Bệnh thận đa nang di truyền trội nhiễm sắc thể thường ở người lớn

Post key: 3d705d6e-5f35-5a32-99f7-da79626f47d7
Slug: benh-than-da-nang-di-truyen-troi-nhiem-sac-the-thuong-o-nguoi-lon
Excerpt: Bệnh thận đa nang di truyền trội nhiễm sắc thể thường ở người lớn (ADPKD) là rối loạn đa cơ quan do đột biến gen (chủ yếu PKD1, sau đó PKD2), đặc trưng bởi nhiều nang ở hai thận và có thể kèm nang gan, tụy, bất thường mạch máu. Chẩn đoán dựa trên tiền sử gia đình, biểu hiện lâm sàng và tiêu chuẩn hình ảnh: siêu âm/CT/MRI; xét nghiệm di truyền cân nhắc khi trường hợp không điển hình. Cần chẩn đoán phân biệt với các bệnh nang thận di truyền khác và các nguyên nhân nang thận toàn thân. Điều trị gồm phát hiện sớm, kiểm soát yếu tố nguy cơ tiến triển bệnh thận mạn và xử trí biến chứng: đau hông lưng (loại trừ nguyên nhân khác, ưu tiên biện pháp bảo tồn; cân nhắc dẫn lưu/giải ép hoặc can thiệp khi phù hợp), xuất huyết nang (bảo tồn; cân nhắc truyền acid tranexamic và can thiệp khi nặng/không đáp ứng), đái máu (tìm nguyên nhân, tăng nước, tránh chấn thương), nhiễm trùng nang (TMP/SMX hoặc fluoroquinolone, thường kéo dài 4–6 tuần), nhiễm trùng tiết niệu (theo quần thể chung), sỏi thận (đánh giá nguy cơ và ưu tiên kỹ thuật phù hợp theo kinh nghiệm), tăng huyết áp ưu tiên ACEi hoặc ARB và mục tiêu HA theo nhóm tuổi. Đối với làm chậm tiến triển bệnh: thay đổi lối sống (hạn chế muối, uống đủ nước, giảm yếu tố nguy cơ) và các thuốc đặc hiệu như tolvaptan (đối kháng V2 AVP) hoặc đồng vận somatostatin trong một số trường hợp. Theo dõi tiến triển bằng MLCT và/hoặc theo dõi thể tích thận. Khi suy thận giai đoạn cuối có thể ghép thận hoặc lọc máu (thường ưu tiên thận nhân tạo). Phòng bệnh/tư vấn di truyền cho người F1.
Recognized tags: bo-y-te, chan-doan, dieu-tri, theo-doi, du-phong, nguoi-lon

GIỚI THIỆU

Bệnh thận đa nang di truyền trội qua nhiễm sắc thể thường (Autosomal dominant polycystic kidney disease, ADPKD) là một rối loạn đa cơ quan. Đặc điểm nổi bật là sự hiện diện của nhiều nang ở cả hai thận và có thể kèm nang tại các cơ quan khác như gan, tụy và màng nhện.
Nguyên nhân do đột biến gen và bệnh được di truyền theo kiểu trội trên nhiễm sắc thể thường, với biểu hiện lâm sàng có thể khác nhau giữa các cá thể.
ADPKD gặp ở mọi chủng tộc. Tỷ lệ mắc khi sinh ước tính là 1/400-1/1000; tỷ lệ các trường hợp được chẩn đoán dao động từ 1/543 đến 1/4000. ADPKD có thể dẫn đến bệnh thận giai đoạn cuối và là nguyên nhân ở khoảng 5-10% các trường hợp suy thận.

NGUYÊN NHÂN

  • Trong 86- 96% trường hợp, ADPKD là do đột biến gen PKD1 trên nhiễm sắc thể 16; gen này mã hóa cho protein polycystin 1. Phần lớn các trường hợp còn lại liên quan đến đột biến gen PKD2 trên nhiễm sắc thể 4, gen mã hóa cho protein polycystin 2.
  • Một số trường hợp khác do đột biến ở các gen không phải PKD1/PKD2, hoặc do tương tác giữa các gen hoặc giữa các allen.

CHẨN ĐOÁN

Lâm sàng

  • Cần khai thác kỹ tiền sử gia đình.
  • Biểu hiện lâm sàng của ADPKD thay đổi tùy thuộc vào gen gây bệnh. Các trường hợp liên quan đến PKD1 thường có mức độ nặng hơn so với các trường hợp liên quan đến PKD2, do xuất hiện sớm hơn. Ngoài thận, có thể gặp nang ở các cơ quan khác và các bất thường mạch máu.
  • Kích thước thận tăng dần theo tuổi, và có mối tương quan với mức độ giảm MLCT.
  • Đau hông lưng mạn tính thường xảy ra khi thận đã rất to. Đau hông lưng cấp tính xuất hiện khi có xuất huyết trong nang, nhiễm trùng, sỏi hoặc u.
  • Đái máu tương đối thường gặp và có xu hướng tái phát.
  • Nhiễm trùng tiết niệu và sỏi thận-tiết niệu gặp thường hơn so với quần thể chung.
  • Bệnh nhân thường ít thiếu máu hơn, hoặc thiếu máu mức độ nhẹ hơn so với các bệnh thận mạn khác cùng giai đoạn.
  • Tăng huyết áp rất phổ biến; đây là yếu tố nguy cơ quan trọng dẫn đến bệnh tiến triển đến giai đoạn cuối, đồng thời gây biến chứng và tử vong do tim mạch.
  • Bệnh nhân có thể có nang ở gan, tụy, lách, buồng trứng; có thể kèm dị dạng phình mạch não hoặc các mạch máu khác, và sa van tim.

Cận lâm sàng

  • Siêu âm thận: chẩn đoán dựa vào số lượng nang thận và độ tuổi. Ở người trưởng thành có nguy cơ, chẩn đoán xác định khi có ít nhất 3 nang (một bên hoặc hai bên thận) với độ tuổi từ 15 đến 39; 2 nang trong mỗi thận với độ tuổi từ 40 đến 59; từ 4 nang trở lên trong mỗi thận với tuổi ≥ 60 tuổi. Kích thước thận thường tăng.
  • Chụp CT- scan hoặc MRI thận: quan sát rõ các nang kèm theo biến chứng nếu có. Có thể đo thể tích từng thận.
  • Xét nghiệm di truyền có thể cần thiết khi cần chẩn đoán chính xác nhưng kết quả hình ảnh chưa xác định.
  • Xét nghiệm nước tiểu thường chưa phát hiện bất thường ở giai đoạn sớm; có thể thấy hồng cầu niệu, ít khi có albumin/protein niệu.
  • Xét nghiệm máu không đặc hiệu; ở giai đoạn có giảm chức năng thận hoặc tổn thương.

Chẩn đoán xác định

  • Chẩn đoán xác định dựa trên tiêu chuẩn hình ảnh điển hình: nhiều nang ở 2 thận, thận to dần theo tuổi, có thể có nang gan, BTM giai đoạn 3-5 ở người lớn tuổi; đồng thời có thể dựa vào tiền sử gia đình kết hợp triệu chứng lâm sàng gợi ý.
  • Xét nghiệm gen có thể được cân nhắc cho các trường hợp không điển hình, không có yếu tố gia đình hoặc có nhiều biến thể trong cùng một gia đình.

Chẩn đoán phân biệt

  • Nang thận có thể là biểu hiện của nhiều bệnh lý toàn thân khác, trong đó có một số bệnh di truyền.
  • Khi ADPKD có biểu hiện không điển hình cần phân biệt với PKD di truyền lặn qua nhiễm sắc thể thường, phức hợp xơ cứng củ, bệnh von Hippel–Lindau, u nang thận và bệnh tiểu đường do đột biến HNF1β, hội chứng orofaciodigital loại I, xốp tủy thận và nang thận đơn giản.

ĐIỀU TRỊ

Nguyên tắc chung

  • Phát hiện sớm và kiểm soát hiệu quả các yếu tố nguy cơ làm tiến triển BTM cũng như các biến chứng của thận (ví dụ THA, nhiễm trùng, sỏi, …), đồng thời kiểm soát các biến chứng ngoài thận.

Điều trị cụ thể

  1. Đau mạn sườn và thắt lưng : trước hết cần loại trừ các nguyên nhân gây đau không phải do ADPKD (cơ học, cột sống, u) hoặc các biến chứng của ADPKD (nhiễm trùng, sỏi). Ưu tiên lựa chọn các biện pháp không xâm lấn. Chỉ cân nhắc giải ép nang khi nguyên nhân gây đau là do các nang quá lớn và các biện pháp điều trị bảo tồn không thành công. Chọc hút nang dưới hướng dẫn của siêu âm hoặc CT có thể kèm tiêm các chất gây xơ như ethanol 95%, dung dịch acid của minocycline hoặc natri tetradecyl sulfat. Khi đã suy thận và không có giải pháp nào giảm đau hiệu quả, có thể cân nhắc cắt thận.
  2. Xuất huyết nang thận: các đợt xuất huyết nang có thể tự giới hạn và bệnh nhân đáp ứng tốt với điều trị bảo tồn (nghỉ ngơi tại giường, thuốc giảm đau, uống tăng nước). Trường hợp hiếm khi xảy ra chảy máu trầm trọng gây tụ máu dưới bao thận hoặc sau phúc mạc lan rộng ảnh hưởng huyết động. Có thể cân nhắc Acid tranexamic, tuy nhiên cần thận trọng ở bệnh nhân suy thận. Thuốc có nguy cơ gây huyết khối và tắc nghẽn niệu quản do cục máu đông. Có thể làm thuyên tắc động mạch cho bệnh nhân bị xuất huyết nặng bất thường hoặc kéo dài. Nếu không thành công, có thể phải phẫu thuật cắt thận để kiểm soát chảy máu.
  3. Đái máu: có thể tự hết. Nếu có triệu chứng (đau, sốt) hoặc xuất hiện sau hoạt động mạnh, cần điều trị theo nguyên nhân. Bệnh nhân cần uống tăng nước và tránh chấn thương thận.
  4. Nhiễm trùng nang thận: kháng sinh khó thâm nhập vào biểu mô nang để đạt nồng độ điều trị trong nang. Có thể lựa chọn TMP/SMX và fluoroquinolones do cả hai đều có chênh lệch nồng độ điều trị thuận lợi trong nang ở pH sinh lý. Thời gian điều trị đề xuất 4-6 tuần.
  5. Nhiễm trùng tiết niệu: điều trị tương tự như đối với quần thể chung.
  6. Sỏi thận: cần đánh giá yếu tố nguy cơ gây sỏi để có kế hoạch can thiệp nhằm làm thay đổi tình trạng sỏi; can thiệp tán sỏi ngoài cơ thể hoặc nội soi ngược dòng có thể được ưu tiên hơn tán sỏi qua da, nhưng nhìn chung đều khó thực hiện hơn so với ở quần thể chung, do đó cần thực hiện tại các cơ sở có kinh nghiệm.
  7. Tăng huyết áp : ưu tiên thuốc hạ áp gồm ƯCMC (ACEi) hoặc ƯCTT angiotensin (ARB). Mục tiêu HA tâm thu cần đạt là ≤ 110/75mmHg cho người 18-49 tuổi và <120mmHg cho người ≥ 50 tuổi.
  8. Làm chậm tiến triển bệnh thận : áp dụng các biện pháp thay đổi lối sống, chế độ ăn, uống nhiều nước và tránh các yếu tố nguy cơ cho mọi bệnh nhân bị ADPKD. Một số thuốc đặc hiệu khác gồm:
    • Ức chế arginin vasopressin (AVP): Tolvaptan là thuốc đối kháng thụ thể V2 của AVP, làm giảm tốc độ tiến triển ADPKD đến giai đoạn cuối. Chỉ định cho bệnh nhân từ 18-55 tuổi có MLCT ≥ 25ml/phút/1,73m2 và có nguy cơ tiến triển bệnh nhanh (MLCT giảm ≥ 3ml/phút/1,73m2/năm theo dõi trong ≥ 5 năm) và/hoặc theo phân loại Mayo vào nhóm 1D hoặc 1E; hoặc vào nhóm 1C kèm bằng chứng tiến triển nhanh. Bắt đầu từ liều thấp nhất được khuyến cáo và tăng dần đến liều đạt hiệu quả thải nước và dung nạp được. Thuốc gây khát, đái nhiều, đái đêm, cần bù đủ nước và ngừng ngay khi mất nước. Theo dõi chức năng gan để phát hiện tác dụng độc gan. Cân nhắc nguy cơ/lợi ích và chi phí khi điều trị.
    • Đồng vận somatostatin: chỉ sử dụng cho bệnh nhân ADPKD có triệu chứng nặng do thận quá to để làm giảm tốc độ tăng kích thước nang, khi không còn lựa chọn nào tốt hơn. Các thuốc đồng vận somatostatin như octreotide thường dung nạp tốt.
  9. Suy thận: bệnh nhân ADPKD có huyết sắc tố cao hơn so với các bệnh lý gây BTM khác cùng giai đoạn. Bệnh nhân suy thận có thể được ghép thận hoặc lọc máu. Đối với lọc máu, thường ưu tiên chọn thận nhân tạo hơn lọc màng bụng.
  10. Ghép thận: ghép thận là lựa chọn ưu tiên cho bệnh nhân suy thận do ADPKD. Phác đồ ƯCMD chống thải ghép tương tự như với bệnh nhân suy thận do các bệnh lý khác. Chỉ cắt thận có nang khi có chỉ định đặc biệt và cần cân nhắc nguy cơ/lợi ích. Khuyến cáo chỉ nên cắt bỏ 1 thận nếu có thể.

TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG

  • Trung bình, MLCT giảm khoảng 5 ml/phút/năm sau 40 tuổi. Các yếu tố tiên lượng gợi ý tiến triển nhanh đến suy thận gồm: bệnh được chẩn đoán ở độ tuổi trẻ, nam giới, người mang gen bệnh hồng cầu hình liềm, kiểu gen PKD1, thận to và kích thước tăng nhanh, đái máu đại thể và hay tái phát, THA, chủng tộc da đen, tăng protein niệu, thừa cân/béo phì, ăn mặn.
  • Đo kích thước thận và thể tích thận (tốt nhất dùng chỉ số thể tích đo bằng MRI hoặc CT scan và hiệu chỉnh theo chiều cao) để tiên lượng nguy cơ tiến triển bệnh đến giai đoạn cuối, thường xảy ra trước khi có thay đổi trên xét nghiệm thường quy. Ngoài ra, có thể theo dõi thể tích thận bằng siêu âm, hoặc theo dõi động học MLCT ước tính hoặc theo tuổi để tiên lượng tốc độ giảm chức năng thận.

PHÒNG BỆNH

  • Cần tầm soát, theo dõi và tư vấn di truyền cho người là F1 của bệnh nhân bị ADPKD.
  • Cần tư vấn bệnh nhân kiểm soát cân nặng, kiểm soát các yếu tố nguy cơ (như THA), duy trì lối sống lành mạnh, chế độ ăn giàu chất xơ và giảm muối, uống nhiều nước nhằm hạn chế tiến triển bệnh đến giai đoạn cuối.

Tài liệu tham khảo

  1. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh thận mạn và một số bệnh lý thận. Số 2388/QĐ-BYT. 12/08/2024. Bộ Y Tế