Thuyên tắc phổi

Post key: 3c638579-1b58-5666-ba58-edbfb40e39db
Slug: thuyen-tac-phoi-2
Excerpt: Thuyên tắc phổi: bệnh cảnh cấp cứu với khởi phát đột ngột khó thở, đau ngực kiểu màng phổi và có thể ho ra máu. Hướng dẫn tiếp cận theo ABCDE, đánh giá dấu hiệu suy tuần hoàn/sốc và rối loạn ý thức; nhận diện yếu tố nguy cơ (bất động, phẫu thuật gần đây, ung thư, thai kỳ, tiền sử DVT/PE, dùng hormon, du lịch đường dài…). Chẩn đoán phân biệt gồm ACS, tràn khí màng phổi, bóc tách động mạch chủ, viêm phổi, ARDS, xẹp phổi, tắc mạch ối, thuyên tắc nhiễm trùng. Thăm dò: D-dimer, ABG, Troponin/BNP; ECG và theo dõi sinh tồn/SpO2; hình ảnh siêu âm tim (dấu McConnell), CT-PA (hoặc V/Q khi chống chỉ định), siêu âm Duplex/Doppler để tìm DVT; ước tính xác suất lâm sàng theo Wells (điểm cắt <2 loại trừ với D-dimer âm). PE lớn khi tụt HA tâm thu <90 mmHg ≥15 phút hoặc cần vận mạch, mất mạch hoặc nhịp tim chậm đáng kể. Điều trị gồm oxy, thiết lập đường truyền, giảm đau/lo âu; bắt đầu chống đông sớm khi xác suất trung bình/cao và không chống chỉ định trong khi chờ xác nhận. Với PE lớn: cân nhắc tiêu sợi huyết toàn thân tPA (ví dụ 100 mg/2 giờ, có thể 50 mg nửa liều) nếu nguy cơ chảy máu chấp nhận được; thuốc vận mạch (norepinephrine ± vasopressin, ± dobutamine/epinephrine), cân nhắc phẫu thuật lấy huyết khối hoặc lấy huyết khối qua catheter khi chống chỉ định tiêu sợi huyết; hỗ trợ hô hấp/ICU (đặt NKQ khi cần). PE vừa: không có lợi ích rõ của tiêu sợi huyết; theo dõi sát 24 giờ đầu. Điều trị tiếp theo: chuyển/duy trì chống đông (warfarin bắc cầu LMWH/UFH/fondaparinux mục tiêu INR 2–3, hoặc liệu pháp DOAC; ưu tiên ở bệnh nhân ung thư), cân nhắc lưới lọc IVC khi chống chỉ định chống đông hoặc có biến chứng chảy máu; dự phòng biến chứng như chảy máu, HIT, hoại tử da khi khởi warfarin không bắc cầu, suy thất phải, tăng áp phổi mạn do huyết khối.
Recognized tags: cap-cuu, chan-doan, dieu-tri, xet-nghiem, hinh-anh

GIỚI THIỆU

Than phiền chính: Khó thở (thở hơi ngắn), đau ngực và ho ra máu
Pulmonary Embolism
Chủ đề được trình bày chi tiết tại: Thuyên tắc phổi .

CÁC DẤU HIỆU

Các dấu hiệu cần đánh giá ở giai đoạn tiếp cận ban đầu
Thứ tự Mô tả
A (đường thở) Đánh giá đường thở
B (hô hấp) Tăng tần số thở (nhịp thở), tăng công hô hấp
C (tuần hoàn) Tăng tần số tim (nhịp tim) hoặc giảm huyết áp, suy tuần hoàn dẫn đến sốc và ngừng tuần hoàn kiểu PEA (hoạt động điện vô mạch) trong trường hợp nặng
D (khiếm khuyết thần kinh) Thay đổi ý thức (V,P,U,D) *
E (bộc lộ thăm khám) Tím tái, tăng tiết mồ hôi, ngất
L PC Tăng D-dimer, công thức máu, nhóm máu và phản ứng chéo, PT/APTT cơ bản, ABG (khí máu động mạch): tăng pH, pAO2 thấp – nhiễm kiềm hô hấp trong trường hợp nặng
U PC Trường phổi không đáng kể; nếu giãn thất phải rất lớn hoặc lớn: dấu hiệu McConnell (bất động/giảm vận động thất phải khu trú); tĩnh mạch đùi không ép được nếu DVT (huyết khối tĩnh mạch sâu)
* A (tỉnh táo), V (đáp ứng với lời nói), P (đáp ứng với kích thích đau), U (bất tỉnh), D (mê sảng)

BỆNH SỬ

Tình trạng có nguy cơ

  • Bất động hoặc giảm khả năng vận động; phẫu thuật gần đây (< 3 tháng); bệnh ác tính; suy tim; béo phì; hút thuốc; phụ nữ; sử dụng thuốc tránh thai đường uống; liệu pháp nội tiết tố; tiền sử hoặc tiền sử gia đình mắc DVT (huyết khối tĩnh mạch sâu)/PE (thuyên tắc phổi); du lịch bằng đường hàng không (ngồi trên máy bay lâu); mang thai; ung thư; phù chân mãn tính.

Các triệu chứng

  • Khởi phát đột ngột khó thở/thở nhanh, đau ngực kiểu màng phổi, ho, đau ngực ±, ho ra máu.

Các dấu hiệu

  • Tiếng cọ màng phổi, tiếng tim T2 mạnh, da nhợt nhạt; JVD (tĩnh mạch cổ giãn–nổi) ±; nhịp tim nhanh; tiếng tim T3 trong rối loạn chức năng thất phải (RV); các dấu hiệu gợi ý huyết khối tĩnh mạch sâu (phù, ban đỏ, đau ở bắp chân, đùi hoặc cánh tay). Các biểu hiện này có thể bị che lấp bởi bệnh nền COPD (bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính) hoặc CHF (suy tim xung huyết).

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

THĂM DÒ

Xét nghiệm

  • D-Dimer; ABG (khí máu động mạch); tăng Troponin; tăng BNP.

Theo dõi

  • ECG: biến đổi ECG không đặc hiệu; S1Q3T3; nhịp tim nhanh xoang; biểu hiện kiểu thất phải (RV) căng; RBBB (block nhánh phải).
  • Theo dõi huyết áp và độ bão hòa oxy (SpO 2 ).

Chẩn đoán hình ảnh

  • Siêu âm tim: quan sát trực tiếp huyết khối trôi nổi tự do; rối loạn chức năng theo vùng của thất phải với mất vận động/giảm vận động thành thất phải khi mỏm tim co bóp bình thường; dấu hiệu McConnell (giảm/mất vận động thành tự do thất phải trừ vùng mỏm) là dấu hiệu đặc hiệu cho PE cấp tính.
  • CT-PA (CTscan động mạch phổi): nếu chống chỉ định, cân nhắc chụp xạ hình/VQ (thông khí tưới máu).
  • Siêu âm Duplex (kết hợp siêu âm hai chiều với Doppler) kèm nghiệm pháp ấn tĩnh mạch tại cẳng chân/đùi/cánh tay.
  • Siêu âm tim: Đường kính RV (thất phải)/đường kính LV (thất trái) > 0,9 hoặc rối loạn chức năng tâm thu RV cho thấy ít nhất ở PE mức độ vừa nếu huyết động ổn định hoặc PE lớn nếu có sốc.
  • Siêu âm Doppler chân để loại trừ DVT (huyết khối tĩnh mạch sâu): tĩnh mạch đoạn không đè xẹp được (có huyết khối trong lòng tĩnh mạch) và siêu âm ngực: tràn dịch màng phổi.
  • Xác suất lâm sàng:
    • Điểm Wells đã sửa đổi : PE khó xảy ra (< 2 điểm), nguy cơ trung bình (2-6 điểm), nguy cơ cao (> 6 điểm).
    • PE lớn: được xác định bởi huyết áp tâm thu < 90 mmHg trong ít nhất 15 phút hoặc cần hỗ trợ thuốc vận mạch, mất mạch hoặc nhịp tim chậm đáng kể (nhịp tim < 40 nhịp/phút khi bị sốc).

Phương pháp tiếp cận chẩn đoán được đề xuất


  • Nếu PE khó xảy ra theo điểm Wells sửa đổi (< 2 điểm) kết hợp D-dimer âm tính, PE sẽ được loại trừ.
  • Ngược lại, nếu không đáp ứng tiêu chí trên thì CT-PA (CTscan động mạch phổi) và điều trị dựa trên kết quả.

Hội chẩn

  • ECMO; phẫu thuật tim mạch; chẩn đoán hình ảnh can thiệp; chuyên khoa phổi (hô hấp).

CÁC BIỆN PHÁP CAN THIỆP ĐIỀU TRỊ

Điều trị


  1. Liệu pháp oxy; thiết lập đường truyền tĩnh mạch (IV); theo dõi (Monitor) ECG; theo dõi và điều trị đau và lo âu; khởi đầu nghỉ ngơi tại giường (tư thế bán Fowler [Semi]).
  2. Nếu xác suất PE trung bình/cao (ví dụ điểm Wells ≥ 2 điểm) và không có chống chỉ định, bắt đầu điều trị chống đông trong khi chờ thăm dò xác nhận.
  3. NẾU PE LỚN, xem xét tiêu sợi huyết đường toàn thân cấp cứu
    • Heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH) hoặc heparin không phân đoạn truyền tĩnh mạch (UFH) hoặc fondaparinux.
    • Theo dõi APTT nếu sử dụng UFH: mục tiêu 60-90 giây.
    • Theo dõi số lượng tiểu cầu nếu nghi ngờ cao HIT(giảm tiểu cầu do Heparin) : 4 Điểm T tăng dần và chuyển sang dùng thuốc ức chế trực tiếp thrombin.
    • Cân nhắc một trong các thuốc: dabigatran, rivaroxaban, apixaban, edoxaban.

Thuyên tắc phổi lớn kèm sốc tiếp diễn, mất mạch hoặc nhịp tim chậm: cân nhắc can thiệp

  1. Tiêu sợi huyết đường toàn thân bằng tPA
    • Chỉ xem xét khi nguy cơ biến chứng chảy máu thấp hoặc có thể chấp nhận được về mặt lâm sàng
    • Liều đề xuất: 100 mg truyền trong 2 giờ; có thể dùng nửa liều 50 mg nếu phù hợp theo đánh giá hiệu quả/điều kiện cụ thể. Xem thêm: Tính liều Alteplase (t-PA) .
  2. Thuốc vận mạch Ưu tiên norepinephrine, có thể phối hợp vasopressin ± dobutamine, epinephrine
  3. Phẫu thuật lấy huyết khối Nếu có chống chỉ định tiêu sợi huyết, cân nhắc phẫu thuật lấy huyết khối hoặc lấy huyết khối qua ống thông (catheter)
  4. Đặt nội khí quản và thở máy khi cần để duy trì oxy hóa Lưu ý nguy cơ ngừng tim khi đặt nội khí quản; giảm thiểu các thuốc khởi mê, tránh ngưng thở kèm nhiễm toan, tránh thông khí áp lực dương mạnh
  5. Cân nhắc ECMO

Thuyên tắc phổi mức độ vừa (PE vừa)

  • Không ghi nhận lợi ích ngắn hạn hoặc dài hạn rõ ràng của điều trị tiêu sợi huyết
  • Theo dõi sát trong 24 giờ đầu

ĐIỀU TRỊ TIẾP THEO

Điều trị bổ sung

  • Các lựa chọn tiêu sợi huyết và phẫu thuật theo hướng can thiệp/qua ống thông được cân nhắc trong trường hợp mất ổn định kéo dài sau khi đã tiêu sợi huyết hoặc khi có chống chỉ định tiêu sợi huyết
  • Bắt đầu warfarin đường uống và thực hiện liệu pháp bắc cầu với LMWH(heparin trọng lượng phân tử thấp)/UFH(heparin không phân đoạn)/Fondaparinux, với mục tiêu INR: 2-3; HOẶC tiếp tục LWMH cho kết quả tốt hơn ở bệnh nhân ung thư; HOẶC sử dụng dabigatran, rivaroxaban, apixaban, edoxaban
  • Xem xét đặt lưới lọc IVC (tĩnh mạch chủ dưới) nếu có DVT (huyết khối tĩnh mạch sâu) chi dưới kèm chống chỉ định dùng thuốc chống đông hoặc khi xuất hiện biến chứng chảy máu; xem xét dùng thuốc chống đông dài hạn nếu DVT tái phát

THẬN TRỌNG

Các biến chứng

  • Các biến chứng cần theo dõi gồm chảy máu, giảm tiểu cầu do heparin (HIT), hoại tử da (khi khởi động warfarin mà không bắc cầu với LMHW/UFH/Fondaparinux), suy thất phải, tăng áp phổi do huyết khối mạn tính

Tài liệu tham khảo

  1. Pulmonary Embolism. CERTAIN