Thai chết lưu trong tử cung

Post key: 40b7b29a-362f-5931-a878-406f00608129
Slug: thai-chet-luu-trong-tu-cung
Excerpt: Thai chết lưu trong tử cung được định nghĩa là tình trạng thai đã chết nhưng còn lưu lại trong tử cung > 48 giờ. Chẩn đoán: - Thai < 20 tuần: có thể ít/không triệu chứng; gợi ý bởi chậm kinh, hCG/βhCG bất thường, ra máu âm đạo, tử cung nhỏ hơn tuổi thai. Siêu âm: túi ối không còn hoạt động tim thai, hình túi ối bất thường (cần kiểm tra lại sau ~1 tuần khi nghi ngờ). Chẩn đoán phân biệt gồm chửa ngoài tử cung, chửa trứng thoái triển, dọa sẩy thai, tử cung có u xơ và thai sống. - Thai ≥ 20 tuần: triệu chứng thường rõ; mất cử động thai, không to lên/ thậm chí bé đi, vú tiết sữa non, khám tử cung nhỏ hơn tuổi thai, không nghe tim thai. Siêu âm xác định: không hoạt động tim thai, hình thái đầu thai bất thường, ối ít hoặc không ối. Xét nghiệm fibrinogen để đánh giá ảnh hưởng lên đông máu trước khi can thiệp. Điều trị: - Trước can thiệp: xử trí rối loạn đông máu nếu có (truyền fibrinogen/máu tươi toàn phần; cân nhắc thuốc chống tiêu sợi huyết như transamine, heparin theo đánh giá phù hợp). - Tùy tuổi thai và kích thước tử cung: nong cổ tử cung và nạo buồng tử cung khi thể tích tử cung nhỏ hơn tử cung có thai khoảng 3 tháng; gây sẩy thai/gây chuyển dạ khi tử cung lớn hơn tương ứng > 3 tháng (các lựa chọn: phác đồ Stein cải tiến với estrogen rồi oxytocin; oxytocin đơn thuần; hoặc dùng prostaglandin nhóm PGE2). Lưu ý chống chỉ định của prostaglandin và oxytocin; các ca khó có thể chấp nhận theo dõi chuyển dạ tự nhiên nếu không rối loạn đông máu và không nhiễm trùng. Tiến triển và biến chứng: rối loạn đông máu (do thromboplastin từ nước ối/tổ chức thai vào tuần hoàn mẹ làm fibrinogen giảm), nhiễm trùng (đặc biệt khi ối vỡ lâu), và ảnh hưởng tâm lý cho người mẹ. Phòng bệnh/định hướng: chẩn đoán thận trọng, nhất là khi tuổi thai nhỏ; tránh vội vàng can thiệp khi chưa tầm soát rối loạn đông máu để giảm biến chứng sau nạo/đẻ thai lưu. Tài liệu tham khảo: Quyết định số 315/QĐ-BYT ngày 29/01/2015 của Bộ Y tế – Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị các bệnh sản phụ khoa.
Recognized tags: chan-doan, dieu-tri, bo-y-te, xet-nghiem, hinh-anh, thu-thuat, du-phong

GIỚI THIỆU

Thai chết lưu trong tử cung là tình trạng thai đã tử vong nhưng vẫn còn lưu lại trong buồng tử cung quá 48 giờ.

CHẨN ĐOÁN

Thai chết lưu dưới 20 tuần

Lâm sàng

- Nhiều trường hợp không xuất hiện triệu chứng rõ ràng, dẫn đến phát hiện muộn; một số người bệnh có thể nhận thấy bụng bé đi hoặc không to lên dù đã mất kinh.
- Biểu hiện lâm sàng thường gặp:
  • Người bệnh có dấu hiệu có thai như chậm kinh, hCG dương tính, và siêu âm đã ghi nhận tình trạng có thai kèm hoạt động tim thai.
  • Ra máu âm đạo: máu ra tự nhiên, ít, có màu đỏ sẫm hoặc nâu đen.
  • Đau bụng: thường không đau; chỉ đau bụng khi có dọa sẩy hoặc đang sẩy thai lưu.
- Khám thực thể: tử cung nhỏ hơn tuổi thai; mật độ tử cung đôi khi chắc hơn so với tử cung khi thai còn sống.

Cận lâm sàng

- hCG:
  • hCG trong nước tiểu âm tính sau khi thai đã chết một thời gian.
  • Nồng độ βhCG thấp hơn so với tuổi thai hoặc tốc độ tăng của βhCG không theo quy luật của thai sống.
- Siêu âm: là thăm dò có giá trị, giúp chẩn đoán sớm và chính xác.
  • Có thể thấy âm vang thai rõ ràng nhưng không ghi nhận hoạt động tim thai. Hình ảnh túi ối rỗng (chỉ nhìn thấy túi ối mà không thấy âm vang thai), túi ối rỗng với bờ méo mó và không đều. Trong trường hợp nghi ngờ, cần kiểm tra lại sau 1 tuần để đánh giá tiến triển của túi ối.
  • Có âm vang thai nhưng không thấy hoạt động tim thai.

Chẩn đoán phân biệt

  • Chửa ngoài tử cung: biểu hiện có thể gồm chậm kinh, đau bụng, ra máu đen ở âm đạo và tử cung nhỏ hơn tuổi thai. Trong chửa ngoài tử cung, siêu âm không thấy túi ối trong buồng tử cung; cạnh tử cung có thể thấy khối bất thường nghi ngờ khối chửa, đôi khi có dịch cùng đồ.
  • Chửa trứng: có thể nhầm với chửa trứng thoái triển vì bệnh cảnh lâm sàng đôi khi giống hệt nhau. Chẩn đoán xác định dựa vào giải phẫu bệnh lý tổ chức nạo buồng tử cung.
  • Dọa sẩy thai: cần đặc biệt lưu ý khi tuổi thai nhỏ hơn 6 tuần mà siêu âm chưa thấy tim thai. Phân biệt dựa vào ra máu âm đạo màu đỏ tươi chứ không sẫm màu và thường có đau bụng kèm theo. Siêu âm có thể chưa thấy phôi thai và tim thai nhưng bờ túi ối căng tròn, có túi noãn hoàng; siêu âm kiểm tra lại sau 1 tuần là cần thiết.
  • Tử cung có u xơ: thường gặp ra máu âm đạo bất thường và tử cung to hơn tuổi thai. Siêu âm có thai kèm u xơ tử cung.
  • Thai sống: cần khám và theo dõi để tránh các chẩn đoán nhầm lẫn đáng tiếc.

Thai chết lưu trên 20 tuần

Lâm sàng

Triệu chứng thường rõ ràng khiến người bệnh phải đi khám.
- Biểu hiện lâm sàng:
  • Dấu hiệu có thai, đặc biệt là đã có cử động thai, sờ nắn thấy phần thai và nghe thấy tiếng tim thai.
  • Người bệnh không còn nhận thấy thai cử động nữa, không thấy bụng to lên; thậm chí thai “bé đi” (nếu thai chết lưu đã lâu ngày).
  • Hai vú tiết sữa non.
  • Ra máu âm đạo: ít gặp.
  • Đau bụng: khi đang trong giai đoạn chuẩn bị sẩy, đẻ thai lưu.
  • Nếu người bệnh có một số bệnh kèm theo như nghén nặng, tiền sản giật, bệnh tim… thì tình trạng có thể tự thuyên giảm, người bệnh cảm thấy dễ chịu hơn.
- Khám thực thể:
  • Tử cung nhỏ hơn so với tuổi thai; giá trị đặc biệt khi ghi nhận chiều cao tử cung giảm giữa hai lần đo.
  • Khó sờ nắn thấy các phần thai.
  • Không nghe thấy tiếng tim thai.

Cận lâm sàng

  • Siêu âm: cho kết quả chính xác, giúp chẩn đoán sớm và chắc chắn. Không thấy hoạt động tim thai. Đầu thai méo mó; có thể gặp hiện tượng chồng khớp sọ hoặc dấu hiệu hai vòng ở xương sọ do da đầu bị bong ra. Nước ối ít hoặc mất ối.
  • Các phương pháp thăm dò X quang như chụp bụng không chuẩn bị, chụp buồng ối… hiện nay không còn được sử dụng do nguy hiểm cho mẹ và cho thai nếu thai còn sống.
  • Định lượng fibrinogen trong máu: đánh giá ảnh hưởng của thai đối với quá trình đông máu. Đây là xét nghiệm quan trọng và cần thiết trước khi can thiệp để đưa thai ra.

Chẩn đoán phân biệt

  • Ít đặt ra đối với thai trên 20 tuần bị chết lưu do triệu chứng lâm sàng và siêu âm cho kết quả chính xác.

ĐIỀU TRỊ

Điều chỉnh tình trạng rối loạn đông máu (nếu có) trước khi can thiệp lấy thai

  • Fibrinogen truyền tĩnh mạch.
  • Máu tươi toàn phần.
  • Các thuốc chống tiêu sợi huyết như transamine…
  • Heparin: liều 5000 – 10000UI/ngày. Cần nghiên cứu thêm để áp dụng điều trị nhằm đảm bảo an toàn cho người bệnh.

Nong cổ tử cung, nạo buồng tử cung

  • Chỉ định áp dụng cho các trường hợp thai lưu khi thể tích tử cung nhỏ hơn tử cung có thai 3 tháng (hoặc chiều cao tử cung dưới 8cm).
  • Thủ thuật khó hơn nạo thai sống do rau thai lưu xơ hóa bám chặt vào tử cung. Cần đảm bảo giảm đau tốt vì thủ thuật khó; chủ động sử dụng thuốc co hồi tử cung và kháng sinh sau nạo, đồng thời theo dõi chảy máu.

Gây sẩy thai, gây chuyển dạ

Chỉ định áp dụng cho tất cả các trường hợp thai chết lưu khi thể tích tử cung lớn hơn tử cung có thai 3 tháng.
  • Phương pháp Stein cải tiến: dùng estrogen 10mg/ngày trong 3 ngày; sang ngày thứ tư truyền oxytocin tĩnh mạch để gây cơn co tử cung, liều tối đa 30UI/ngày. Mỗi đợt kéo dài 3 ngày liên tiếp, các đợt cách nhau 7 ngày. Thông thường, thai được tống ra sau 1 đến 2 ngày truyền đầu tiên.
  • Truyền oxytocin tĩnh mạch đơn thuần: thực hiện tương tự phương pháp Stein cải tiến nhưng không dùng estrogen trước. Ưu điểm là rút ngắn thời gian điều trị, trong khi kết quả thành công có vẻ tương tự Stein.
  • Dùng prostaglandin: hiện là phương pháp được ưa chuộng nhất. Các thuốc thường dùng thuộc nhóm Prostaglandin E2. Liều dùng phụ thuộc vào tuổi thai. Đường dùng có thể là đặt âm đạo, đặt hậu môn hoặc ngậm dưới lưỡi. Cần chú ý các chống chỉ định của Prostaglandin và Oxytocin.
  • Đối với các trường hợp khó: nếu không có rối loạn đông máu và không có nhiễm trùng, chờ đợi chuyển dạ tự nhiên là thái độ có thể chấp nhận được.

TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG

Ảnh hưởng đến tâm lý, tình cảm của người mẹ

  • Thai chết lưu luôn gây ra những hậu quả tâm lý nặng nề cho người mẹ do mất đi một đứa con đang được mong đợi.
  • Tâm lý lo sợ khi mang cái thai đã chết.
  • Thầy thuốc cần giải thích cặn kẽ để làm an lòng và thể hiện sự thông cảm với người mẹ.

Rối loạn đông máu

  • Nguyên nhân: thromboplastin có trong nước ối và tổ chức thai đã chết đi vào tuần hoàn máu mẹ—đặc biệt khi tử cung có cơn co hoặc khi can thiệp vào buồng tử cung—làm hoạt hóa quá trình đông máu, gây đông máu rải rác trong lòng mạch và khiến fibrinogen trong máu giảm.
  • Diễn biến: rối loạn đông máu có thể xảy ra từ từ với thời gian tiềm tàng trên 4 tuần hoặc diễn tiến cấp tính khi có cơn co tử cung hay khi can thiệp vào buồng tử cung.
  • Lâm sàng: chảy máu diễn ra từ từ, máu không đông, thường xuất hiện sau khi can thiệp vài giờ; hoặc chảy máu nhiều, máu không đông, gây mất máu cấp tính.
  • Xét nghiệm: fibrinogen rất thấp hoặc không có; sản phẩm phân hủy của fibrinogen tăng cao; giảm plasminogen; giảm hoạt tính yếu tố antithrombin III; giảm tiểu cầu.

Nhiễm trùng

  • Khi màng ối còn: không đặt ra lo ngại về nhiễm trùng.
  • Khi ối đã vỡ, đặc biệt khi ối vỡ lâu: nhiễm trùng tiến triển rất nhanh và có thể nặng, do ngoài các vi khuẩn thường gặp còn có thể gặp tình trạng nhiễm các vi khuẩn yếm khí.

PHÒNG BỆNH

  • Dự phòng thai chết lưu là một vấn đề phức tạp, do không xác định được nguyên nhân.
  • Trong chẩn đoán cần đặc biệt thận trọng khi tuổi thai còn nhỏ.
  • Trong điều trị, cần tránh vội vàng cho thai ra khi chưa tầm soát rối loạn đông máu, nhằm hạn chế các biến chứng của việc nạo thai hoặc đẻ thai lưu.

Tài liệu tham khảo

  1. Quyết định số 315/QĐ-BYT ngày 29/01/2015 của Bộ Y tế ban hành tài liệu chuyên môn: Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị các bệnh sản phụ khoa.