CHUẨN BỊ

Chuẩn bị trang thiết bị

Nhóm thiết bị Thiết bị
Đường thở(A) • Thiết bị đường thở chính và dự phòng
• Nẹp cổ
Thông khí(B) • Kim giải áp (tràn khí màng phổi)
• Ống dẫn lưu màng phổi và bình dẫn lưu/ hệ thống hút
Tuần hoàn(C) • Kim IV có khẩu kính lớn/ các kim
(tiếp cận/chọc dò màng ngoài tim)
• Dịch truyền IV
• Chế phẩm máu
• Máy truyền dịch nhanh
• Băng/ dụng cụ cầm máu
• Vật liệu khâu/dập ghim
• Garô
• Tấm (vải) (cố định vùng chậu)
• Dụng cụ nẹp
Bộc lộ(E) • Chăn/cơ chế làm ấm

Chuẩn bị nhóm (Team)

PHÂN LOẠI BỆNH NHÂN

Nhóm nguy cơ cao

  • Glasgow ≤ 13
  • Hạ huyết áp, nhịp tim nhanh, thở chậm hoặc thở nhanh
  • Cần hỗ trợ thông khí
  • Vết thương xuyên thấu đầu, cổ, thân
  • Cắt cụt/nghiền nát/bong tróc/xé rách/mất mạch tứ chi
  • Liệt
  • Ngã từ độ cao > 15 feet (hoặc 4,572m)
  • Va chạm giữa xe ô tô với người đi bộ
  • Tai nạn ô tô có nguy cơ cao (thành xe lún vào trong xe, văng ra, người ngồi trên xe tử vong, tốc độ cao)
  • Đang dùng thuốc chống đông máu
  • Tuổi cao

ĐÁNH GIÁ SƠ CẤP VÀ HỒI SỨC BAN ĐẦU

  • A: Đường thở
  • B: Thông khí
  • C: Tuần hoàn (cầm máu)
  • D: Tình trạng thần kinh
  • E: Bộc lộ (cởi bỏ hoàn toàn quần áo/ tháo trang sức) và môi trường (kiểm soát nhiệt độ)
Lấy dấu hiệu sinh tồn.
Can thiệp trong quá trình đánh giá sơ cấp nhằm cứu sống người bệnh.

Đường thở (Airway) và cột sống cổ

Đánh giá

- Bệnh nhân có đang bảo vệ đường thở hay không?
  1. Tình trạng thần kinh
  2. Các chất tiết
  3. Tắc nghẽn (lưỡi, tiết dịch, phù nề, rang lung lay/dị vật)
  4. Diễn tiến lâm sàng mong đợi
- Yêu cầu bệnh nhân nói thành lời
  1. Chất lượng lời nói
  2. Cơ chế (tổn thương do hít ?)
  3. Tiếng ồn đường thở
- Đánh giá cột sống cổ

Can thiệp

- Làm sạch và thông thoáng đường thở
  1. Đẩy hàm (người thực hiện đừng phía trên đầu bệnh nhân, dùng 2 ngón cái của 2 tay tỳ vào trên gò má, các ngón còn lại bao lấy xương hàm dưới của bệnh nhân, nhẹ nhàng đưa ra trước) trong trường hợp nghi ngờ/ hoặc không thể xác định tổn thương cột sống cổ.
  2. Tránh thủ thuật ngửa đầu nâng cằm (kỹ thuật dùng một tay để trên trán, một tay để dưới cằm bệnh nhân, đưa cằm ra trước để ngửa cổ bệnh nhân) nếu có lo ngại về chấn thương cột sống cổ.
  3. Hút/ Loại bỏ dị vật bằng tay
- Duy trì sự thông thoáng đường thở
  1. Dụng cụ hỗ trợ đường thở
  2. Đường thở hầu họng OPA, Đường thở mũi họng NPA
  3. Các dụng cụ khác
  4. Đặt nội khí quản
- Cố định cột sống cổ nếu có nghi ngờ hoặc không thể xác định tổn thương cột sống cổ.

Tái đánh giá

  1. Xác nhận vị trí ống nội khí quản
  2. Lồng ngực nâng lên khi thở
  3. Âm thở hai bên/không có ở vùng thượng vị
  4. Đo CO2 cuối kỳ thở ra
  5. Chụp X-quang ngực
  6. Siêu âm ?
  7. Sinh hiệu

Kỹ năng đường thở

Mở đường thở và hút dịch tiết/ dị vật

Đặt Airway miệng họng (OPA) và mũi họng (NPA)

Đặt nội khí quản

Mở màng nhẫn giáp

Đặt Mask thanh quản

Thông khí (Breathing)

Đánh giá

- Bệnh nhân có thở không và nếu có thì thở có tốt không?
  1. Âm thở cả 2 bên
  2. Vị trí khí quản
  3. Độ bão hòa O2
  4. Khám ngực tìm tiếng lạo xạo và lồng ngực 2 bên có đối xứng không

Can thiệp

  • Cung cấp 100% Oxy
  • Giải áp khi nghi ngờ tràn khí màng phổi
  • Băng 3 chiều trên vết thương ngực
  • Hỗ trợ thông khí với bóp bóng

Bất cứ lúc nào bạn can thiệp trong lúc đánh giá ban đầu, hãy quay lại bước A và bắt đầu lại!

Kỹ năng

Thông khí Mask bóng

Chọc kim giải áp trong tràn khí màng phổi áp lực

Đặt dẫn lưu ngực

Dán 3 chiều trong xử trí vết thương ngực hở

Tuần hoàn (Circulaton)

Đánh giá

- Tình trạng tuần hoàn của bệnh nhân như thế nào?
  1. Sinh hiệu: nhịp tim, huyết áp
  2. Mô tả mạch xa ở tất cả các chi và trung tâm
  3. Vị trí chảy máu rõ ràng
- Dấu hiệu và triệu chứng của sốc
  • Sinh hiệu:
  1. Nhịp tim nhanh
  2. Thở nhanh
  3. Huyết áp thấp
  4. Huyết áp kẹp
  5. Hạ thân nhiệt
  6. Tín hiệu xung động mạch bất thường ( Sp02)
  • Khám chi/da
  1. Thời gian đổ đầy mao mạch giảm
  2. Xanh tím, nhợt nhạt, vã mồ hôi
  • Khác
  1. Rối loạn ý thức
  2. Lượng nước tiểu giảm
  3. eFAST (+)
- Tam giác chết trong chấn thương
  1. Rối loạn đông máu
  2. Nhiễm toan
  3. Hạ thân nhiệt
Phân loại mức độ sốc mất máu
Tiêu chí/ phân loại I II III IV
Mất máu(mL) tới 750 750-1500 1500-2000 > 2000
Mất máu(% thể tích máu) tới 15% 15-30 30-40 > 40
Tần số mạch(/phút) < 100 100-120 120-140 > 140
Huyết áp Bình thường Bình thường Giảm Giảm
Áp lực mạch (HATT-HATTr) (mmHg) Bình thường hoặc tăng Giảm Giảm Giảm
Tầm số thở(/phút) 14-20 20-30 30-40 > 35
Lượng nước tiểu(mL/giờ) > 30 20-30 5-15 Không đáng kể
Hệ thống thần kinh trung ương/ tình trạng ý thức Hơi lo lắng Lo lắng nhẹ Lo lắng, lú lẫn Lú lẫn, hôn mê
- Mất máu theo vị trí:
  • Xương đùi
  • Xương chậu
  • Ngực
  • Bụng
  • Sọ
  • Màng ngoài tim
  • Các vị trí bên ngoài

Can thiệp

  1. Đặt 2 đường truyền tĩnh mạch với kim nòng lớn
  2. Bolus dịch tĩnh mạch, truyền máu khẩn cấp +/-axit tranexamic +/- truyền lượng lớn
  3. Kiểm soát nguồn chảy máu
  4. Khâu da đầu, đặt xương đùi vào giàn kéo, bó ép vùng chậu, ép trực tiếp vị trí chảy máu động mạch hoặc garô

Kỹ năng

Băng ép và garo cầm máu Cố định gãy xương đùi Cố định gãy xương chậu

Thần kinh (Disabiliity)

Đánh giá

  1. GCS: thang điểm glasgow
  2. Đồng tử
  3. Khám tình trạng vận động của các chi

Can thiệp

  • Nâng cao đầu giường (tư thế Trendelenburg ngược). Trường hợp có kèm tổn thương cột sống (giữ bệnh nhân nằm thẳng, nâng cao cả gường phần đầu).
  • Đặt nội khí quản bảo vệ đường thở nếu GCS ≤ 8 điểm

Kỹ năng

Thang điểm Glasgow Xem thêm: Thang điểm Glasgow

Bộc lộ (Exposure)

Đánh giá

  • Cởi bỏ quần áo hoàn toàn: quan sát ngực, bụng, tứ chi.
  • Lật người bệnh để kiểm tra lưng và cột sống (bất động và đánh giá cột sống), khám trực tràng.
  • Kiểm soát môi trường (thân nhiệt).

Can thiệp

  • Cố định cột sống nếu có chấn thương cột sống
  • Đắp chăn/ giữ ấm

Kỹ năng

Cố định cột sống cổ và xoay lập người bệnh

Các cận lâm sàng bổ sung

- Siêu âm
  • FAST/E-FAST
- X quang
  • Ngực
  • Chậu

ĐÁNH GIÁ THỨ CẤP

  1. Khai thác bệnh sử theo mẫu SAMPLE
  2. Khám thực thể từ đầu đến chân; cần khám chi tiết (kể cả các vết xây xát nhỏ). Tùy theo tổn thương có thể thực hiện thêm các thủ thuật khác. Trước hết cần nhận diện các tổn thương lớn đe dọa tính mạng hoặc gây mất chi thể.

Khai thác bệnh sử SAMPLE

  1. S - (Signs and Symptoms): các dấu hiệu và triệu chứng
  2. A - Allergies : dị ứng
  3. M - Medications : các thuốc đang dùng.
    • Thuốc chống đông?
  4. P - Past Medical/Surgical/Social History : tiền sử nội/ ngoại khoa/ xã hội.
    • Nguy cơ chảy máu từ các rối loạn bẩm sinh (bệnh ưa chảy máu) hoặc bệnh lý gan thận giai đoạn cuối?
    • Ngộ độc?
    • Tiêm uốn ván?
  5. L - Last Oral Intake : ăn uống gần nhất là lúc nào?
  6. E - Events Leading up to the Injury: các sự kiện dẫn đến tổn thương
    • Cơ chế chấn thương ?

Cơ chế chấn thương nguy cơ cao

  1. Người đi bộ với ô tô.
  2. Tai nạn xe máy hoặc ô tô nhưng nạn nhân bị hất văng ra khỏi xe.
  3. Bị tác động phía sau do tai nạn giao thông: Tổn thương cột sống cổ.
  4. Va chạm trực diện trong lúc thắt dây an toàn : Gãy xương cơ hội (cột sống thắt lưng).
  5. Ngã từ độ cao > 15 feet: Chân chạm đất đầu tiên: gãy chi dưới bao gồm gãy xương gót, gãy cột sống ngực/thắt lưng, gãy xương chậu theo trục dọc.
  6. Tổn thương giảm tốc đột ngột (ngã từ độ cao, tai nạn ô tô hoặc xe máy nhưng nạn nhân bị hất văng ra khỏi xe ): Tổn thương động mạch chủ.

Khám thực thể từ đầu đến chân

  1. Đầu: vết thương, lún sọ, khám mắt, mũi, tai, họng
  2. Cổ: vết bầm,..
  3. Ngực
  4. Bụng
  5. Khung chậu: chảy máu từ đường niệu đạo (không được được đặt thông tiểu trong trường hợp này, cần chụp niệu đạo ngược dòng kiểm tra trước)
  6. Chi trên
  7. Chi dưới

Các thăm dò bổ sung

  • X quang
  • CT scan (tiêu chuẩn vàng)
  • Chụp hệ tiết niệu có cản quang(gãy xương chậu)
  • Chụp mạch
  • Soi thực quản
  • Soi phế quản
  • Siêu âm qua đường thực quản

Cần kiểm tra thêm (CT) hoặc chăm sóc dứt điểm

  1. Tình trạng không ổn định, cần can thiệp thủ thuật, tổn thương thần kinh khu trú
  2. Gãy xương ức, xương sườn số 1, xương vai
  3. Các tổn thương đáng lo ngại(cơ chế?)
  4. Các dấu hiệu tổn thương động mạch chủ trên phim x quang
  5. Siêu âm FAST(+)
  6. Bụng nhạy đau/các vết bầm nhiều
  7. Nhịp tim vẫn nhanh mặc dù đã truyền dịch và dùng thuôc giảm đau
  8. Gãy xương sườn số 7 trở xuống
  9. Gãy xương chậu
  10. Đái máu

THEO DÕI VÀ ĐÁNH GIÁ LẠI

  • Đánh giá lại sau mỗi can thiệp
  • Ghi chép thời gian các can thiệp: Garo(garo cách vết thương 5 cm, không garo vào khớp, xiết đến khi không bắt được mạch thì dừng lại và cố định, thời gian tối đa 4-6 giờ).
  • Luôn luôn bắt đầu đánh giá lại thì đầu nếu có sự thay đổi tình trạng của người bệnh

VẬN CHUYỂN VÀ ĐIỀU TRỊ DỨT ĐIỂM

  • Thông báo sớm cho cơ sở tiếp nhận để có sự tư vấn cần thiết
  • Nếu thiếu một số chuyên khoa chấn thương chuyên biệt (phẫu thuật thần kinh, chỉnh hình) – vận chuyển sau khi ổn định người bệnh
  • Phòng mổ
  • Khoa hồi sức tích cực, hoặc chăm sóc khẩn cấp, hoặc khoa điều trị

Bàn giao thông tin I-PASS

Thông tin I-PASS
I Mức độ nặng
Vd: Nặng
P Tóm tắt về người bệnh
Vd: BN nam 18 tuổi không mũ bảo hiểm văng ra từ xe máy. Đánh giá ban đầu:
- A: đường thở ổn định
- B: mất âm thở ngực trái, cần chọc kim giải áp và dẫn lưu.
- C: Nhịp tim nhanh ⇒ Truyền tĩnh mạch
- D: Glasgow 10đ
-Siêu âm FAST: âm tính
-XQ ngực: Tràn khí màng phổi trái
A Danh sách cần thực hiện
Vd:
- CT Sọ
- CT ngực, bụng, tiểu khung
- Đánh giá thì 2 và theo dõi liên tục
S Nhận định tình huống và kế hoạch tiếp theo
Vd:
- Nếu CT sọ có hình ảnh chảy máu, gọi PTV thần kinh
- Thăm khám bụng nhiều lần nếu CT ngực/bụng/tiểu khung không có bất thường
- Xét nghiệm máu nhiều lần sau truyền dịch và ngưỡng thấp khi chỉ định truyền chế phẩm máu nếu huyết động không ổn định
S Tổng hợp thông tin
Người tiếp nhận đã nắm bắt đầy đủ thông tin

Tóm tắt tình trạng bệnh nhân ABC SBAR

  1. Airway: đường thở
  2. Breathing: thông khí
  3. Circulation: tuần hoàn
  4. Situation: tình huống
  5. Background: thông tin cơ bản liên quan đến tiền sử/bệnh sử
  6. Assessment & Intervention: đánh giá và đã can thiệp
  7. Recommendation: khuyến cáo, đề xuất

KẾT LUẬN

Các trình tự đánh giá là nội dung cốt lõi cần nắm vững trong chủ đề này:

  • Đánh giá sơ cấp: abcde, theo dõi các dấu hiệu sinh tồn, đồng thời tiến hành đánh giá bổ sung (Xquang ngực, Xquang khung chậu, siêu âm FAST/e-FAST). Từ đó thực hiện can thiệp hồi sức ban đầu.

  • Đánh giá thứ cấp: sample, khám thực thể từ đầu đến chân, và chỉ định các phương thức chẩn đoán hình ảnh bổ sung (CT, nội soi,..).

Tài liệu tham khảo

  1. Collaborative Advanced Trauma Care 2023. EMORY (University School of Medicine), Grady, INDUS HEALTH network