GIỚI THIỆU
- Chảy máu bất thường xuất phát từ niêm mạc tử cung, thường được gọi là rong kinh – rong huyết, là một vấn đề thường gặp trong thực hành lâm sàng sản phụ khoa, với rất nhiều nguyên nhân khác nhau. Rong kinh và rong huyết đều là biểu hiện triệu chứng của nhiều tình trạng hoặc bệnh lý khác nhau.
- Rong kinh là tình trạng ra máu từ đường sinh dục kéo dài quá 7 ngày, có tính chu kỳ.
- Rong huyết là tình trạng ra máu từ đường sinh dục kéo dài trên 7 ngày, không có tính chu kỳ.
CHẨN ĐOÁN
Lâm sàng
- Khai thác bệnh sử tập trung vào tần suất, thời gian và lượng kinh, đồng thời xác định chảy máu có hay không có chu kỳ. Chảy máu có chu kỳ thường có liên quan với phóng noãn. Các đặc điểm cần ghi nhận thêm gồm tuổi người bệnh, tiền sử tình dục (đánh giá nguy cơ bệnh lây truyền qua đường tình dục), các bệnh phụ khoa đã mắc trước đây, việc sử dụng thuốc hoặc các hormon ngừa thai, cũng như các bệnh nội khoa mãn tính.
- Khảo sát các dấu hiệu toàn thân khi khám thực thể. Cần đặc biệt chú ý phát hiện nhược năng giáp, bệnh gan, tăng prolactin máu, các rối loạn ăn uống và bệnh đông máu thông qua dấu hiệu và triệu chứng tương ứng.
- Khám phụ khoa cẩn thận, nên bao gồm cả khám trực tràng kết hợp nắn bụng nhằm xác định có hay không tổn thương thực thể trên đường sinh dục nữ.
Cận lâm sàng
Tùy theo từng hoàn cảnh lâm sàng để chỉ định các xét nghiệm và thăm dò phù hợp:
- Công thức máu.
- Test thử thai ở phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ.
- Tế bào cổ tử cung.
- Siêu âm phụ khoa (đường bụng ± đường âm đạo) để khảo sát tử cung và 2 phần phụ.
- Xét nghiệm nội tiết tố phụ khoa: estrogen, progesteron, fsh, LH, prolactin.
- Xét nghiệm dịch âm đạo - cổ tử cung để tìm lậu cầu hoặc Trichomonas vaginalis nếu nghi ngờ.
- Soi buồng tử cung.
- Nạo sinh thiết từng phần ống cổ tử cung và niêm mạc tử cung.
Chẩn đoán xác định
- Dựa trên kết quả khám lâm sàng và các xét nghiệm cận lâm sàng.
Chẩn đoán phân loại
Rong kinh, rong huyết tuổi trẻ
Trước đây, người ta cho rằng cường estrogen (do tồn tại nang noãn) gây quá sản niêm mạc tử cung
kiểu tuyến nang. Hiện nay, có quan sát cho thấy estrogen có thể thấp, bình thường hoặc cao.
Cơ chế cốt lõi thường liên quan đến sự không đầy đủ của FSH và LH trong việc kích thích buồng trứng,
dẫn đến rối loạn hoạt động của vùng dưới đồi. Thường gặp giai đoạn hoàng thể kém, không phóng noãn
và không hình thành giai đoạn hoàng thể.
Biểu hiện lâm sàng:
- Kinh nguyệt kéo dài, thường ra máu tươi, xảy ra sau một vòng kinh dài (chậm kinh).
- Toàn trạng thiếu máu.
- Khi khám thực thể, tử cung nhiều khi to mềm, cổ tử cung hé mở (cần phân biệt với sẩy thai).
Rong kinh, rong huyết tiền mãn kinh
Các trường hợp rối loạn kinh nguyệt giai đoạn tiền mãn kinh cần loại trừ các nguyên nhân ác tính.
- Trong giai đoạn tiền mãn kinh, sinh thiết niêm mạc tử cung thường cho hình ảnh quá sản dạng tuyến nang, gặp nhiều gấp 10 lần so với lứa tuổi 20 - 45.
- Trong giai đoạn sau mãn kinh hay gặp hình ảnh niêm mạc tử cung teo, niêm mạc tử cung không hoạt động.
Cường kinh (kinh nhiều)
So với hành kinh bình thường, lượng huyết ra nhiều và thường đi kèm với rong kinh.
- Nguyên nhân: phần lớn do tổn thương thực thể tại tử cung, bao gồm u xơ tử cung, polype tử cung, hoặc lạc nội mạc tử cung tại cơ tử cung làm tử cung không co bóp được, đồng thời niêm mạc tử cung khó tái tạo nên khó cầm máu. Cũng có thể do tử cung kém phát triển.
- Cường kinh cơ năng ít gặp hơn.
Rong kinh do chảy máu trước kinh
Tình trạng này có thể do tổn thương thực thể như viêm niêm mạc tử cung hoặc polype buồng tử cung.
Ngoài ra, cũng có thể xuất phát từ giai đoạn hoàng thể ngắn do hoàng thể teo sớm, làm estrogen và
progesteron giảm nhanh.
Rong kinh do chảy máu sau kinh
- Thực thể: khá thường gặp; có thể do viêm niêm mạc tử cung, u xơ tử cung, polyp buồng tử cung, hoặc u ác tính trong buồng tử cung.
- Cơ năng: có thể do niêm mạc tử cung có những vùng bong chậm hoặc những vùng tái tạo chậm.
- Điều trị.
Chẩn đoán phân biệt
- Ra máu từ đường tiêu hoá: trĩ, ung thư đường tiêu hóa thấp.
- Ra máu từ đường tiết niệu: nhiễm trùng đường tiểu, u đường tiểu, sỏi đường tiểu.
ĐIỀU TRỊ
Nguyên tắc chung, mục tiêu điều trị
Điều trị rong kinh – rong huyết bao gồm: (1) điều trị nguyên nhân nếu có; (2) làm ngừng tình trạng ra máu từ niêm mạc tử cung;
(3) tái lập chu kỳ kinh bình thường ở những người phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ; đồng thời (4) điều trị hỗ trợ nhằm nâng cao thể trạng.
Điều trị cụ thể một số rong kinh rong huyết thường gặp (nội khoa, ngoại khoa, hướng dẫn chuyển tuyến)
Rong kinh – rong huyết cần được bác sĩ sản phụ khoa điều trị tại cơ sở y tế tuyến Huyện trở lên.
Trong phần này tập trung vào xử trí rong kinh – rong huyết cơ năng.
Rong kinh, rong huyết tuổi trẻ
- Trước hết cần loại trừ các nguyên nhân ác tính, các bệnh về máu (đặc biệt ở những người con gái lần thấy kinh đầu tiên đã bị rong kinh), sau đó mới tiến hành đặt vấn đề điều trị cầm máu.
- Nạo bằng hormon: tiêm progesteron hoặc uống progestagen 20mg/ ngày. Thông thường 4 - 5 ngày cầm máu. Ngừng thuốc 2 - 3 ngày để ra huyết trở lại, làm cho bong triệt để niêm mạc tử cung. Lượng và thời gian ra huyết khi trở lại tương tự như huyết kinh của người bình thường.
- Đề phòng tình trạng rong kinh trong vòng kinh sau khi chuyển sang tiếp vòng kinh nhân tạo: có thể cho progestagen đơn thuần vào nửa sau dự kiến của vòng kinh; hoặc có thể kết hợp estrogen với progestagen theo kiểu viên thuốc tránh thai.
- Có thể dùng thuốc kích thích phóng noãn như clomifen.
- Có thể phối hợp các thuốc cầm máu và thuốc co hồi tử cung (oxytocin, ergotamin) khi cần thiết.
- Trong các trường hợp rất hạn hữu, nếu mọi biện pháp điều trị không kết quả, mới phải nạo buồng tử cung bằng dụng cụ.
- Để cầm máu nhanh có thể dùng estrogen phức hợp sulfat tan trong nước: Premarin 25mg, tiêm tĩnh mạch, có thể cầm máu trong vòng nửa giờ.
| Lựa chọn điều trị nội khoa trong rong kinh cơ năng | ||
|---|---|---|
| Loại chảy máu |
Lựa chọn điều trị | Bàn luận |
| Cấp |
Thuốc ngừa thai uống 2-3v/ngày trong 7 ngày sẽ cầm được máu sau đó duy trì 1v/ngày trong 14 ngày |
Sử dụng thuốc tránh thai 1 pha liều thấp |
|
Estrogen phức hợp (Premarin) 25 mg TM mỗi 4-6 giờ x 1 ngày, hoặc 1,25mg uống mỗi 4-6 giờ x 1 ngày, sau đó uống thuốc tránh thai như trên. |
Tất cả các biện pháp điều trị chỉ có estrogen phải được theo sau bởi progestin |
|
| Mạn | Thuốc ngừa thai viên kết hợp uống 1viên/ngày |
Các phụ nữ quanh mãn kinh nên sử dụng viên 20mg |
| Medroxyprogesterone acetate, 10mg/ngày x 10 ngày /tháng |
Medroxyprogesterone acetate, 10mg/ngày x 10 ngày /tháng |
|
| Clomiphen Citrate (Clomid, Serophen, Ovofar), 50-150mg/ ngày vào các ngày 5-9 của vòng kinh |
Clomiphen Citrate (Clomid, Serophen, Ovofar), 50-150mg/ ngày vào các ngày 5-9 của vòng kinh |
|
Rong kinh, rong huyết tiền mãn kinh
Điều trị triệu chứng tốt nhất là nạo niêm mạc tử cung, với 3 lợi ích:
- Cầm máu nhanh (đỡ mất máu).
- Giải phẫu bệnh lý (loại trừ ác tính).
- Xác định rõ ràng tình trạng quá sản niêm mạc tử cung (để điều trị hormon tiếp theo).
Thông thường cho progestin từ ngày thứ 16 của vòng kinh, mỗi ngày 10mg, uống trong 10 ngày, trong 3 vòng kinh liền.
Rong kinh, rong huyết tuổi sinh đẻ (18 - 45 tuổi)
- Cường kinh (kinh nhiều)
+ Trẻ tuổi:
- Tử cung co bóp kém: thuốc co tử cung.
- Tử cung kém phát triển: vòng kinh nhân tạo hoặc cho viên thuốc tránh thai nửa sau chu kỳ kinh.
+ Lớn tuổi:
- Nếu có tổn thương thực thể nhỏ chưa có chỉ định phẫu thuật, có thể chỉ định progestin vài ngày trước khi hành kinh. Cũng có thể cho progestin liều cao (gây vô kinh 3 - 4 tháng liền).
- Trên 40 tuổi, điều trị thuốc không hiệu quả nên mổ cắt tử cung.
- Trên 35 tuổi: nạo niêm mạc tử cung.
- Thuốc: progestin hoặc thuốc uống tránh thai nửa sau vòng kinh.
- Trước hết phải loại trừ nguyên nhân thực thể.
- Nếu do hoàng thể kéo dài thì cho progestin hoặc estrogen kết hợp với progestin vào các ngày 20 - 25 của vòng kinh. Sau khi ngưng thuốc vài ngày, niêm mạc tử cung sẽ bong gọn và không rong kinh.
- Nếu do niêm mạc tử cung tái tạo chậm có thể cho Ethinyl - estradiol 0,05mg mỗi ngày 1 - 2 viên trong các ngày 3 - 8 của vòng kinh.
- Nạo niêm mạc buồng tử cung (50% khỏi trong một thời gian dài).
- Thuốc: Progestin 10mg/ngày trong 10 ngày, kể từ ngày thứ 16 của vòng kinh trong 3 tháng.
- Có thể xem xét mổ cắt tử cung ở phụ nữ trên 40 tuổi, đã đủ con.
Điều trị hỗ trợ
- Truyền máu/các sản phẩm từ máu nếu thiếu máu nặng.
- Tăng cường dinh dưỡng giàu đạm, bổ sung sắt.
TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG
Đối với các trường hợp rong kinh–rong huyết cơ năng, nếu không được phát hiện sớm và điều trị kịp thời, đúng phương pháp, bệnh có thể tiến triển đến thiếu máu nhược sắc và gây suy nhược toàn thân.
TIÊN LƯỢNG VÀ PHÒNG BỆNH
- Rong kinh–rong huyết có nguyên nhân thực thể có tiên lượng phụ thuộc vào từng bệnh cảnh, bao gồm khả năng lành tính hay ác tính.
- Rong kinh–rong huyết cơ năng nhìn chung có tiên lượng tốt.
- Để dự phòng, cần khám phụ khoa định kỳ hằng năm và đến cơ sở y tế để được khám sớm nếu xuất hiện tình trạng ra máu bất thường từ đường sinh dục.
Tài liệu tham khảo
- Quyết định số 315/QĐ-BYT ngày 29/01/2015 của Bộ Y tế ban hành tài liệu chuyên môn: Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị các bệnh sản phụ khoa.