GIỚI THIỆU
Hội chứng Evans được định nghĩa là tình trạng tan máu tự miễn xảy ra đồng thời với giảm tiểu cầu miễn dịch; trong một số trường hợp, bệnh có thể kèm theo giảm bạch cầu hạt trung tính.
CHẨN ĐOÁN
Lâm sàng
- Hội chứng thiếu máu: thường khởi phát nhanh; người bệnh có thể kèm sốt.
- Hội chứng hoàng đảm: xuất hiện đồng thời với hội chứng thiếu máu.
- Hội chứng xuất huyết: biểu hiện xuất huyết dưới da và xuất huyết niêm mạc, đồng thời có thể có xuất huyết nội tạng.
- Gan lách có thể to.
Cận lâm sàng
Tế bào máu ngoại vi
- Hồng cầu, huyết sắc tố và hematocrit giảm; tiểu cầu giảm; hồng cầu lưới tăng.
Xét nghiệm tủy đồ, sinh thiết tủy xương
- Tủy giàu tế bào, dòng hồng cầu tăng sinh kèm tăng hồng cầu lưới; mật độ mẫu tiểu cầu bình thường hoặc tăng (chủ yếu ở nhóm tuổi có hạt chưa sinh tiểu cầu); dòng bạch cầu hạt phát triển bình thường.
Xét nghiệm sinh hóa
- Bilirubin tăng, chủ yếu do tăng bilirubin gián tiếp; haptoglobin giảm và LDH tăng.
Xét nghiệm huyết thanh học
- Kết quả Coombs trực tiếp dương tính với bản chất kháng thể là IgG, IgM, IgA, IgD hoặc C3d; xét nghiệm Coombs gián tiếp có thể dương tính. Xét nghiệm định nhóm kháng nguyên ngoài hệ ABO giúp tìm đơn vị máu phù hợp khi truyền máu (bao gồm sàng lọc và định danh kháng thể bất thường).
Xét nghiệm miễn dịch
- Phát hiện kháng thể kháng tiểu cầu và kháng thể kháng bạch cầu trung tính.
- Kháng thể kháng dsDNA và kháng thể kháng nhân âm tính; nếu nghi ngờ, có thể thực hiện thêm ANA 8 profile (anti dsDNA, anti RNP, anti Sm, anti SS-A/Ro, anti SS-B/La, anti Scl-70, anti CENP-B, anti Jo 1).
- Xét nghiệm kháng đông nội sinh và kháng thể kháng phospholipid: anti beta2-glycoprotein IgM, IgG; anti cardiolipin IgM, IgG; kèm Lupus Anticoagulation test.
Chẩn đoán phân biệt
Bệnh lupus ban đỏ hệ thống
- Lâm sàng: có thể gặp thiếu máu và xuất huyết; tuy nhiên cần nhận diện các tổn thương đặc trưng của lupus ban đỏ hệ thống như ban ở da, đau khớp, rụng tóc, tràn dịch các màng, tổn thương thận…
- Xét nghiệm: máu ngoại vi có thể giảm 1, 2 hoặc cả 3 dòng; đồng thời có kháng thể kháng nhân và kháng thể kháng dsDNA.
Ban xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối hoặc hội chứng tan máu có tăng urê huyết (TTP - HUS)
- Lâm sàng: có thể có thiếu máu và xuất huyết, nhưng thường kèm vàng da; có thể sốt và có biểu hiện thần kinh như li bì, lú lẫn; tổn thương thận biểu hiện bằng thiểu niệu hoặc vô niệu.
- Xét nghiệm: máu ngoại vi giảm hồng cầu và giảm tiểu cầu, có thể có mảnh vỡ hồng cầu; hoạt tính enzym ADAMTS 13 giảm.
- Trong điều trị, trao đổi huyết tương có thể làm giảm nhanh các triệu chứng về thần kinh.
ĐIỀU TRỊ
Methylprednisolon
- Liều dùng: 1-2mg/kg/ngày. Khi đạt đáp ứng (huyết sắc tố > 80g/L và tiểu cầu > 50G/L) thì giảm liều dần theo mức 30% liều/tuần.
- Trường hợp cơn tan máu rầm rộ hoặc xuất huyết nhiều nơi, nguy cơ đe dọa tính mạng có thể chỉ định methylprednisolone liều cao theo đường bolus:
- Liều 1g/ngày trong 3 ngày;
- Sau đó 3-4mg/kg/ngày trong 3-5 ngày;
- Sau đó quay lại 1-2mg/kg/ngày. Khi có đáp ứng thì giảm dần liều và duy trì;
- Liều duy trì phải xác định riêng cho từng cá thể vì mức độ đáp ứng với thuốc có thể khác nhau ở mỗi người bệnh, nhằm đạt cân bằng giữa hiệu quả và tác dụng phụ.
- Cần lưu ý các tác dụng phụ của thuốc như: tăng huyết áp, đái tháo đường, biểu hiện Cushing, loãng xương, loét dạ dày... Vì vậy, cần phát hiện sớm các dấu hiệu này để điều chỉnh liều methylprednisolone và sử dụng thuốc hỗ trợ kịp thời, phù hợp.
- Sau 3 tuần điều trị mà người bệnh không đáp ứng có thể phối hợp thêm các thuốc ức chế miễn dịch khác.
Các thuốc ức chế miễn dịch
a. Azathioprine:
- Chỉ định: bệnh không đáp ứng với điều trị corticoid.
- Liều dùng: 50-100mg/ngày, có thể dùng trong 3-4 tháng.
- Khi có đáp ứng thì giảm liều; nếu bạch cầu trung tính giảm < 1,5G/L thì ngừng thuốc.
- Chỉ định: bệnh không đáp ứng với điều trị corticoid.
- Liều dùng: 50-100mg/ngày, có thể dùng trong 3-4 tháng.
- Khi có đáp ứng thì giảm liều; nếu bạch cầu trung tính giảm < 1,5G/L thì ngừng thuốc.
- Liều dùng: 50-200mg/ngày trong 3-6 tháng.
- Duy trì nồng độ thuốc trong máu từ 200-400ng/dl.
- Giảm liều dần khi có đáp ứng.
- Lưu ý trong quá trình điều trị đối với một số tác dụng phụ của thuốc.
- Liều dùng 1mg/tuần tối thiểu 3 tuần.
- Liều dùng: 500mg-2.000mg/ngày trong 1-3 tháng.
- Lưu ý: tác dụng giảm bạch cầu hoặc ức chế tủy xương của nhóm thuốc này; khi xảy ra thì cần dừng thuốc hoặc giảm liều.
Gamma globulin
- Chỉ định trong trường hợp cấp cứu: cơn tan máu rầm rộ hoặc xuất huyết nhiều vị trí; người bệnh đáp ứng kém với truyền máu, truyền tiểu cầu và methylprednisolone.
- Liều dùng: tổng liều 2g/kg (0,4g/kg/ngày x 5 ngày hoặc 1g/kg/ngày x 2 ngày).
Cắt lách
- Thực hiện điều trị 3-6 tháng bằng corticoid và các thuốc ức chế miễn dịch khi thất bại hoặc khi bệnh nhân phụ thuộc liều cao corticoid.
- Không có bệnh lý nội khoa khác.
- Người bệnh tự nguyện.
- Tủy xương sinh máu tốt.
Rituximab
- Rituximab là kháng thể đơn dòng chống CD20 của tế bào B lympho, giúp làm giảm sản xuất kháng thể chống hồng cầu.
- Chỉ định khi các biện pháp điều trị ức chế miễn dịch và cắt lách không có hiệu quả.
- Liều dùng: 375mg/m2/tuần x 4 tuần (4 đợt điều trị).
Điều trị hỗ trợ
Truyền máu
- Nên truyền máu theo lựa chọn đơn vị máu phù hợp nhất.
- Tốt nhất là lựa chọn truyền máu có hòa hợp thêm các nhóm máu ngoài hệ ABO.
- Nên truyền chậm và theo dõi sát các dấu hiệu lâm sàng.
Truyền khối tiểu cầu
- Chỉ định trong trường hợp có xuất huyết trên lâm sàng hoặc khi tiểu cầu < 10G/L.
- Nên truyền khối tiểu cầu gạn tách từ một người cho. Đối với khối tiểu cầu từ nhiều người cho (khối tiểu cầu pool) thì cần truyền số lượng lớn ngay từ đầu; liều lượng có thể tới 6-8 đơn vị/ngày.
Trao đổi huyết tương
- Nhằm loại bỏ tối đa lượng kháng thể lưu hành trong máu, qua đó làm giảm mức độ tan máu và xuất huyết trên lâm sàng.
Điều trị và dự phòng các biến chứng của thuốc
- Hạ huyết áp, giảm đường máu, bổ sung canxi, kali, các thuốc bảo vệ dạ dày…
Một số phương pháp điều trị khác
- Ghép tế bào gốc tạo máu.
DIỄN BIẾN VÀ TIÊN LƯỢNG
- Trong điều trị bằng Methylprednisolone như liệu pháp duy nhất, tỉ lệ đáp ứng đạt 82% các trường hợp.
- Cắt lách đạt tỉ lệ đáp ứng khoảng 78%, nhưng sau 5 năm thì tỉ lệ đáp ứng chỉ còn 52%.
- Khi điều trị bằng rituximab, có thể đạt được 80% số người bệnh có đáp ứng.
- Ở những người bệnh có chỉ định sử dụng gamma globulin thì 60% người bệnh là có đáp ứng.
- Sau 10 năm, tỉ lệ tử vong khoảng 20% các trường hợp; nguyên nhân chính chủ yếu là nhiễm khuẩn và các bệnh lý tim mạch kèm theo.
THEO DÕI ĐIỀU TRỊ
Lâm sàng
- Theo dõi mức độ thiếu máu, màu sắc và số lượng nước tiểu, tình trạng xuất huyết, số đo huyết áp, các biểu hiện ở dạ dày…
Cận lâm sàng
- Hồng cầu lưới (theo dõi mức độ hồng cầu lưới 2-3 lần/tuần) và tế bào máu ngoại vi.
- Các chỉ số đường huyết, điện giải, canxi, bilirubin, men gan, chức năng thận 1-2 lần/tuần.
- Xét nghiệm Coombs 1 lần/1-2 tuần.
Các xét nghiệm cơ bản khác
- Xét nghiệm đông máu: Fibrinogen, PT, rAPTT, TT, D-Dimer, rượu để tầm soát các tình trạng rối loạn đông máu đi kèm.
- Xét nghiệm nước tiểu: Tổng phân tích nước tiểu và tế bào nước tiểu để đánh giá tình trạng xuất huyết.
- Xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh: Siêu âm bụng và X-quang phổi để đánh giá tình trạng toàn thân.
- Xét nghiệm nhóm máu hệ ABO, vi sinh (HBsAg, HCV Ab, HCV Ab) khi bệnh nhân có truyền máu và chế phẩm máu.
Tài liệu tham khảo
- Quyết định Số: 1832/QĐ-BYT. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh lý huyết học. 2022