GIỚI THIỆU
Nội dung trình bày:
- Tổng quan
- Mô tả PEA
- Tiếp cận Vô tâm thu(Asystole)
- Xử trí Vô tâm thu/PEA: Lưu đồ ngừng tim ở người lớn
- Bệnh nhân với chỉ định không cố gắng hồi sức(DNAR)
- Chấm dứt những nổ lực hồi sức
TỔNG QUAN
Trong giai đoạn Đánh giá BLS(BLS Assessment), các thành viên(Team Members) thuộc Nhóm hiệu suất cao(high-performance team) thực hiện CPR chất lượng cao bao gồm ép tim và thông khí bằng bóp bóng-mặt nạ hiệu quả.
Ở Đánh giá sơ cấp(Primary Assessment), Trưởng nhóm(Team Leader) xác định Hoạt động điện vô mạch(PEA) hoặc Vô tâm thu (asystole) và triển khai các can thiệp phù hợp theo Lưu đồ Ngừng tim ở Người lớn.
Do việc phát hiện và sửa chữa nguyên nhân nền/tổn thương căn bản của PEA hoặc Asystole – nếu có và đã xác định – là yếu tố cốt lõi quyết định kết cục của bệnh nhân, Trưởng nhóm đồng thời nêu chẩn đoán phân biệt trong quá trình dẫn dắt nhóm hiệu suất cao tìm kiếm và điều trị các nguyên nhân có thể đảo ngược.
Các nhịp trong PEA (hoạt động điện vô mạch)
Bạn cần nhận diện các nhịp sau:
- Tần số – quá nhanh hoặc quá chậm
- Độ rộng của phức bộ QRS – rộng so với hẹp
Nhịp vô tâm thu - Asystole (Không có nhịp)
Bạn cần nhận biết vô tâm thu (
Hình 48
) và tình trạng PEA chậm kết thúc bằng một nhịp bradyasystole (nhịp chậm-vô tâm thu).
Hình 48. Ví dụ về vô tâm thu(Asystole).
Các thuốc dùng trong PEA và Asystole
Các thuốc thường được sử dụng trong PEA và vô tâm thu gồm:
- Epinephrine
- Các thuốc khác, tùy thuộc vào nguyên nhân gây ngừng tim do PEA và vô tâm thu
MÔ TẢ PEA
PEA (hoạt động điện vô mạch) mô tả tình huống tim tạo ra hoạt động điện mà trên thực tế lẽ ra phải tương ứng với một mạch đập, tuy nhiên không thể bắt được mạch. PEA bao gồm một nhóm không đồng nhất các nhịp tim có tổ chức hoặc bán tổ chức. Nhịp có tổ chức được nhận diện khi các phức bộ QRS giữa các nhịp có hình dạng tương tự nhau (tức mỗi phức bộ QRS có dạng đồng nhất).
Nhịp có tổ chức có thể có phức bộ QRS hẹp hoặc rộng; có thể xảy ra với tần số nhanh hoặc chậm; và có thể đều hoặc không đều.
Bất kỳ nhịp có tổ chức nào không kèm theo mạch đập đều được quy về PEA. Điều này bao gồm nhịp xoang, rung nhĩ hoặc cuồng nhĩ, block nhánh bó, và nhịp tự thất hoặc nhịp thoát thất,..v.v. Tim không bơm đủ máu để duy trì tưới máu mạch vành, vì vậy phương pháp tiếp cận điều trị chính tập trung vào xử trí nguyên nhân căn bản gây ngừng tuần hoàn thay vì chuyển sang một nhịp tim khác.
Những nhịp vô mạch bị loại trừ khỏi định nghĩa này gồm Rung thất (VF) và Nhịp nhanh thất vô mạch (pVT), là các nhịp đáp ứng tốt nhất với liệu pháp sốc điện ngay lập tức, và Vô tâm thu (asystole), mặc dù được điều trị tương tự như PEA nhưng bị loại trừ theo định nghĩa.
Chẩn đoán phân biệt trong PEA
Trước đây, trong thực hành, các nhóm hiệu suất cao sử dụng thuật ngữ “mất liên kết điện-cơ” (electromechanical dissociation) để mô tả tình trạng có hoạt động điện trên màn hình theo dõi tim nhưng không có chức năng co bóp rõ ràng do không bắt được mạch. Nói cách khác, vẫn có chức năng co bóp yếu — có thể nhận thấy qua theo dõi xâm lấn hoặc siêu âm tim — nhưng chức năng tim quá yếu để tạo ra mạch đập hoặc cung lượng tim hiệu quả. Tình trạng này là ban đầu phổ biến nhất sau khi sốc điện thành công.
PEA cũng bao gồm một số tình huống khác, trong đó thất trái bị rỗng do tiền gánh không đầy đủ. Ở bối cảnh này, chức năng co bóp của tim vẫn còn nhưng thể tích trong buồng thất không đủ để tống máu ra ngoài. Điều này có thể xảy ra do mất thể tích tuần hoàn nghiêm trọng (giảm thể tích tuần hoàn) hoặc do giảm hồi lưu tĩnh mạch từ thuyên tắc phổi, chèn ép tim, hoặc tràn khí màng phổi áp lực.
Nếu CPR chất lượng cao tạo ra mạch rõ, chỉ số ETCO₂ hoặc huyết áp tương đối cao thì khả năng cao là thất trái đã đầy và nguyên nhân của PEA là thất trái co bóp kém. Ngược lại, nếu CPR chất lượng cao vẫn không tạo ra dấu hiệu của cung lượng tim tốt thì khả năng thất trái đang bị rỗng. Cách định hướng này giúp tập trung chẩn đoán phân biệt vào các nguyên nhân có xác suất xảy ra cao hơn khi cân nhắc các nguyên nhân theo các chữ H và T.
TIẾP CẬN VÔ TÂM THU(ASYSTOLE)
Vô tâm thu là một dạng nhịp ngừng tim liên quan đến việc không có hoạt động điện nào có thể nhận thấy được trên điện tâm đồ (ECG), còn được gọi là “đường thẳng phẳng - flat line” hay “đường đẳng điện”.
Cần xác nhận rằng đoạn đường đẳng điện quan sát trên màn hình thực sự là vô tâm thu bằng cách đảm bảo rằng:
- Không phải là một loại nhịp khác (ví dụ: rung thất[VF] sóng nhỏ) đang giả dạng đường đẳng điện
- Không phải là kết quả của nhiễu do dây điện tim bị ngắt kết nối hoặc do cài đặt sai chế độ dây (ví dụ: chế độ dây được đặt là miếng dán điện cực nhưng các miếng dán lại chưa được gắn lên bệnh nhân)
Vô tâm thu và các vấn đề kỹ thuật
Vô tâm thu là một chẩn đoán cụ thể, trong khi thuật ngữ “đường đẳng điện” không đặc hiệu và có thể do nhiều nguyên nhân khác nhau, bao gồm: không có hoạt động điện tim, thiết bị hỏng, hoặc lỗi thao tác của người sử dụng. Một số máy khử rung tim và màn hình theo dõi có thể cảnh báo người sử dụng khi có lỗi về dây dẫn hoặc thiết bị, trong khi một số máy khác thì không.
Đối với bệnh nhân ngừng tim với Vô tâm thu, cần nhanh chóng loại trừ các nguyên nhân khác gây điện tâm đồ dạng đường đẳng điện (isoelectric ECG), chẳng hạn như: dây dẫn lỏng hoặc chưa kết nối với bệnh nhân hoặc máy khử rung/máy theo dõi; thiết bị không có nguồn điện; hoặc biên độ tín hiệu quá thấp.
Vô tâm thu như một điểm kết thúc
Vô tâm thu thường là nhịp cuối cùng, bao gồm cả trường hợp bệnh nhân ban đầu có rung thất (VF) hoặc nhịp nhanh thất vô mạch (pVT). Chức năng tim giảm dần cho đến khi hoạt động điện và chức năng tim ngừng hoàn toàn, và bệnh nhân tử vong.
Nỗ lực hồi sức kéo dài là không cần thiết và vô ích, ngoại trừ khi có tình huống hồi sức đặc biệt, chẳng hạn như hạ thân nhiệt hoặc quá liều thuốc. Cân nhắc ngừng hồi sức nếu ETCO₂ dưới 10 mm Hg sau 20 phút CPR và đã xử trí tất cả các nguyên nhân có thể đảo ngược của ngừng tim.
Vô tâm thu: Một nhịp hấp hối ?
Bạn thường gặp vô tâm thu trong 2 bối cảnh sau:
- Nhịp tim cuối cùng trong một nỗ lực hồi sức khởi đầu từ một nhịp khác
- Nhịp tim đầu tiên được ghi nhận ở bệnh nhân ngừng tim không được chứng kiến hoặc ngừng tim kéo dài
Vô tâm thu dai dẳng phản ánh thiếu máu cục bộ cơ tim lan rộng và tổn thương do tình trạng tưới máu mạch vành không đầy đủ kéo dài. Tiên lượng rất xấu trừ khi có tình huống hồi sức đặc biệt hoặc nguyên nhân có thể đảo ngược xảy ra ngay lập tức.
XỬ TRÍ VÔ TÂM THU/PEA: LƯU ĐỒNG NGỪNG TIM Ở NGƯỜI LỚN
Lưu đồ ngừng tim ở người lớn có 2 nhánh xử trí: một nhánh cho nhịp có thể sốc điện (VF/pVT) và một nhánh cho nhịp không thể sốc điện (vô tâm thu/PEA). Do sự tương đồng về nguyên nhân và chiến lược xử trí, lưu đồ ngừng tim ở người lớn gộp chung đường vô tâm thu và PEA; tuy nhiên, nội dung trong phần này sẽ được trình bày theo từng loại nhịp trong các tình huống riêng biệt. Ở cả hai nhánh, can thiệp điều trị được sắp xếp thành các chu kỳ 2 phút CPR chất lượng cao, không gián đoạn.
Một kết cục hồi sức tốt với tái lập nhịp tim có tưới máu (khả năng bơm máu) và tự thở đòi hỏi nhóm hiệu suất cao phải thực hiện CPR hiệu quả, đồng thời nhận định và điều chỉnh nguyên nhân gây PEA (nếu có).
Hình 49. Lưu đồ Ngừng tim ở Người lớn, con đường vô tâm thu/PEA.
Một kết cục hồi sức tốt với tái lập nhịp tim có tưới máu (khả năng bơm máu) và tự thở đòi hỏi nhóm hiệu suất cao phải thực hiện CPR hiệu quả, đồng thời nhận định và điều chỉnh nguyên nhân gây PEA (nếu có).
Nhóm hiệu suất cao phải triển khai các bước theo lưu đồ một cách nhịp nhàng, song song với việc xác định và điều trị các nguyên nhân có thể đảo ngược dẫn đến ngừng tim.
Con đường Vô tâm thu/PEA trong lưu đồ ngừng tim
Ở bối cảnh này, bệnh nhân đang ngừng tim. Các thành viên của nhóm hiệu suất cao sẽ bắt đầu và duy trì CPR chất lượng cao xuyên suốt các bước Đánh giá BLS, Đánh giá Sơ cấp và Đánh giá Thứ cấp. Nhóm chỉ ngắt quãng CPR trong tối đa 10 giây để kiểm tra nhịp tim và mạch.
Bước khởi đầu trong lưu đồ Ngừng Tim ở Người Lớn là bắt đầu CPR. Ngay khi phát hiện bệnh nhân không phản ứng, không thở (hoặc chỉ có kiểu thở hổn hển/thở ngáp), hãy hô hoán kêu gọi hỗ trợ gần đó và kích hoạt hệ thống phản ứng cấp cứu, cử người đi lấy máy khử rung tim, kiểm tra mạch và bắt đầu CPR bằng ép tim. Gắn điện cực ECG monitor hoặc miếng dán AED ngay khi có sẵn. Trong suốt quá trình hồi sức, thực hiện CPR chất lượng cao (ép tim với tốc độ và độ sâu phù hợp, bảo đảm lồng ngực nảy lên hoàn toàn sau mỗi lần ép, giảm thiểu gián đoạn khi ép tim và tránh thông khí quá mức).
Khi thiết bị theo dõi/khử rung đã được gắn, hãy kiểm tra nhịp tim để phân loại nhịp có thể sốc điện (VF/pVT) hay nhịp không thể sốc điện (vô tâm thu/PEA), sau đó làm theo nhánh tương ứng trong lưu đồ ngừng tim.
- Bắt đầu CPR (Bước 1)
- Cung cấp oxy.
- Gắn máy theo dõi/khử rung.
Xử trí Vô tâm thu/PEA
Nếu bệnh nhân không có hoạt động điện tim nào có thể nhận thấy và không có mạch, khi đó là vô tâm thu (Bước 9). Nếu bệnh nhân có nhịp tim có tổ chức trên Monitor nhưng không có mạch, khi đó là PEA (Bước 9). Trưởng nhóm hiện chỉ đạo nhóm thực hiện tuần tự các bước trong nhánh vô tâm thu/PEA của Lưu đồ Ngừng Tim Ở Người Lớn (Hình 49).
Khái niệm quan trọng: Tiêm Epinephrine
Tiêm epinephrine ngay khi có đường truyền IV/IO.
- Về mặt thời gian, trong ngừng tim với nhịp không sốc điện được, tiêm epinephrine càng sớm càng phù hợp.
- Epinephrine 1 mg IV/IO — lặp lại mỗi 3 đến 5 phút, hoặc mỗi 4 phút như mức trung bình (tức là mỗi lần kiểm tra nhịp tim khác nhau).
Về mặt thời gian, trong ngừng tim với nhịp không sốc điện được, tiêm epinephrine càng sớm càng phù hợp. Một đánh giá có hệ thống gần đây đã ghi nhận mối liên hệ giữa việc tiêm epinephrine sớm hơn và tái lập tuần hoàn tự nhiên (ROSC) ở bệnh nhân có nhịp không sốc điện được, mặc dù không phải lúc nào cũng quan sát thấy cải thiện về tỷ lệ sống sót.
Ưu tiên thiết lập đường truyền IV/IO hơn là đặt đường thở nâng cao, trừ khi thông khí bằng bóp bóng qua mặt nạ không hiệu quả hoặc nguyên nhân ngừng tim là do thiếu oxy. Tất cả các thành viên của nhóm hiệu suất cao phải tích cực tìm kiếm nguyên nhân căn bản có thể điều trị của PEA trong khi vẫn duy trì nhiệm vụ theo vai trò đã được phân công.
Thực hiện kiểm tra nhịp tim
Kiểm tra nhịp tim và tiến hành CPR trong 2 phút sau khi tiêm thuốc, đồng thời hạn chế tối đa việc gián đoạn ép tim.
Không để thời gian tạm dừng ép tim để kiểm tra nhịp tim vượt quá 10 giây.
Cân nhắc đặt đường thở nâng cao và theo dõi Capnography (thán đồ - đo nồng độ CO₂ cuối thì thở ra).
Nhịp tim không thể sốc điện (Nonshockable Rhythm)
- Nếu không có hoạt động điện tim (vô tâm thu), hãy lặp lại trình tự xử trí.
- Nếu có hoạt động điện tim có tổ chức, hãy cố gắng bắt mạch. Dành ít nhất 5 giây nhưng không quá 10 giây để kiểm tra mạch.
- Nếu không có mạch, hoặc nghi ngờ không có mạch, hãy ngay lập tức tiếp tục ép tim trong 2 phút, bắt đầu bằng ép tim, rồi lặp lại trình tự xử trí.
- Nếu có mạch và nhịp có tổ chức, bắt đầu chăm sóc sau ngừng tim.
- Tùy vào tình trạng của bệnh nhân và thời gian đã thực hiện CPR, cân nhắc mức độ phù hợp của việc tiếp tục hay ngừng hồi sức.
Điểm quyết định: Nhịp có thể sốc điện
- Nếu kiểm tra nhịp cho thấy nhịp có thể sốc điện, tiếp tục CPR với ép tim trong khi máy khử rung đang sạc.
- Chuyển sang trình tự xử trí VF/pVT trong lưu đồ, bắt đầu từ Bước 5 hoặc Bước 7.
Trình tự điều trị Vô tâm thu/PEA
Hình 49 tóm tắt trình tự khuyến cáo của các chuyên gia về CPR, kiểm tra nhịp tim, và việc sử dụng thuốc cho PEA và vô tâm thu.
Nhận định và điều chỉnh các nguyên nhân căn bản
Điều trị vô tâm thu/PEA vượt ra ngoài các can thiệp theo lưu đồ. Khi đánh giá bệnh nhân, cần cố gắng nhận diện bằng chứng của nguyên nhân căn bản và điều chỉnh nếu có. Dừng lại, suy nghĩ, và tự hỏi: “Tại sao người này lại bị ngừng tim vào thời điểm này?” Yêu cầu phải tìm kiếm và xử trí các nguyên nhân có thể đảo ngược của vô tâm thu/PEA để tăng khả năng thành công của nỗ lực hồi sức. Sử dụng chữ H và T để gợi nhớ các tình trạng có thể góp phần gây vô tâm thu/PEA; đồng thời ghi nhớ rằng giảm thể tích máu và thiếu oxy máu là hai nguyên nhân căn bản phổ biến nhất có thể đảo ngược của vô tâm thu/PEA.
Khi nào nghi ngờ
Khi chưa rõ liệu nhịp tim là VF (Rung thất) sóng nhỏ hay vô tâm thu/PEA, có thể cần thiết phải thực hiện một nỗ lực sốc điện ban đầu. VF sóng nhỏ có thể xảy ra trong bối cảnh ngừng tim kéo dài. Lợi ích của việc trì hoãn sốc điện để thực hiện CPR trước tại thời điểm này chưa được xác định rõ. Lãnh đạo y tế của hệ thống EMS có thể cân nhắc triển khai một phác đồ cho phép nhân viên EMS thực hiện CPR trong khi chuẩn bị sốc điện đối với các bệnh nhân mà nhân viên EMS nhận định đang trong tình trạng VF.
BỆNH NHÂN VỚI CHỈ THỊ KHÔNG CỐ GẮNG HỒI SỨC (DNAR)
Trong quá trình Đánh giá BLS, Đánh giá Sơ cấp và Đánh giá Thứ cấp, cần nhận thức các lý do khiến phải ngừng lại hoặc không tiến hành các nỗ lực hồi sức. Các lý do bao gồm:
- Cứng cơ tử vong/Co cứng tử thi (rigor mortis)
- Các chỉ thị về tình trạng không cố gắng hồi sức (DNAR) (ví dụ, vòng tay, vòng chân, tài liệu viết tay)
- Mối đe dọa đến sự an toàn của nhân viên y tế
CHẤM DỨT NHỮNG NỔ LỰC HỒI SỨC
Trong bệnh viện (In-Hospital) — Chấm dứt các nỗ lực hồi sức
Nếu nhân viên y tế không thể nhanh chóng xác định nguyên nhân căn bản và bệnh nhân không đáp ứng với các can thiệp BLS và ACLS, hãy cân nhắc việc chấm dứt toàn bộ nỗ lực hồi sức.
Quyết định chấm dứt nỗ lực hồi sức phụ thuộc vào bác sĩ điều trị tại bệnh viện và dựa trên nhiều yếu tố, bao gồm:
- Thời gian từ khi bệnh nhân ngã quỵ (collapse) đến khi bắt đầu CPR
- Thời gian từ khi bệnh nhân ngã quỵ đến lần sốc điện đầu tiên
- Các bệnh lý kèm theo
- Tình trạng trước khi ngừng tim
- Nhịp tim ban đầu khi ngừng tim
- Đáp ứng với các biện pháp hồi sức
- ETCO2 dưới 10 mmHg sau 20 phút thực hiện CPR chất lượng cao
Ngoài bệnh viện (Out-of-Hospital) — Chấm dứt các nỗ lực hồi sức
Duy trì các nỗ lực hồi sức ngoài bệnh viện cho đến khi xảy ra một trong các trường hợp sau:
- Khôi phục tuần hoàn và thông khí tự nhiên hiệu quả
- Chuyển giao chăm sóc cho một chuyên gia y tế cấp cứu cao cấp
- Các tiêu chí đáng tin cậy cho thấy tử vong không thể đảo ngược
- Sự kiệt sức hoặc các mối nguy hiểm từ môi trường ngăn cản nhân viên y tế tiếp tục
- Việc tiếp tục hồi sức đặt mạng sống của những người khác vào tình huống nguy hiểm
- Có chỉ thị DNAR hợp lệ
- Có sự ủy quyền trực tuyến từ bác sĩ kiểm soát y tế hoặc có sẵn phác đồ y tế trước đó để chấm dứt hồi sức
Thời gian nỗ lực hồi sức
Quyết định ngừng các nỗ lực hồi sức không bao giờ được dựa đơn thuần vào một khoảng thời gian riêng lẻ. Nếu có tái lập tuần hoàn tự nhiên (ROSC) trong bất kỳ khoảng thời gian nào (dù chỉ trong thời gian ngắn), có thể cân nhắc kéo dài các nỗ lực hồi sức.
Nhóm chuyên gia đã xây dựng các quy tắc lâm sàng nhằm hỗ trợ quyết định chấm dứt các nỗ lực hồi sức trong các tình huống ngừng tuần hoàn cả trong và ngoài bệnh viện. Cần nắm rõ các chính sách hoặc phác đồ đã được thiết lập tại bệnh viện hoặc tại hệ thống cấp cứu y tế (EMS) của bạn.
Khi cân nhắc có nên tiếp tục hay chấm dứt hồi sức, có thể xem xét thêm các yếu tố như dùng thuốc quá liều và hạ thân nhiệt nghiêm trọng trước khi ngừng tuần hoàn (ví dụ: đuối nước trong nước đá). Các can thiệp hồi sức đặc biệt (chẳng hạn như CPR ngoài cơ thể – ECPR) và các nỗ lực hồi sức kéo dài có thể được chỉ định cho những bệnh nhân bị hạ thân nhiệt, quá liều thuốc, hoặc các nguyên nhân ngừng tuần hoàn khác có khả năng đảo ngược.
Cân nhắc đạo đức
Nhóm hiệu suất cao phải nỗ lực một cách tận tâm và có năng lực để mang lại cho bệnh nhân cơ hội được hồi sức bằng CPR và ACLS, miễn là bệnh nhân chưa từng bày tỏ quyết định từ chối các nỗ lực hồi sức và không có dấu hiệu chết rõ ràng (ví dụ: co cứng tử thi, phân hủy, đứt lìa nửa thân, đứt đầu) (xem phần thảo luận về DNAR trong Tài liệu học viên ACLS). Quyết định cuối cùng để ngừng các nỗ lực hồi sức không bao giờ đơn giản chỉ dựa vào một khoảng thời gian riêng lẻ.
Tài liệu Các khía cạnh con người, đạo đức và pháp lý của CPR trong Tài liệu học viên ACLS cung cấp thêm thông tin về những yếu tố cần cân nhắc.
Vận chuyển bệnh nhân bị ngừng tim
Các hệ thống phản ứng cấp cứu y tế không nên yêu cầu nhân viên hiện trường phải vận chuyển mọi bệnh nhân ngừng tim đến bệnh viện hoặc khoa cấp cứu. Tuy nhiên, việc vận chuyển kèm theo CPR liên tục là hợp lý nếu nhân viên không thể thực hiện các can thiệp ngoài bệnh viện và chỉ có thể thực hiện trong bệnh viện, đồng thời các can thiệp đó cần thiết trong những trường hợp đặc biệt (ví dụ: bắc cầu tim phổi hoặc tuần hoàn ngoài cơ thể cho bệnh nhân bị hạ thân nhiệt nghiêm trọng).
Sau khi ngừng tim ngoài bệnh viện (OHCA) và tái lập tuần hoàn tự nhiên (ROSC), hãy vận chuyển bệnh nhân đến một bệnh viện phù hợp có hệ thống chăm sóc toàn diện sau ngừng tim, bao gồm can thiệp mạch vành cấp tính, chăm sóc thần kinh, hồi sức tích cực và hạ thân nhiệt. Với các bệnh nhân ngừng tim trong bệnh viện, hãy vận chuyển đến đơn vị hồi sức tích cực phù hợp có thể cung cấp chăm sóc toàn diện sau ngừng tim.
Tài liệu tham khảo
- Cardiac Arrest: PEA and Asystole. Part 3: High-Performance Teams. ACLS 2020