Ngộ độc cấp hóa chất diệt chuột loại muối Phosphua

• Triệu chứng tiêu hoá thường xuất hiện sớm sau khi uống; tuy nhiên, các triệu chứng toàn thân có thể khởi phát sau vài giờ. Tiếp xúc qua da và niêm mạc có thể gây kích ứng tại chỗ.
• Nếu ngộ độc qua đường uống: bệnh nhân đau rát mồm, họng, thực quản và dạ dày.
• Triệu chứng tiêu hoá: nôn và nôn ra máu; ỉa lỏng và có thể có máu. Chất nôn, phân và hơi thở có mùi cá thối. Bệnh nhân khát nước kèm mất nước và mất điện giải; các rối loạn này phối hợp với viêm cơ tim nhiễm độc có thể gây ngừng tim đột ngột và tử vong.
• Biểu hiện hô hấp: cảm giác bó chặt ngực, ho, khó thở, tím. Phù phổi cấp có thể do tim (tổn thương cơ tim, suy tim cấp) hoặc không do tim (tổn thương thành mạch, tổn thương phổi do khí phosphine), hoặc do cả hai. Có thể gặp ARDS và chảy máu phổi.
• Tổn thương tim mạch: mạch nhanh, tụt huyết áp, rối loạn nhịp. Có thể gặp nhiều dạng rối loạn nhịp tim, rối loạn dẫn truyền và rối loạn tái cực (nhịp chậm; nhịp nhanh trên thất rung nhĩ; bloc xoang nhĩ; nhịp nhanh trên thất; nhip nhanh thất; rung thất), thiếu máu cơ tim, suy tim cấp, tràn dịch màng ngoài tim, nhồi máu dưới nội tâm mạc, viêm cơ tim và suy tim. Những bệnh nhân có tổn thương tim mạch kèm tụt huyết áp đáp ứng rất kém với thuốc vận mạch.
• Biểu hiện thần kinh: đau đầu, mệt mỏi, chóng mặt, kích thích, khó chịu, giãy dụa, ảo giác; cuối cùng có thể tiến triển đến co giật, hôn mê và đồng tử giãn.
• Suy thận cấp: do sốc, do hoại tử ống thận và tiêu cơ vân. Bệnh nhân thở nhanh, sâu.
• Tổn thương gan: viêm gan, thường xuất hiện muộn. Phospho gây tổn thương gan phụ thuộc liều, gây tổn thương vùng 1 và quanh khoảng cửa, ngược với tổn thương vùng 3 (trung tâm tiểu thùy) trong ngộ độc paracetamol và carbon tetrachlorid. Thoái hoá và thâm nhiễm mỡ cũng gặp sau uống 6 giờ.
• Biểu hiện huyết học: tan máu (có thể xảy ra cả ở người G6PD bình thường); có thể gặp methemoglobin. Bệnh nhân tím, SpO2 thấp, PaO2 bình thường hoặc tăng; không đáp ứng với thở oxy; chẩn đoán xác định bằng đo methemoglobin.
• Suy tuyến thượng thận: thường gặp trong ngộ độc nặng, góp phần làm tụt huyết áp.
• Toan chuyển hoá: rất thường gặp, do tình trạng ngộ độc và do sốc.
• Một số rối loạn sinh hoá: hạ đường huyết; hạ magie máu hay gặp hơn tăng magie máu; tăng phosphats máu; hạ kali máu do nôn và ỉa chảy; tăng kali máu nếu có suy thận hoặc do toan chuyển hoá.
• Sau 2, 3 ngày có thể xuất hiện viêm gan nhiễm độc, ARDS và suy thận cấp.

• Hỏi bệnh: hỏi bệnh nhân và người nhà về hoá chất bệnh nhân đã uống: tên hoá chất, màu sắc, số lượng, dạng hoá chất (bột). Yêu cầu người nhà mang tang vật đến (vỏ bao bì, lọ hoá chất….). Lưu ý gói hoá chất chứa bột màu xám trộn, mùi cá chết hoặc mùi tỏi, tên thương phẩm Fokeba, Zinphos.... Hỏi nguyên nhân và hoàn cảnh ngộ độc, tình trạng tâm lý của bệnh nhân; thời gian tiếp xúc, chẩn đoán và xử trí tại tuyến cơ sở, diễn biến cho đến khi vào viện.
• Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng: dựa trên triệu chứng lâm sàng, các kết quả xét nghiệm và các yếu tố nguy cơ.
• Xét nghiệm độc chất: hiện tại chưa thực hiện được.

• Ngộ độc các hóa chất trừ sâu, trừ cỏ khác: nereistoxin, paraquat.
• Ngộ độc hóa chất diệt chuột, diệt mối khác.

• Điều trị tích cực: bảo đảm thể tích tuần hoàn, chống toan máu và chống suy hô hấp.

• Không gây nôn.
• Than hoạt 20g nếu bệnh nhân tỉnh; tốt nhất là uống Antipois-BMai 1 týp.
• Thở oxy mũi.
• Bảo đảm huyết áp bằng truyền dịch.
• Đảm bảo hô hấp (bóp bóng, đặt nội khí quản) và đảm bảo tuần hoàn trước và trong khi chuyển bệnh nhân.

1. Không rửa dạ dày; đặt ống thông và hút sạch dịch cùng hoá chất diệt chuột trong dạ dày.
2. Không có thuốc kháng độc đặc hiệu.
3. Than hoạt 50-100 g, uống kèm sorbitol với liều gấp đôi.
4. Tụt huyết áp:
   • Truyền dịch theo áp lực tĩnh mạch trung tâm. Nếu đã truyền đủ dịch mà huyết áp vẫn không lên, cần dùng thuốc vận mạch: noradrenalin, adrenalin, dopamine và thuốc co bóp cơ tim dobutamin.
   • Điều trị loạn nhịp tim, ví dụ: atropine nếu có nhịp chậm; xylocain nếu ngoại tâm thu thất... Theo dõi nhịp tim bằng monitoring; sẵn sàng máy tạo nhịp ngoài và trong lồng ngực khi cần.
   • Đảm bảo cân bằng nước–điện giải.
   • Magie sulfat: tuỳ theo tình trạng bệnh nhân và xét nghiệm.
5. Điều trị suy hô hấp: thở oxy; thông khí nhân tạo điều khiển với PEEP tuỳ theo tình trạng bệnh nhân. Cho thuốc giãn phế quản nếu có co thắt phế quản.
6. Áp dụng phương pháp “trao đổi oxy qua màng ngoài cơ thể” (ECMOExtracorporeal Membrane Oxygenation) trong các trường hợp suy hô hấp nặng không đáp ứng với các biện pháp hồi sức khác. - Nếu bệnh nhân có tình trạng co giật: cắt cơn giật bằng thuốc tĩnh mạch; cần đảm bảo hô hấp. Diazepam 10mg tiêm tĩnh mạch, nhắc lại sau 10 – 15 phút nếu không hết giật; dùng 2 - 3 lần không đỡ thì dùng phenobarbital tiêm tĩnh mạch chậm và truyền duy trì 1 – 3 g/24 giờ để kiểm soát tình trạng co giật. Một số trường hợp co giật nhiều, khó kiểm soát có thể phải dùng giãn cơ.
7. Thuốc điều trị chống tăng tiết dịch dạ dày: nhóm ức chế H2 hoặc ức chế bơm proton. Thuốc băng bó niêm mạc dạ dày (gastropulgite).
8. Chống toan chuyển hoá bằng natribicarbonat 4,2% và 1,4%.
9. Điều trị suy gan cấp: glucose, thay huyết tương, tái tuần hoàn các chất hấp phụ phân tử (MARS), truyền các dung dịch hỗ trợ và thay thế (huyết tương tươi đông lạnh...) tuỳ theo tình trạng bệnh nhân.
10. Điều trị suy thận cấp: bảo đảm thể tích hữu hiệu trong lòng mạch, duy trì huyết áp trung bình ≥ 65mmHg và bảo đảm lưu lượng nước tiểu. Trong trường hợp suy thận nặng cần lọc máu, siêu lọc tĩnh mạch-tĩnh mạch liên tục...
11. Chế độ ăn: bảo đảm đủ năng lượng và đủ các thành phần dinh dưỡng, tránh hạ đường huyết.
12. Chống nhiễm trùng.

Nếu không được cấp cứu khẩn trương và điều trị tích cực, bệnh nhân có thể nhanh chóng chuyển sang giai đoạn sốc không hồi phục, suy hô hấp, toan, xuất huyết nặng nề, tổn thương nhiều cơ quan và tử vong trong vòng vài ngày.

• Tụt huyết áp: sốc giảm thể tích do mất dịch, mất máu, viêm cơ tim.
• Rối loạn điện giải do nôn, ỉa chảy.
• Toan máu.
• Suy thận cấp.
• Suy hô hấp tiến triển.
• Suy đa tạng.

Ngoài các biện pháp phòng tránh chung, cần:

• Quản lý hoá chất diệt chuột và hoá chất theo quy định; có nơi để riêng cho các hóa chất bảo vệ thực vật và sử dụng đúng quy định.
• Đóng gói hoá chất diệt chuột nhỏ, ví dụ phosphua kẽm gói 0,4g.
• Không đặt bả chuột ở những vị trí mà trẻ em có thể lấy ăn.