Thở máy cho bệnh nhân béo phí

Post key: 40d2244e-54c5-5b34-999b-6cb6d9c3d23b
Slug: tho-may-cho-benh-nhan-beo-phi
Excerpt: Béo phì làm giảm thể tích phổi (đặc biệt là thể tích dự trữ thở ra), gây xẹp phổi, đóng đường thở khi thở ra và trong giai đoạn ngủ; đồng thời làm tăng shunt, giảm oxy hóa và tăng công thở. Ở bệnh nhân nặng hoặc có hội chứng giảm thông khí do béo phì (OHS), suy hô hấp có thể kèm tăng CO2 máu và cần hỗ trợ hô hấp không xâm lấn (CPAP/NIV) hoặc thông khí cơ học. Nguyên tắc chính của thông khí cơ học cho bệnh nhân béo phì: ưu tiên chiến lược thông khí bảo vệ phổi; dùng thể tích khí lưu thông 4–8 mL/kg trọng lượng cơ thể dự đoán (PBW); chọn nhịp thở thường khoảng 25 lần/phút do tăng nhu cầu thông khí; kiểm soát áp lực—áp lực đẩy (ΔP) < 15 cmH2O, theo dõi Pplat (lý tưởng < 28 cmH2O nhưng có thể chấp nhận cao hơn nếu cần PEEP cao và áp lực căng còn trong giới hạn chấp nhận được). PEEP thường 15–25 cmH2O sau khi huy động phổi; có thể huy động và cài PEEP theo thử nghiệm giảm dần hoặc theo áp lực xuyên phế nang cuối thì thở ra. Điều chỉnh FiO2 để tránh tăng oxy máu: mục tiêu PaO2 55–80 mmHg hoặc SpO2 88–95%. Theo dõi sát huyết động và các thông số máy thở (ECG, huyết áp, SpO2; Pplat, ΔP, FiO2, Vt; nếu có thể đo áp lực thực quản) và chụp X-quang ngực hằng ngày. Ngưng thở máy: thử nghiệm thở tự nhiên (SBT) với PEEP = 0 chỉ ra vấn đề ở bệnh nhân béo phì do cần PEEP cao để duy trì mở phổi và/hoặc CPAP/NIV về đêm. Thực hành có thể là làm SBT ở mức PEEP duy trì tương ứng mở phổi/CPAP về đêm; nếu thất bại, nên chuyển ngay sang CPAP/NIV ở mức dùng trong SBT, sau đó giảm dần dần khi bệnh nhân ổn định. HFNC không thay thế được CPAP/NIV do không tạo đủ áp lực đường thở dương liên tục; cân nhắc đặt nội khí quản nếu CPAP/NIV không cải thiện sau 1–2 giờ.
Recognized tags: icu, dieu-tri, theo-doi

GIỚI THIỆU

Chỉ số BMI được xem là bình thường khi nằm trong khoảng 18.5 - 24.9 kg/m2. Khi BMI > 25 kg/m2 được coi là thừa cân và BMI > 30 kg/m2 là béo phì. Điểm đáng lưu ý là trong việc xác định phương thức hỗ trợ thông khí cho quần thể người béo phì, đa số các giao thức nghiên cứu về hỗ trợ hô hấp và cai/ ngưng thở máy đều loại trừ bệnh nhân có BMI > 30 đến 35 kg/m2. Do đó, bằng chứng về chiến lược xử trí bằng máy thở cho nhóm bệnh nhân này hiện vẫn còn hạn chế.

TỔNG QUAN

BMI có ảnh hưởng rõ rệt đến hệ hô hấp của người béo phì ngay cả khi họ không có bệnh lý hô hấp kèm theo. BMI càng tăng thì thể tích phổi càng giảm; trong đó thể tích bị ảnh hưởng đầu tiên là thể tích dự trữ thở ra. Hệ quả là xẹp phổi tư thế và đóng đường thở thường gặp ngay cả ở người khỏe mạnh. Đa số các bệnh nhân này bị ngưng thở khi ngủ và cần áp lực CPAP về đêm lên tới 20 cmH2O. Khả năng cao là mức CPAP cao không chỉ nhằm xử trí tắc nghẽn đường thở trên, mà còn để ngăn ngừa xẹp phổi và đóng đường thở trong giai đoạn ngủ. Ở người có BMI cao, chuyển hóa tăng nhanh làm tăng tiêu thụ Oxy và sản xuất CO2. Những bệnh nhân này cũng có thể mắc hội chứng giảm thông khí do béo phì (OHS), góp phần làm tăng CO2 máu và cần thông khí không xâm lấn (NIV) trong lúc ngủ. Ở bệnh nhân OHS, có thể phải thiết lập áp lực thở ra và áp lực thở vào ở mức cao khi dùng NIV.
Ở bệnh nhân mắc bệnh nặng, những thay đổi sinh lý bệnh nêu trên làm dịch chuyển rõ rệt vị trí của đường cong áp lực - thể tích (PV curve) của hệ hô hấp. Đường cong đi xuống dưới và sang phải, làm giảm thể tích cặn. Vị trí đường cong PV có thể được phục hồi bằng PEEP thích hợp hoặc bằng tư thế ngồi. Béo phì gây tăng shunt và thiểu oxy máu do thể tích phổi thấp. Ngoài ra, xẹp đường thở hình thành bẫy khí, hạn chế lưu lượng thở ra và làm tăng công thở.

THÔNG KHÍ CƠ HỌC

Chỉ định

Thông khí cơ học chủ yếu được chỉ định cho bệnh nhân béo phì bị suy hô hấp do thiếu oxy, liên quan đến tình trạng xẹp phổi lan rộng. Ở bệnh nhân có OHS, suy hô hấp cũng có thể là hậu quả của nhiễm toan hô hấp cấp tính. Bệnh nhân béo phì có tình trạng bệnh nặng thường phải nằm trên giường, và kích thước cơ thể khiến họ có nguy cơ phát triển xẹp phổi lan rộng.
Chỉ định thông khí cơ học cho bệnh nhân béo phì
  • Suy hô hấp sau phẫu thuật
  • Hội chứng giảm thông khí do béo phì (OHS)
  • Suy hô hấp do thiếu Oxy cấp tính
  • Suy hô hấp do tăng CO2 máu
Shunt tăng lên rõ rệt và công hô hấp tăng, do đó bệnh nhân cần được thở máy. Ở bệnh nhân béo phì sau phẫu thuật, thường xuất hiện suy hô hấp thiếu oxy hoặc tăng CO2 máu. Bất kỳ tổn thương đáng kể nào, chẳng hạn như viêm phổi, nhiễm trùng huyết, chấn thương, kiểm soát cơn đau hoặc rối loạn chuyển hóa, đều có thể dẫn đến suy hô hấp.

Cài đặt máy thở

Cài đặt Khuyến cáo
Chế độ A/C (CMV) trong quá trình thông khí, hỗ trợ áp lực chỉ khí có kích hoạt
Tần số > 20 lần/ phút
Kiểm soát thể tích / áp lực Áp lực hoặc thể tích
Thể tích khí lưu thông 4-8 mL/ Kg PBW
Áp lực cao nguyên (Pplat) < 28 cm H2O, PEEP cao thường xuyên dẫn đến Pplat vượt quá mức này
Áp lực đẩy (∆P) < 15 cmH2O
Thời gian hít vào 1 giây, dựa trên nhu cầu hít vào của bệnh nhân
PEEP 15-25 cmH2O đặt sau thủ thuật huy động
FiO2 PaO2 ở mức 55-88 mmHg và SpO2 ở mức 88-95%
Nhìn chung, các hướng dẫn cài đặt máy thở cho bệnh nhân gầy cũng có thể áp dụng cho bệnh nhân béo phì. Thể tích khí lưu thông phải đạt 4 đến 8 mL/ kg trọng lượng cơ thể dự đoán ( PBW ); áp lực cao nguyên (Pplat) phải dưới 28 cm H2O; áp lực đẩy dưới 15 cm H2O. Thiết lập PEEP phù hợp với sinh lý bệnh học đang hiện diện; cài đặt FiO2 để PaO2 đạt mức 55 đến 80 mm Hg hoặc SpO2 từ 88 % đến 95 %. Ngoài ra, cần điều chỉnh cài đặt máy thở để tránh tình trạng không đồng bộ.
Tuy nhiên, đối với bệnh nhân béo phì, Pplat có thể lớn hơn 28 cm H2O và vẫn có thể xem là cần thiết và an toàn, tùy bối cảnh lâm sàng. Lý do là cần mức PEEP cao để duy trì ổn định các phế nang. Ví dụ, nếu PEEP ở mức 24 cm H2O thì sẽ rất khó để duy trì Pplat dưới 28 cm H2O cũng như bảo đảm thông khí hiệu quả ở nhóm bệnh nhân này. Trong tình huống đó, việc áp dụng PEEP thích hợp quan trọng hơn mục tiêu duy trì Pplat dưới 28 cm H2O. Hơn nữa, thành ngực ảnh hưởng đến áp lực màng phổi, dẫn đến áp lực căng (stress/strain) – tức độ chênh giữa áp lực Pplat và áp lực màng phổi – có thể chấp nhận được mặc dù Pplat cao. Nói cách khác, stress và strain có thể chấp nhận được dù Pplat cao.

Chế độ

Tương tự các bệnh nhân khác cần thở máy, hiện không có dữ liệu kết quả nào xác định được chế độ thông khí tối ưu. Thông khí kiểm soát thể tích hoặc thông khí kiểm soát áp lực là lựa chọn phù hợp. Khi bệnh nhân đang tích cực kích hoạt máy thở, nên khởi đầu bằng hỗ trợ áp lực.
Nếu PEEP được chọn đúng, chỉ cần mức hỗ trợ áp lực khoảng 10 cm H2O.

Thể tích khí lưu thông và tần số thở

Ở bệnh nhân béo phì, thể tích khí lưu thông cần được thiết lập trong khoảng 4 đến 8 mL/ kg PBW, không khác so với bệnh nhân gầy. Kích thước phổi không dựa trên BMI, mà dựa trên chiều cao, giới tính và ở một mức độ nhất định là chủng tộc. Do đó, một người cao 5 ft 10 in ( 1,77 m ) và nặng 400 lb ( 182 kg ) cần được thông khí với cùng thể tích khí lưu thông như người cao 5 - ft 10 in ( 1, 77 - m ) và nặng 170 - lb ( 77 kg ). Ở bệnh nhân béo phì, tốc độ chuyển hóa tăng lên và tương quan với thể tích cơ thể; vì vậy sản xuất CO2 cao hơn và tiêu thụ Oxy nhiều hơn so với người gầy có BMI thấp hơn. Cần tăng tần số thở do tăng yêu cầu thông khí phút. Hầu hết bệnh nhân sẽ cần tần số khoảng 25 / phút.

Huy động phổi và cài đặt PEEP

Bệnh nhân béo phì thường đáp ứng với các thủ thuật huy động phổi và ít bị suy sụp huyết động trong quá trình huy động. Vì vấn đề chủ yếu trong trao đổi khí ở nhóm bệnh nhân này xuất phát từ xẹp phổi, do đó chiến lược lý tưởng để mở phổi và ổn định thể tích phổi là huy động phổi. Sau khi thực hiện huy động phổi, có thể cài đặt PEEP bằng thử nghiệm PEEP giảm dần; hoặc, nếu sử dụng kỹ thuật dựa trên đo áp lực xuyên phế nang cuối thì thở ra, đặt PEEP theo mức chênh cuối thì thở ra từ 1 đến 3 cm H2O. Hoặc cũng có thể áp dụng kỹ thuật sau huy động phổi để đạt mức PEEP tương tự. Chỉ số BMI của bệnh nhân càng lớn thì mức PEEP cần thiết để ổn định phổi càng cao. Tuy nhiên, hiện không có công thức cụ thể nào giúp xác định PEEP dựa trên BMI. Thực hành thường cho thấy bệnh nhân béo phì hay cần mức PEEP từ 15 đến 25 cm H2O.

FiO2

Dữ liệu tích lũy cho thấy ở bệnh nhân nguy kịch, cần điều chỉnh FiO2 nhằm tránh tăng oxy máu. Tỷ lệ tử vong đã được ghi nhận cao hơn ở bệnh nhân nguy kịch khi có tình trạng tăng oxy máu. Tương tự như các bệnh nhân khác, ở bệnh nhân béo phì cần duy trì mức FiO2 để PaO2 nằm trong khoảng từ 55 đến 80 mmHg, hoặc SpO2 nằm trong khoảng 88 % đến 95%. Hiện vẫn chưa rõ lý do tại sao bệnh nhân nguy kịch không thể thở máy trong điều kiện không khí phòng, dù tình trạng oxygen hóa của họ nằm trong phạm vi xác định.

Thông khí bảo vệ phổi

Khuyến nghị sử dụng thông khí bảo vệ phổi cho bệnh nhân béo phì tương tự như cho tất cả bệnh nhân phải thở máy, bất kể đặc điểm sinh lý bệnh học. Tuy nhiên, ở người béo phì, chiến lược này có thể dẫn đến Pplat lớn hơn 28 cm H2O trong điều kiện áp lực căng vẫn nằm trong giới hạn chấp nhận.

HFNC, CPAP và NIV

Bằng chứng hiện có không ủng hộ việc sử dụng ống thông mũi lưu lượng cao (HFNC) để điều trị suy hô hấp do thiếu oxy ở người trưởng thành béo phì. Bệnh nhân béo phì cần áp lực đường thở dương liên tục (CPAP) hoặc mức PEEP từ 15 đến 25 cm H2O để ổn định thể tích phổi do CPAP tạo ra; HFNC không tạo được mức áp lực đường thở dương liên tục đủ để đáp ứng nhu cầu của bệnh nhân béo phì. Nhiều bệnh nhân béo phì dùng CPAP về đêm và mức này phải được coi là ngưỡng tối thiểu khi kiểm soát tình trạng thiếu oxy cấp tính không xâm lấn. NIV được chỉ định ở bệnh nhân mắc OHS hoặc bị suy hô hấp kèm tăng CO2 máu. Nếu bệnh nhân béo phì suy hô hấp cấp tính không cải thiện về mặt lâm sàng sau 1 đến 2 giờ, cần cân nhắc đặt nội khí quản.

Theo dõi

Theo dõi quá trình thở máy ở bệnh nhân béo phì
  • ECG, huyết áp động mạch, nhịp tim
  • SpO2
  • Áp lực đẩy, áp lực cao nguyên, FiO2
  • Thể tích khí lưu thông
  • Áp lực thực quản
  • X quang ngực
Do PEEP ở mức cao thường được áp dụng cho bệnh nhân béo phì, vì vậy điều quan trọng là theo dõi sát tình trạng huyết động. Theo dõi liên tục điện tâm đồ (Electrocardiogram – ECG), nhịp tim, huyết áp động mạch và độ bão hòa oxy qua mạch đập là cần thiết. Pplat, áp lực đẩy và lý tưởng nhất là áp lực thực quản nên được theo dõi định kỳ nhằm bảo đảm không có tình trạng căng phế nang quá mức. Cần theo dõi FiO2 liên tục và duy trì FiO2 ở mức tránh gây thiếu oxy hoặc tăng oxy máu. Chụp X quang ngực hằng ngày nên được thực hiện vì chấn thương áp lực do áp lực đường thở cao là một vấn đề đáng lo ngại.

Ngưng thở máy

Các hướng dẫn về chiến lược ngưng thở máy cho bệnh nhân được hỗ trợ thông khí khuyến cáo thực hiện thử nghiệm thở tự nhiên (spontaneous breathing trial – SBT) ở mức PEEP bằng 0, có hoặc không kèm hỗ trợ áp lực. Tuy nhiên, hiện không có thử nghiệm nào đánh giá trực tiếp các phương pháp ngưng thở máy, bao gồm cả ở nhóm bệnh nhân béo phì bệnh lý. Vì vậy, vẫn còn thiếu bằng chứng xác định phương pháp ngưng thở máy phù hợp nhất cho bệnh nhân béo phì.
Khi cân nhắc sử dụng SBT ở bệnh nhân béo phì, cần lưu ý rằng phần lớn bệnh nhân cần duy trì PEEP cao trong suốt thời gian thở máy để bảo tồn thể tích phổi; hiện tượng ngưng thở khi ngủ hoặc OHS (hội chứng giảm thông khí do béo phì) thường làm tăng nhu cầu này. Hầu hết bệnh nhân sử dụng NIV hoặc CPAP vào ban đêm với mức có thể lên đến 20 cmH2O. SBT với PEEP bằng 0 có thể thất bại ở nhiều bệnh nhân béo phì.
Do đó, PEEP cần thiết để duy trì thể tích phổi và/hoặc mức CPAP ban đêm (có hoặc không có mức hỗ trợ áp lực thấp) được xem là lựa chọn phù hợp để thực hiện SBT ở bệnh nhân béo phì. Nhóm bệnh nhân này có nguy cơ tái đặt nội khí quản cao; vì vậy, nếu SBT thất bại sau rút ống, cần chuyển ngay sang CPAP hoặc NIV ở mức được sử dụng trong SBT, sau đó tiếp tục giảm dần trong vài ngày tiếp theo để dùng chủ yếu khi ngủ.

TÓM TẮT NỘI DUNG CẦN GHI NHỚ

  1. BMI bình thường nằm trong khoảng từ 18,5 đến 24,9 kg/m2.
  2. 38 % dân số Hoa Kỳ bị béo phì (BMI > 30 kg/m2) và 8 % bị béo phì bệnh lý (BMI > 35 kg/m2).
  3. Béo phì làm giảm thể tích phổi, chủ yếu thông qua giảm thể tích dự trữ thở ra.
  4. Đóng đường thở là hiện tượng phổ biến ở bệnh nhân béo phì, thường xảy ra vào cuối thì thở ra.
  5. Bệnh nhân béo phì có thể biểu hiện xẹp phổi, shunt, tăng công thở và bẫy khí.
  6. Độ giãn nở hệ hô hấp giảm ở bệnh nhân béo phì.
  7. Chỉ định chính của thở máy ở bệnh nhân béo phì là suy hô hấp do thiếu oxy.
  8. Thông khí cho bệnh nhân béo phì nên sử dụng thể tích khí lưu thông từ 4 đến 8 ml/kg PBW.
  9. Do sản xuất CO2 và tiêu thụ O2 tăng, nên cài đặt nhịp thở khoảng 25 nhịp thở/phút.
  10. Áp lực đẩy phải được duy trì dưới mức 15 cmH2O.
  11. Điều chỉnh FiO2 để duy trì PaO2 ở mức 55 đến 80 mmHg và SpO2 từ 88 % đến 95 %.
  12. Lý tưởng nhất, Pplat phải nhỏ hơn 28 cmH2O; tuy nhiên, nếu PEEP lớn hơn 20 cmH2O thì Pplat có thể cần phải lớn hơn 28 cmH2O.
  13. Pplat lớn hơn 28 cmH2O có thể chấp nhận an toàn do áp lực màng phổi cao, với áp lực căng còn trong giới hạn chấp nhận được.
  14. Phổi của bệnh nhân béo phì có khả năng huy động cao do xẹp phổi.
  15. Nên cài đặt PEEP sau khi thực hiện thủ thuật huy động phổi bằng thử nghiệm PEEP giảm dần, hoặc ở mức độ tương ứng tạo áp lực xuyên phế nang cuối thì thở ra từ 1 đến 3 cmH2O.
  16. Ống thông mũi lưu lượng cao (HFNC) không cung cấp đủ áp lực đường thở dương liên tục (CPAP) để đạt hiệu quả điều trị ở bệnh nhân béo phì.
  17. CPAP ở mức độ phù hợp có hiệu quả trong cải thiện oxy.
  18. Đặt nội khí quản được chỉ định nếu CPAP hoặc NIV không cải thiện được tình trạng lâm sàng sau 1 đến 2 gi.
  19. Cần thực hiện SBT ở mức PEEP nhằm duy trì mức mở phổi hoặc mức CPAP ban đêm.
  20. Áp dụng NIV hoặc CPAP ngay lập tức sau rút ống ở mức sử dụng trong SBT và giảm dần xuống chỉ dùng ban đêm trong vài ngày tới khi bệnh nhân dung nạp.

Tài liệu tham khảo

  1. Thở máy cho bệnh nhân béo phí. Các nguyên lý căn bản của thông khí cơ học. DEAN R.HESS, ROBERT R.KACMAREK. Đặng Thanh Tuấn (dịch)