ACLS(bản đầy đủ) - Phần 3: Nhóm hiệu suất cao ⇨ ❷ Ngừng hô hấp

GIỚI THIỆU

Nội dung trình bày:

Ngừng thở (Respiratory Arrest)
- Tổng quan
- Hô hấp bình thường và bất thường
- Nhận diện mức độ nghiêm trọng của vấn đề hô hấp
- Đánh giá BLS
- Đánh giá sơ cấp
- Quản lý ngừng thở
- Cung cấp oxy bổ sung
- Mở đường thở
- Thở hỗ trợ cơ bản
- Dụng cụ hỗ trợ đường thở cơ bản: Airway miệng họng (OPA)
- Dụng cụ hỗ trợ đường thở cơ bản: Airway mũi họng (NPA)
- Hút đàm
- Sử dụng đo capnography dạng sóng với bóng-mặt nạ
- Đo SpO₂
- Hỗ trợ thở với đường thở nâng cao
- Lưu ý với bệnh nhân chấn thương

TỔNG QUAN

Trong tình huống ngừng hô hấp, người bệnh bất tỉnh, không đáp ứng, có mạch nhưng hoàn toàn không thở hoặc có các nhịp thở rõ ràng không đủ để duy trì quá trình oxy hóa và thông khí hiệu quả. Cần tránh nhầm lẫn các nhịp thở hỗn hển/thở ngáp (agonal gasps) với hô hấp hiệu quả. Thực hiện đầy đủ các bước Đánh giá BLS, Đánh giá sơ cấp và Đánh giá thứ cấp ngay cả khi bệnh nhân chỉ ngừng hô hấp mà chưa ngừng tim.

Thuốc cho ngừng hô hấp

Các thuốc được sử dụng trong ngừng hô hấp bao gồm oxy. Tại các cơ sở y tế có áp dụng đặt nội khí quản trình tự nhanh (rapid sequence intubation - RSI), có thể cân nhắc sử dụng thêm các thuốc khác.

HÔ HẤP BÌNH THƯỜNG VÀ BẤT THƯỜNG

Tần số hô hấp trung bình ở người lớn khi nghỉ vào khoảng 12 đến 20 lần/phút. Thể tích khí lưu thông (tidal volume) dao động từ 6 đến 8 mL/kg nhằm duy trì oxy hóa và loại thải CO₂ bình thường.

Thở nhanh (tachypnea) được xác định khi tần số hô hấp trên 20 lần/phút; Thở chậm (bradypnea) khi tần số hô hấp dưới 12 lần/phút. Khi tần số hô hấp dưới 6 lần/phút (thông khí kém - hypoventilation), cần hỗ trợ thở bằng thiết bị Bóng-Mask (mặt nạ) hoặc đường thở nâng cao với oxy 100%.

XÁC ĐỊNH CÁC VẤN ĐỀ HÔ HẤP THEO MỨC ĐỘ NGHIÊM TRỌNG

Việc phân tầng mức độ nghiêm trọng của một vấn đề hô hấp giúp lựa chọn can thiệp phù hợp nhất. Cần cảnh giác với các biểu hiện của nguy kịch hô hấp (respiratory distress) và suy hô hấp (respiratory failure).

Nguy kịch hô hấp (Respiratory Distress)

Nguy kịch hô hấp là trạng thái lâm sàng biểu hiện bởi tỷ lệ hoặc nỗ lực hô hấp bất thường - hoặc tăng (ví dụ: thở nhanh, cánh mũi phập phồng, co kéo cơ hô hấp, và sử dụng cơ hô hấp phụ) hoặc không đủ (ví dụ: giảm thông khí hoặc thở chậm).

Nguy kịch hô hấp có thể dao động từ nhẹ đến nặng. Ví dụ, một người bệnh có thở nhanh nhẹ và tăng nhẹ nỗ lực hô hấp kèm thay đổi âm thanh đường thở thường được xếp vào nguy kịch hô hấp mức độ nhẹ. Một người bệnh có thở nhanh rõ rệt, nỗ lực hô hấp tăng đáng kể, thay đổi màu sắc da xấu đi và thay đổi trạng thái tri giác được xem là nguy kịch hô hấp nặng. Nguy kịch hô hấp nặng có thể gợi ý suy hô hấp.

Nguy kịch hô hấp thường bao gồm một hoặc tất cả các dấu hiệu sau, với mức độ nặng khác nhau:

Thở nhanh
Tăng nỗ lực hô hấp (ví dụ: cánh mũi phập phồng, co kéo)
Nỗ lực hô hấp không đủ (ví dụ: giảm thông khí hoặc thở chậm)
Âm thanh bất thường của đường thở (ví dụ: khò khè (stridor), thở rít (wheezing), thở rên rỉ (grunting))
Nhịp tim nhanh
Da tái, lạnh (tuy nhiên, một số nguyên nhân gây nguy kịch hô hấp, như nhiễm trùng huyết (sepsis), có thể khiến da ấm, đỏ và đỗ mồ hôi)
Thay đổi mức độ ý thức/kích động
Sử dụng cơ bụng để giúp thở

Nguy kịch hô hấp xuất hiện khi người bệnh cố gắng duy trì trao đổi khí đầy đủ dù có tắc nghẽn đường thở, giảm độ giãn nở phổi, bệnh lý mô phổi hoặc tăng nhu cầu chuyển hóa (nhiễm trùng huyết hoặc toan ceton). Khi các người bệnh này mệt mỏi hoặc chức năng hô hấp, nỗ lực hô hấp, hoặc cả hai suy giảm, họ sẽ không thể duy trì trao đổi khí đầy đủ và phát triển các dấu hiệu lâm sàng của suy hô hấp.

Suy hô hấp (Respiratory Failure)

Suy hô hấp là tình trạng lâm sàng trong đó quá trình oxy hóa, thông khí, hoặc đồng thời cả hai, không đầy đủ. Suy hô hấp thường là giai đoạn cuối của nguy kịch hô hấp. Nếu người bệnh có bất thường điều khiển hô hấp từ hệ thần kinh trung ương hoặc yếu cơ, có thể biểu hiện rất ít hoặc không có nỗ lực hô hấp dù đang ở trong tình trạng suy hô hấp. Trong các tình huống này, việc xác định suy hô hấp có thể cần dựa vào các dấu hiệu lâm sàng. Chẩn đoán cần được xác nhận bằng các thông số khách quan như đo độ bão hòa oxy xung mạch (SpO₂) hoặc phân tích khí máu động mạch.

Hãy nghi ngờ suy hô hấp có khả năng cao khi có một số dấu hiệu sau:

Thở nhanh rõ rệt
Thở chậm, ngưng thở
Không có nỗ lực hô hấp
Lưu lượng khí ở phổi ngoại vi (rì rào phế nang) kém hoặc không có
Nhịp tim nhanh (giai đoạn sớm); nhịp tim chậm (giai đoạn muộn)
Xanh tím/ Tím tái (Cyanosis)
Lơ mơ, hôn mê (giai đoạn muộn)

Suy hô hấp có thể do tắc nghẽn đường thở trên hoặc dưới, bệnh lý nhu mô phổi, hoặc rối loạn kiểm soát hô hấp (ví dụ: ngưng thở hoặc thở nông, chậm). Khi nỗ lực hô hấp không đủ, suy hô hấp có thể xảy ra mà không có các dấu hiệu điển hình của nguy kịch hô hấp. Suy hô hấp cần được can thiệp kịp thời để ngăn ngừa tiến triển xấu đi thành ngừng tim. Suy hô hấp có thể do tăng CO₂ trong máu động mạch (tăng CO₂ máu), giảm oxy máu (thiếu oxy máu - Hypoxemia), hoặc cả hai.

Nguy kịch hô hấp có thể dẫn đến suy hô hấp, và suy hô hấp có thể dẫn đến ngừng hô hấp.

Ngừng hô hấp (Respiratory Arrest)

Ngừng hô hấp là tình trạng mất hẳn hô hấp (không có nhịp thở), thường do một biến cố như đuối nước hoặc chấn thương đầu gây ra. Đối với người lớn bị ngừng hô hấp, cung cấp thể tích khí lưu thông (Vt) khoảng 500 đến 600 mL (tương đương 6 đến 7 mL/kg), hoặc đủ để làm lồng ngực nâng lên rõ ràng.

Những bệnh nhân có tắc nghẽn đường thở hoặc độ giãn nở phổi kém có thể cần áp lực cao hơn để làm lồng ngực nâng lên rõ ràng. Van giới hạn áp lực (Pressure-relief valve) trên thiết bị hồi sức bóp bóng–mặt nạ (Bag-mask) có thể làm hạn chế việc cung cấp đủ thể tích khí lưu thông ở các bệnh nhân này; vì vậy cần đảm bảo có thể vượt qua van giới hạn áp lực của thiết bị và dùng áp lực cao khi cần thiết để đạt được sự nâng lên lồng ngực rõ ràng. Cảnh báo: Thể tích khí lưu thông

Hầu hết các thiết bị bóp bóng–mặt nạ dành cho người lớn cung cấp thể tích khí lưu thông cao hơn mức được khuyến cáo. Cần thận trọng; cân nhắc sử dụng thiết bị bóp bóng–mặt nạ dành cho trẻ em. Khái niệm quan trọng: Tránh thông khí quá mức

Tránh thông khí quá mức (hô hấp quá nhanh hoặc thể tích quá lớn) trong ngừng hô hấp và ngừng tim. Thông khí quá mức có thể gây hơi vào dạ dày và các biến chứng như trào ngược và hít sặc. Quan trọng hơn, thông khí quá mức có thể gây hại vì nó:

Làm tăng áp lực trong lồng ngực
Giảm hồi lưu tĩnh mạch về tim
Làm giảm cung lượng tim và khả năng sống sót
Có thể gây co mạch não, làm giảm lưu lượng máu đến não

ĐÁNH GIÁ BLS (BLS ASSESSMENT)

Khi đánh giá bệnh nhân, hãy tiến hành Đánh giá BLS sau khi đã xác nhận hiện trường an toàn.

Đánh giá và đánh giá lại bệnh nhân

Cách tiếp cận có hệ thống gồm đánh giá trước, sau đó thực hiện các bước tương ứng trong chuỗi xử trí. Kiểm tra phản ứng của bệnh nhân, hét lên để kêu gọi người xung quanh hỗ trợ và kích hoạt hệ thống phản ứng cấp cứu bằng thiết bị di động (nếu phù hợp). Lấy máy khử rung tim (AED) và phương tiện cấp cứu (hoặc phân công người khác đi lấy). Quan sát xem bệnh nhân có ngừng thở hoặc chỉ thở hổn hển/ngáp hay không, đồng thời kiểm tra mạch trong vòng 10 giây.

Hãy nhớ: Đánh giá trước, sau đó mới hành động phù hợp.

Các hành động ban đầu bao gồm:

Kiểm tra phản ứng của bệnh nhân
Gọi thêm người hỗ trợ
Đánh giá theo các chữ ABC ( Airway – Đường thở, Breathing – Hô hấp, Circulation – Tuần hoàn)

Kiểm tra thông khí và mạch

Nếu bệnh nhân bị ngừng hô hấp nhưng còn mạch, hãy cung cấp 1 nhịp thở mỗi 6 giây, tương đương 10 nhịp thở/phút, bằng thiết bị bóp bóng-mặt nạ hoặc bất kỳ thiết bị đường thở nâng cao nào. Mỗi nhịp thở cần kéo dài 1 giây và tạo được sự nâng lên rõ ràng của lồng ngực. Tránh thông khí quá mức.
Kiểm tra mạch mỗi 2 phút; dành khoảng 5 đến 10 giây để kiểm tra. Nếu không có mạch, bắt đầu ép tim (CPR).

Nếu nghi ngờ quá liều opioid, tiêm naloxone (nếu có) theo phác đồ.

ĐÁNH GIÁ SƠ CẤP(PRIMARY ASSESSMENT)

Quản lý đường thở trong ngừng hô hấp

Nếu thông khí bằng bóp bóng-mặt nạ đạt yêu cầu (đủ), có thể tạm hoãn quyết định đặt đường thở nâng cao cho đến khi thực hiện Đánh giá sơ cấp. Các phương tiện đường thở nâng cao gồm: đường thở mặt nạ thanh quản (Laryngeal mask airway), ống thanh quản (Laryngeal tube) và ống nội khí quản (Endotracheal tube - ETT). Nếu việc đặt đường thở nâng cao nằm trong phạm vi chuyên môn của bạn, có thể sử dụng khi phù hợp và sẵn có.

Lưu ý: Theo dõi capnography dạng sóng định lượng (ETCO ₂) liên tục nhằm xác nhận và theo dõi vị trí của đường thở nâng cao khi thực hiện đặt ống nội khí quản.

XỬ TRÍ NGỪNG HÔ HẤP

Xử trí ngừng hô hấp bao gồm đồng thời các can thiệp BLS và ACLS. Các can thiệp có thể bao gồm:

Cung cấp oxy bổ sung
Mở đường thở
Thực hiện thông khí cơ bản
Sử dụng các thiết bị hỗ trợ đường thở cơ bản (đường thở miệng họng (Oropharyngeal airway - OPA) và đường thở mũi họng (Nasopharyngeal airway - NPA))
Hút dịch đường thở

Hãy nhớ rằng, đối với bệnh nhân có nhịp tim còn tưới máu, thực hiện hỗ trợ thở mỗi 6 giây một lần.

CUNG CẤP OXY BỔ SUNG

Cung cấp oxy cho bệnh nhân có triệu chứng tim cấp hoặc nguy kịch hô hấp. Theo dõi độ bão hòa oxy và điều chỉnh oxy bổ sung để duy trì độ bão hòa (SpO ₂) ít nhất 95% (tối thiểu 90% đối với hội chứng mạch vành cấp – ACS, và 92% đến 98% đối với chăm sóc sau ngừng tim). Sử dụng oxy 100% khi điều trị bệnh nhân trong tình trạng ngừng hô hấp hoặc ngừng tim.
Xem Tài liệu học viên ACLS để biết chi tiết về việc sử dụng oxy cho bệnh nhân không trong tình trạng ngừng hô hấp hoặc ngừng tim.

MỞ ĐƯỜNG THỞ

Các nguyên nhân phổ biến gây tắc nghẽn đường thở

Nguyên nhân phổ biến nhất gây tắc nghẽn đường thở trên ở bệnh nhân không phản ứng là mất trương lực cơ vùng họng (Hình 34 minh họa giải phẫu đường thở). Trong tình huống này, lưỡi tụt ra sau và gây tắc nghẽn đường thở tại hầu họng (Hình 35A).

Hình 34. Giải phẫu đường thở.

Hình 35A. Lưỡi đang gây tắc nghẽn đường thở.

Tắc nghẽn đường thở do lưỡi và nắp thanh môn. Khi bệnh nhân không phản ứng, lưỡi có thể gây tắc nghẽn đường thở. Kỹ thuật ngửa đầu–nâng cằm giúp giải phóng tắc nghẽn ở bệnh nhân không phản ứng.

Kỹ thuật mở đường thở cơ bản

Các kỹ thuật mở đường thở cơ bản nhằm khắc phục tình trạng tắc nghẽn đường thở do lưỡi hoặc do các cơ vùng đường thở trên bị giãn. Một kỹ thuật cốt lõi là ngửa đầu–nâng cằm (Head tilt–Chin lift) (Hình 35B).

Hình 35B. Kỹ thuật ngửa đầu–nâng cằm giúp nâng lưỡi lên, giải phóng tắc nghẽn.

Đối với bệnh nhân có chấn thương nghi ngờ tổn thương cổ, cần sử dụng kỹ thuật đẩy hàm (Jaw-thrust) mà không duỗi đầu (Hình 35C). Tuy nhiên, do duy trì đường thở thông thoáng và bảo đảm khả năng cung cấp thông khí là ưu tiên hàng đầu, hãy chuyển sang kỹ thuật ngửa đầu–nâng cằm nếu kỹ thuật đẩy hàm không đạt hiệu quả.

Hình 35C. Nếu nghi ngờ chấn thương cột sống cổ, hãy sử dụng kỹ thuật đẩy hàm mà không duỗi đầu.

Quản lý đường thở

Việc định vị đúng đường thở có thể là yếu tố quan trọng nhất để đảm bảo thông khí ở những bệnh nhân còn tự thở. Ở bệnh nhân bất tỉnh không có phản xạ ho hoặc phản xạ nôn, cần đặt đường thở miệng họng (OPA) hoặc đường thở mũi họng (NPA) nhằm duy trì đường thở thông thoáng.

Nếu phát hiện một bệnh nhân không phản ứng có nghẹt thở và đang trong tình trạng ngừng hô hấp, hãy mở miệng rộng để kiểm tra sự hiện diện của dị vật. Nếu có dị vật, lấy dị vật bằng tay. Nếu không thấy dị vật, bắt đầu ép tim (CPR). Mỗi lần mở đường thở để thổi ngạt, cần mở rộng miệng và kiểm tra, đồng thời loại bỏ bất kỳ dị vật nào. Nếu không phát hiện dị vật, tiếp tục thực hiện CPR.

CUNG CẤP THÔNG KHÍ CƠ BẢN

Các kỹ thuật đường thở cơ bản dùng để thông khí cho bệnh nhân bao gồm:

Kỹ thuật ngửa đầu–nâng cằm
Kỹ thuật đẩy hàm không kèm duỗi đầu (trong trường hợp nghi ngờ chấn thương cột sống cổ)
Thông khí (Thổi ngạt) miệng–miệng
Thông khí (Thổi ngạt) miệng–mũi
Thông khí (Thổi ngạt) qua thiết bị chắn (sử dụng mặt nạ bỏ túi)
Thông khí bằng bóp bóng – mặt nạ (bag-mask ventilation)

Thông khí Bóp Bóng–Mặt nạ (Bag-Mask)

Thiết bị bóp bóng–mặt nạ gồm một bóng thông khí gắn với mặt nạ đã được sử dụng cho thông khí cấp cứu trong nhiều thập kỷ. Đây là phương tiện được sử dụng phổ biến nhất để cung cấp thông khí áp lực dương. Khi sử dụng thiết bị bóp bóng–mặt nạ, cần cung cấp khoảng 500 đến 600 mL thể tích khí lưu thông (Vt), đủ để làm lồng ngực nâng lên trong khoảng 1 giây. Thông khí bằng bóp bóng–mặt nạ không phải là phương pháp thông khí được khuyến cáo cho 1 người cứu hộ (chỉ một mình) khi đang tiến hành CPR (trong tình huống này, người cứu hộ nên sử dụng mặt nạ bỏ túi [pocket mask] nếu có sẵn).

Người cứu hộ có thể áp dụng các kỹ thuật sau để giữ thiết bị bóp bóng–mặt nạ, tùy thuộc vào số lượng nhân sự tham gia cứu hộ:

Sử dụng thiết bị bóp bóng–mặt nạ bởi 1 người cứu hộ (Hình 36): Người cứu hộ đứng phía đầu bệnh nhân, dùng ngón cái và ngón trỏ tạo thành hình chữ “C” ôm quanh phần trên của mặt nạ, đồng thời dùng ngón giữa, áp út và út tạo thành hình chữ “E” để nâng hàm dưới. Đây được gọi là kỹ thuật kẹp E–C.
Sử dụng thiết bị bóp bóng–mặt nạ bởi 2 người cứu hộ (Hình 37): 2 người cứu hộ đã được huấn luyện và có kinh nghiệm sẽ thực hiện thông khí bằng bóp bóng–mặt nạ thuận lợi hơn. Người thứ nhất đứng ở đầu bệnh nhân, nghiêng đầu bệnh nhân và áp kín mặt nạ lên mặt, dùng ngón cái và ngón trỏ của cả hai tay tạo hình chữ “C” để ép mặt nạ kín quanh mặt. Ba ngón còn lại của mỗi tay tạo thành hình “E” để nâng hàm dưới (giữ đường thở thông thoáng). Người cứu hộ thứ hai bóp bóng từ từ (trong 1 giây) cho đến khi thấy lồng ngực nâng lên. Cả hai người đều phải theo dõi sự nâng lên của lồng ngực.

Hình 36. Kỹ thuật kẹp E–C để giữ mặt nạ và nâng hàm dưới.

Hình 37. Hai người cứu hộ phối hợp sử dụng thiết bị bóp bóng–mặt nạ.

Các thiết bị đường thở đều có kết nối chuẩn, cho phép gắn bóng thông khí với nhiều phụ kiện khác nhau. Các van và cổng có thể bao gồm:

Van một chiều để ngăn bệnh nhân hít lại khí đã thở ra
Cổng oxy để cung cấp oxy bổ sung
Cổng thuốc để đưa thuốc dạng lỏng hoặc thuốc khác
Cổng hút để làm sạch đường thở
Cổng đo CO₂ cuối thì thở ra (ETCO₂) dạng sóng định lượng

Có thể gắn thêm các thiết bị hỗ trợ khác vào đầu van phía bệnh nhân, bao gồm mặt nạ bỏ túi, mặt nạ thanh quản, ống thanh quản, ống thực quản–khí quản và ống nội khí quản (ET). Capnography (thán đồ) định lượng dạng sóng liên tục cũng có thể được gắn vào hệ thống bóp bóng–van để xác nhận và theo dõi hiệu quả thông khí. Trong trường hợp đường thở bị tắc và không có trao đổi khí, sẽ không có khí CO₂ được thở ra, ngay cả khi bệnh nhân vẫn còn mạch.

Tham khảo thêm phần Tài liệu Học viên ACLS để biết thêm chi tiết về thông khí bằng Bóp bóp–mặt nạ.

THIẾT BỊ ĐƯỜNG THỞ BỔ SUNG: OPA (ĐƯỜNG THỞ MIỆNG HỌNG)

OPA là thiết bị hình chữ J (Hình 38A), được đặt trên lưỡi nhằm giữ lưỡi và các cấu trúc mềm vùng hạ họng không bị đẩy về phía thành sau của họng. Thiết bị này được sử dụng trong các tình huống sau:

Bệnh nhân có nguy cơ tắc nghẽn đường thở do lưỡi hoặc do các cơ vùng đường thở trên bị giãn
Bệnh nhân bất tỉnh khi các can thiệp khác (ví dụ: ngửa đầu–nâng cằm hoặc đẩy hàm) không thể duy trì đường thở thông thoáng
Hỗ trợ hút dịch vùng miệng và họng ở bệnh nhân đã được đặt nội khí quản
Ngăn bệnh nhân cắn và gây tắc ống nội khí quản (ET)

Hình 38A. Đường thở miệng – họng. Các loại đường thở miệng – họng.

Trong quá trình thông khí bằng bóp bóng–mặt nạ, có thể sử dụng OPA khi người cứu hộ vô tình đè cằm xuống, gây tắc nghẽn đường thở.

Tuy nhiên, không được sử dụng OPA cho bệnh nhân còn tỉnh hoặc lơ mơ vì có thể kích thích phản xạ nôn và gây ói. Trước khi sử dụng OPA, cần đánh giá xem bệnh nhân còn phản xạ ho và nôn hay không. Nếu còn phản xạ, không sử dụng OPA.

Kỹ thuật đặt OPA

Làm sạch miệng và họng khỏi dịch tiết, máu hoặc nôn bằng ống hút họng cứng nếu có thể.
Chọn kích thước phù hợp của đường thở miệng họng (OPA) và đặt vào cạnh bên mặt (Hình 38B). Khi flange (phần viền – mặt bích) của OPA ở tại góc miệng, đầu ống sẽ nằm ở góc của xương hàm dưới. Chèn OPA sao cho thiết bị uốn cong lên phía vòm miệng cứng khi đi vào miệng.
Khi OPA đi qua khoang miệng và tiến gần thành sau của họng, xoay thiết bị 180° vào vị trí chính xác (Hình 38C). Có thể chèn OPA ở góc 90° với miệng rồi sau đó xoay xuống phía sau họng khi tiến hành đưa thiết bị vào.

Hình 38B. Đo thiết bị Đường thở miệng họng.

Hình 38C. Thiết bị Đường thở miệng họng được chèn vào.

Trong cả hai phương pháp, mục tiêu là làm cho thiết bị uốn cong quanh lưỡi để tránh vô tình đẩy lưỡi vào phía sau họng thay vì kéo nó ra phía trước. Thay vào đó, có thể chèn OPA thẳng vào trong khi sử dụng một cây đè lưỡi hoặc thiết bị tương tự để giữ lưỡi ở phía trước khi tiến hành chèn OPA.

Nếu đã chọn đúng kích thước OPA và chèn đúng cách, thiết bị sẽ căn chỉnh với mở thanh quản. Sau khi đặt OPA, theo dõi bệnh nhân; giữ đầu và hàm ở vị trí đúng để duy trì đường thở thông thoáng. Hút dịch đường thở khi cần thiết.

Cảnh báo: Sử dụng OPA

OPA quá lớn có thể gây tắc nghẽn thanh quản hoặc gây chấn thương cho các cấu trúc thanh quản.
OPA quá nhỏ hoặc chèn sai cách có thể đẩy phần dưới của lưỡi về phía sau và gây tắc nghẽn đường thở.
Chèn OPA cẩn thận để tránh gây chấn thương mô mềm cho môi và lưỡi.
Chỉ sử dụng OPA cho bệnh nhân không phản ứng và không có phản xạ ho hoặc phản xạ nôn. Nếu bệnh nhân có phản xạ ho hoặc phản xạ nôn, OPA có thể kích thích nôn và co thắt thanh quản.

THIẾT BỊ ĐƯỜNG THỞ BỔ SUNG: NPA (ĐƯỜNG THỞ MŨI HỌNG)

Đường thở mũi họng (NPA) được lựa chọn như một phương án thay thế cho đường thở miệng họng (OPA) ở những bệnh nhân cần một thiết bị hỗ trợ đường thở cơ bản. NPA là ống mềm, chế tạo từ cao su hoặc nhựa, không có vòng bít (Hình 39A). Thiết bị tạo một ống dẫn khí từ lỗ mũi đi vào vùng hầu họng.

Hình 39A. Đường thở mũi họng. Thiết bị đường thở mũi họng.

Khác với OPA, NPA có thể được sử dụng cho bệnh nhân còn tỉnh táo, lơ mơ hoặc bất tỉnh, với điều kiện phản xạ ho và nôn vẫn còn nguyên vẹn. Cân nhắc dùng NPA khi việc đặt OPA bị khó khăn hoặc có nguy cơ về kỹ thuật, ví dụ: bệnh nhân có phản xạ nôn, hàm kẹt, chấn thương nặng vùng quanh miệng, hoặc hàm bị cố định. Ngoài ra, NPA cũng có thể áp dụng cho bệnh nhân suy yếu thần kinh, có trương lực hầu họng giảm hoặc phối hợp cơ kém gây tắc nghẽn đường thở trên.

Kỹ thuật đặt NPA

Chọn đúng kích thước đường thở mũi họng (NPA):
- So sánh chu vi ngoài của NPA với lỗ mũi của bệnh nhân. NPA không nên quá lớn đến mức gây trắng bệch kéo dài tại lỗ mũi. Có thể dùng đường kính của ngón tay út làm mốc để chọn kích thước phù hợp.
- Chiều dài NPA nên tương ứng với khoảng cách từ chóp mũi đến dái tai của bệnh nhân (Hình 39B).
Bôi trơn đường thở (Airway) bằng chất bôi trơn tan trong nước hoặc gel gây tê.
Đưa đường thở (Airway) vào qua lỗ mũi theo hướng ra sau, vuông góc với mặt phẳng của khuôn mặt. Đẩy nhẹ nhàng dọc theo sàn của mũi họng (Hình 39C). Nếu gặp cản trở:
- Xoay nhẹ NPA để đưa vào theo góc đi qua ống mũi và mũi họng.
- Thử đưa vào qua lỗ mũi còn lại, do kích thước ống mũi giữa hai bên có thể khác nhau.
Thường xuyên đánh giá lại và duy trì tư thế ngửa đầu bằng cách nâng cằm hoặc kéo hàm. Dịch nhầy, máu, chất nôn hoặc mô mềm vùng hầu họng có thể làm tắc nghẽn NPA do đường kính trong nhỏ. Vì vậy, cần thường xuyên đánh giá và hút sạch đường thở nếu cần để đảm bảo thông thoáng.

Hình 39B. Đo kích thước đường thở mũi họng.

Hình 39C. Đường thở mũi họng đã được đặt.

Cảnh báo: Khi sử dụng NPA

Đưa đường thở vào nhẹ nhàng để hạn chế biến chứng. NPA có thể gây kích thích niêm mạc hoặc làm rách mô VA (adenoidal - amidan vòng họng), dẫn đến chảy máu và bệnh nhân có thể hít phải cục máu đông. Có thể cần hút để loại bỏ máu hoặc dịch tiết.
Kích thước NPA không phù hợp có thể đi vào thực quản. Trong trường hợp thông khí tích cực bằng bóp bóng-mặt nạ, NPA nằm trong thực quản có thể gây căng phồng hơi dạ dày và làm giảm thông khí.
NPA có thể gây co thắt thanh quản (laryngospasm) và nôn ói; dù vậy thường được dung nạp ở bệnh nhân bán tỉnh táo.
Thận trọng ở bệnh nhân chấn thương vùng mặt do nguy cơ đặt sai vị trí vào khoang hộp sọ thông qua mảnh sàng (cribriform plate) bị gãy vỡ.

Cảnh báo: Khi sử dụng các thiết bị hỗ trợ đường thở OPA hoặc NPA

Khi dùng OPA hoặc NPA, cần lưu ý:

Luôn kiểm tra hô hấp tự nhiên ngay sau khi đặt OPA hoặc NPA.
Nếu bệnh nhân không tự thở hoặc thở không hiệu quả (không đầy đủ), tiến hành thông khí áp lực dương ngay bằng thiết bị phù hợp.
Nếu không có sẵn OPA, NPA hoặc các thiết bị hỗ trợ khác, thực hiện thông khí bằng miệng qua thiết bị chắn (mouth-to-barrier device).

HÚT DỊCH (SUCTIONING)

Hút dịch là thao tác thiết yếu nhằm duy trì đường thở thông thoáng. Thiết bị hút bao gồm cả máy hút di động và máy hút gắn trên tường.

Máy hút di động dễ vận chuyển nhưng có thể không cung cấp đủ lực hút cần thiết.
Máy hút gắn trên tường cần đảm bảo cung cấp lưu lượng khí trên 40 L/phút tại đầu ống hút và lực hút đạt hơn −300 mmHg khi ống được kẹp hoàn toàn.
Cần hút đường thở ngay lập tức khi bệnh nhân có nhiều dịch tiết, máu hoặc chất nôn.

Ống thông mềm so với ống thông cứng

Trong quá trình hút dịch, có thể sử dụng cả ống thông mềm lẫn ống thông cứng.

Sử dụng ống thông mềm (có trong bao bì vô trùng):

Hút trong miệng hoặc mũi.
Hút sâu trong ống nội khí quản (ET tube).
Hút các dịch tiết loãng từ vùng miệng họng và mũi họng.
Hút dịch trong khí quản.
Hút qua đường thở đang đặt sẵn (ví dụ, đường thở mũi họng - NPA) nhằm tiếp cận vùng sau của họng ở bệnh nhân nghiến chặt răng.

Sử dụng ống thông cứng (ví dụ, Yankauer):

Hút vùng miệng họng.
Hút dịch tiết đặc và các mảnh chất rắn.
Hút vùng miệng họng hiệu quả hơn.

Kỹ thuật hút dịch miệng họng

Thực hiện theo các bước sau để hút dịch vùng miệng họng:

Đo chiều dài ống thông trước khi tiến hành hút.
Nhẹ nhàng đưa ống thông hoặc dụng cụ hút vào vùng miệng họng, vượt qua lưỡi. Không đưa sâu hơn khoảng cách từ chóp mũi đến dái tai.
Áp dụng lực hút bằng cách bịt lỗ bên của ống thông trong khi rút ra với động tác xoay tròn hoặc xoắn.
Nếu dùng dụng cụ hút cứng, đặt đầu hút nhẹ nhàng vào khoang miệng. Tiến sâu vào vùng miệng họng bằng cách ấn lưỡi xuống khi cần.
Giới hạn mỗi lần hút không quá 10 giây.

Kỹ thuật hút dịch qua ống nội khí quản

Trong trường hợp bệnh nhân có dịch tiết phổi, có thể cần hút dịch ngay cả sau khi đã đặt nội khí quản (ET). Các bước thực hiện hút dịch qua ống nội khí quản gồm:

Sử dụng kỹ thuật vô khuẩn để giảm nguy cơ nhiễm bẩn đường thở.
Nhẹ nhàng đưa ống thông vào trong ống nội khí quản, nhưng không đưa quá sâu vì có thể gây tổn thương niêm mạc ống hoặc kích thích ho/co thắt phế quản.
Đảm bảo lỗ bên của ống thông mở (không bị bít - không tạo áp lực hút) trong khi đưa ống vào.
Chỉ tạo áp lực hút khi rút ống ra, bằng cách bịt lỗ bên, kết hợp xoay tròn hoặc xoắn nhẹ.
Không hút quá 10 giây cho mỗi lần hút. Để hạn chế thiếu oxy máu, nên cho thở oxy 100% trong thời gian ngắn trước và sau mỗi lần hút.

Trong suốt quá trình hút dịch, theo dõi tần số tim, mạch, độ bão hòa oxy (SpO2) và biểu hiện lâm sàng. Nếu ghi nhận nhịp tim chậm, SpO2 giảm hoặc tình trạng lâm sàng xấu đi, lập tức ngừng hút dịch. Cung cấp oxy dòng cao cho đến khi tần số tim và tình trạng lâm sàng trở lại bình thường; hỗ trợ thông khí nếu cần.

Sử dụng capnography dạng sóng định lượng (ETCO2) với thiết bị Bóp Bóng-Mặt nạ

Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ (AHA) khuyến cáo sử dụng capnography dạng sóng định lượng kết hợp với thiết bị bóp bóng-mặt nạ để xác nhận và theo dõi chất lượng CPR.

Ngoài việc dùng các thiết bị phản hồi để đánh giá chất lượng CPR, capnography dạng sóng định lượng còn hỗ trợ hiệu chỉnh chất lượng CPR theo thời gian thực.

ĐỘ BÃO HÒA OXY XUNG MẠCH (SPO2)

Độ bão hòa oxy có thể được theo dõi không xâm lấn thông qua máy đo độ bão hòa oxy xung mạch (pulse oximetry). Đây là phương tiện nhanh để đo và giám sát độ bão hòa oxy ngoại vi (SpO2), phản ánh lượng oxy trong máu.

Giá trị SpO2 bình thường nên nằm trong khoảng 95% đến 98%.

Cung cấp oxy bổ sung khi có chỉ định.

Trong ngừng tim, cung cấp oxy 100%.

Đối với các tình trạng lâm sàng khác, điều chỉnh cung cấp oxy nhằm đạt mức độ bão hòa oxy tương ứng:

Hội chứng mạch vành cấp (ACS): 90%
Đột quỵ: 95% đến 98%
Chăm sóc sau ngừng tim: 92% đến 98%

CUNG CẤP THÔNG KHÍ VỚI ĐƯỜNG THỞ NÂNG CAO

Việc lựa chọn thiết bị đường thở nâng cao phụ thuộc vào mức độ đào tạo, phạm vi thực hành và trang thiết bị hiện có của Nhóm hiệu suất cao. Các thiết bị đường thở nâng cao bao gồm:

Ống nội khí quản (ET tube)
Ống thanh quản (Laryngeal tube)
Đường thở Mặt nạ thanh quản (Laryngeal mask airway)

Khóa học này nhằm giúp người học làm quen với các loại đường thở nâng cao nêu trên, tuy nhiên không hướng dẫn kỹ thuật đặt. Trong quá trình thực hành, người học sẽ thực hiện thông khí khi đường thở nâng cao đã được đặt sẵn đồng thời phối hợp thông khí với ép tim.

Để sử dụng thành thạo các thiết bị đường thở nâng cao, cần bảo đảm đã được đào tạo ban đầu đầy đủ và có kinh nghiệm thực hành liên tục.

Người thực hiện đặt đường thở nâng cao cần tham gia quy trình cải tiến chất lượng liên tục (CQI) nhằm ghi nhận và giảm thiểu biến chứng.

Cảnh báo: Đường thở nâng cao

Một số bệnh nhân không thể được thông khí bằng đường thở mặt nạ thanh quản (Laryngeal mask airway), vì vậy cần chuẩn bị chiến lược thay thế, ví dụ thiết bị bóp bóng-mặt nạ (bag-mask device).
Với bất kỳ thiết bị đường thở nâng cao nào, tần suất thông khí là 1 lần mỗi 6 giây ở bệnh nhân ngừng hô hấp hoặc ngừng tim.
Không khuyến cáo sử dụng việc ấn (tạo áp lực) sụn nhẫn (cricoid pressure) thường quy trong ngừng tim. Mặc dù ấn sụn nhẫn có thể bảo vệ đường thở giúp ngăn chặn hít sặc và chướng hơi dạ dày khi thông khí bằng bóp bóng-mặt nạ ở bệnh nhân không ngừng tim, nhưng cũng có thể cản trở thông khí và gây khó khăn cho việc đặt ống hoặc thiết bị đường thở trên thanh môn.

Chỉ những người có kinh nghiệm mới nên thực hiện đặt các thiết bị đường thở nâng cao.

Tài liệu học viên ACLS cung cấp thông tin thêm về tất cả các loại đường thở nâng cao nêu trên.

Ống nội khí quản (Endotracheal Tube)

Nếu hỗ trợ trong quá trình đặt ống nội khí quản (ET), cần tuân thủ các bước cơ bản sau:

Chuẩn bị đặt ống nội khí quản bằng cách tập hợp đầy đủ các thiết bị cần thiết.
Thực hiện đặt ống nội khí quản (xem Tài liệu học viên ACLS).
Bơm bóng chèn (Cuff) hoặc các bóng chèn trên ống.
Gắn bóp bóp (Bag) thông khí.
Xác nhận vị trí đúng của ống ET bằng khám lâm sàng và sử dụng thiết bị xác nhận.
- Theo dõi capnography (thán đồ) dạng sóng liên tục (waveform capnography) được khuyến cáo (ngoài đánh giá lâm sàng) là phương pháp đáng tin cậy nhất để xác nhận và theo dõi vị trí đúng của ống nội khí quản. Tuy nhiên, nếu không có capnography dạng sóng, có thể sử dụng máy dò CO₂ dạng màu (colorimetric) hoặc máy dò CO₂ không có dạng sóng (nonwaveform detectors).
Cố định ống ET tại chỗ và theo dõi nguy cơ lệch vị trí ống.
Sử dụng từ viết tắt DOPE để hỗ trợ xử trí sự cố:
- D isplacement – Lệch vị trí ống
- O bstruction – Tắc nghẽn
- P neumothorax – Tràn khí màng phổi
- E quipment failure – Thiết bị hỏng hóc

Ống thanh quản (Laryngeal Tube)

Ưu điểm của ống thanh quản (laryngeal tube) tương tự như ống thực quản–khí quản (esophageal-tracheal tube). Tuy nhiên, ống thanh quản gọn hơn và ít phức tạp hơn khi đặt.

Nếu đã được đào tạo sử dụng ống thanh quản, có thể cân nhắc sử dụng như một phương án thay thế cho thông khí bằng bóp bóng–mặt nạ (bag-mask ventilation) hoặc đặt ống nội khí quản (ET intubation) để quản lý đường thở trong trường hợp ngừng tim.

Đường thở mặt nạ thanh quản (Laryngeal Mask Airway)

Đường thở Mặt nạ thanh quản (laryngeal mask airway) là một thiết bị đường thở nâng cao, thay thế cho đặt ống nội khí quản (ET intubation) và cung cấp khả năng thông khí tương đương trong quản lý đường thở ở bệnh nhân ngừng tim.

CÁC BIỆN PHÁP PHÒNG NGỪA ĐỐI VỚI BỆNH NHÂN CHẤN THƯƠNG

Khi hỗ trợ thông khí cho bệnh nhân nghi ngờ hoặc đã chẩn đoán chấn thương cột sống cổ, cần tránh mọi di chuyển đầu, cổ hoặc cột sống. Các chuyển động này có thể gây tổn thương tủy sống không thể hồi phục hoặc làm nặng thêm chấn thương tủy sống nhẹ.

Khoảng 2% bệnh nhân chấn thương kín đủ nghiêm trọng để phải chụp hình (chẩn đoán hình ảnh) cột sống tại khoa cấp cứu (ED) có tổn thương cột sống, và nguy cơ này tăng gấp ba lần nếu bệnh nhân có chấn thương đầu hoặc mặt. Do đó, cần giả định rằng bất kỳ bệnh nhân nào bị đa chấn thương, chấn thương đầu hoặc chấn thương mặt đều có thể có tổn thương cột sống; đặc biệt thận trọng khi nghi ngờ chấn thương cột sống cổ (ví dụ: tai nạn tốc độ cao, ngã từ trên cao, hoặc chấn thương khi lặn).

Thực hiện các biện pháp phòng ngừa sau khi nghi ngờ chấn thương cột sống cổ:

Mở đường thở bằng kỹ thuật đẩy hàm (jaw thrust) mà không duỗi (ngửa) đầu ra sau. Tuy nhiên, cần lưu ý rằng duy trì đường thở thông thoáng và bảo đảm thông khí đầy đủ là ưu tiên hàng đầu; vì vậy, có thể áp dụng kỹ thuật ngửa đầu–nâng cằm nếu đẩy hàm không hiệu quả.
Yêu cầu một thành viên khác giữ cố định đầu bệnh nhân ở tư thế trung tính trong khi tiến hành thao tác đường thở. Hạn chế cử động cột sống bằng tay thay vì sử dụng các thiết bị cố định. Bất động cột sống bằng tay an toàn hơn, vì nẹp cổ có thể làm phức tạp (gây khó khăn) cho quản lý đường thở hoặc thậm chí can thiệp vào sự thông thoáng của đường thở (làm hẹp đường thở).

Các thiết bị bất động cột sống có ích trong quá trình vận chuyển.

Tài liệu tham khảo

Respiratory Arrest. Part 3: High-Performance Teams. ACLS 2020